LE SECTEUR

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LE SECTEUR

• Lhistoire sans fin
• 
  
• 
  
  
  DR LAVAUD
• 
  
  
  Psychiatre des hôpitaux
• 
  
  
  Chef du pôle 94G10
• 
  
  
  23 octobre 2012
• 
  
  Groupe 3
• 
  
  
  Pacte de confiance

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Le secteur correspond à une aire géographique
dont la taille est définie par la population qui
y réside. (Environ 70000 habitants pour un
secteur adulte, un secteur infanto juvénile pour
trois secteurs adultes)

• Il existe 4 critères 
• Géographique.
• Nosographique.
• De politique sanitaire (prévention,
  soins, postcure).
• Equipe pluridisciplinaire.
•     Chaque secteur est placé sous lautorité dun
  médecin psychiatre à la tête dune équipe
  pluridisciplinaire.
•     Le secteur assure le dépistage précoce, la
  prophylaxie, la cure et la postcure des maladies
  mentales, de lalcoolisme et de la toxicomanie.

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• La politique de secteur nest pas seulement une
  forme originale dorganisation sanitaire, elle
  implique une modification profonde de lattitude
  de la société à légard des malades mentaux
  (MIGNOT 1961).
• Le concept remonte aux débats des journées
  nationales de la psychiatrie française tenues
  entre 1945 et 1947.
• Lambiance de la libération a permis dexprimer
  clairement le caractère de conduite punitive de
  la mesure dinternement (BONNAFE 1947).

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A) Lhistoire des asiles

• PINEL, ESQUIROL et PARCHAPPE sont trois noms qui
  jalonnent lhistoire et le début des institutions
  psychiatriques.
• PINEL (1745-1826) a fait reconnaître les malades
  mentaux (ils étaient auparavant maintenus avec
  les indigents).  Traité médico philosophique sur
  laliénation mentale (1800) 
• ESQUIROL (1772-1840) a défendu la valeur des
  traitements pratiqués dans les maisons de santé
  authentifiant leur rôle proprement médical.  Des
  maladies mentales considérées sous les rapports
  médical, hygiénique et moral (1838) 
• PARCHAPPE (1787-1866) est plutôt un
  administrateur. Il a survécu à lhistoire
  essentiellement en tant quinspecteur général qui
  organisa les institutions et établissements de
  santé .

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• Il ny a jamais eu dâge dor des asiles
  psychiatriques. Ces institutions publiques ont
  été imposées aux collectivités départementales
  (1838) qui furent mises dans lobligation
  dériger des maisons de santé pour recevoir,
  traiter et entretenir les aliénés.
• La quasi-totalité dentre eux étaient des
  indigents entièrement à la charge de ces
  collectivités.
• Dans la majorité des cas, le confort hôtelier et
  la prise en charge réadaptative allaient de pair
  avec la paie lamentable des gardiens qui y
  travaillaient avec un statut de domestique.
• Les rapports dinspection générale ont dénoncé
  les conditions dinstallation et de
  fonctionnement de ces installations (célèbre
  rapport de Sérieux en 1903).
• Entre 1870 et 1914, la situation se dégrade en
  même temps que se développent les thèses
  mécanicistes, sur la dégénérescence et la
  biotypologie des malades mentaux. (Thèses à la
  limite du racisme)

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• Avant 1914  création des premiers dispensaires
  dhygiène mentale souvent regroupés dans des
  dispensaires dhygiène sociale (lutte contre les
  maladies mentales, la tuberculose et les maladies
  vénériennes)
• 1920  Création dune nouvelle société
  scientifique  lévolution psychiatrique 
• 1936  création de la profession dinfirmier
  psychiatrique
• 1938  les asiles deviennent des hôpitaux

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B) Une évolution devenue obligatoire

• 1940  la défaite de 1940 est le coup de grâce
  pour le système asilaire (les exterminations
  nazies des juifs avaient été précédées par celles
  des vieillards dhospice, des incurables et
  surtout des aliénés).
• Lalimentation des pensionnaires des asiles
  navait pas été prévue dans le système national
  de rationnement.
• 40 de leffectif des aliénés internés mourra
  avant la fin de la guerre en 1945.
• Après la libération, les médecins des asiles
  définirent comme but la mise sur pied dun
  système de rechange à celui de lasile et de
  linternement, durant les journées nationales de
  1945 à 1947  ils définissent alors les buts et
  les méthodes.

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C) Une longue mise en route

• Ce qui est remis en cause dès 1945 cest le
  principe même de linstitution psychiatrique.
• La première résolution   lunicité et
  lindivisibilité de la prophylaxie, de la cure et
  de la post cure .
• Sortir dun système dassistance et passer à une
  stratégie de projets thérapeutiques individuels.
• Refus de la ségrégation, de lexclusion  aider
  le malade mental à garder sa place dans la
  communauté des hommes et lui permettre dans la
  mesure du possible dy restaurer son autonomie.

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• A partir des années 1950  limpact de la
  psychopharmacologie (Neuroleptiques, puis Anti
  dépresseurs et tranquillisants) a transformé
  latmosphère des institutions psychiatriques en
  reléguant les moyens de contention
  traditionnelle, les techniques de choc physiques
  ou chimiques.
• Cet impact a rencontré le désir dhumanisation et
  abouti au concept dhôpital village
  (psychothérapie institutionnelle, sociothérapie,
  promenades, lieux de culte, de travail,
  culturels, sportifs, clubs, associations)
• Le nombre de malades hospitalisés a diminué,
  sorties, réinsertions familiales, sociales,
  professionnelles.

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• Essor considérable des consultations de
  dispensaire, lhôpital changeait de rythme et
  redevenait un lieu de soins.
• Les hospitalisations libres se sont multipliées,
  lopinion du malade mental devenait recevable,
  par ex  sortie contre avis médical.
• La psychothérapie institutionnelle signait
  lentrée des thèses freudiennes dans les lieux
  dhospitalisation.
• Cest la 3ème révolution des hôpitaux
  psychiatriques  ergo/sociothérapie,
  pharmacothérapie, psychothérapie.

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En 1960  ladministration centrale prend une
première mesure réglementaire (circulaire du 15
mars sur le secteur).

• La circulaire du 15 mars 1960 est à lorigine de
  la naissance du secteur.
• Principes
• Organisation de la lutte contre les maladies
  mentales.
• Séparer le moins possible le malade de sa
  famille et de son milieu.
• Objectifs
• Assurer des soins de qualités au plus près
  des personnes.
• Eviter lhospitalisation ou la
  ré-hospitalisation.
• Améliorer les conditions dhospitalisation.

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UNE LONGUE MARCHE

• Entre 1965 1967  le livre blanc de la
  psychiatrie fait le point. (Sur labsence
  quasi-totale de réalisation de la sectorisation à
  part quelques cas isolés.)
• Après 1968  les premiers textes réglementaires
  commencèrent à être rédigés

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La fin des directions médicales

• La fonction du médecin directeur était, en règle
  générale, applicable à tous les hôpitaux
  psychiatriques. En 1970, cette fonction fut
  considérée comme en voie dextinction, en 1974,
  il y fut mis fin.
• Des fonctionnaires dadministration furent nommés
  directeurs  source ici et là de situations
  conflictuelles.
• La plupart des pays ont 1 direction médicale ou
  collégiale médico administrative
• La gestion des soins psychiatriques était une
  affaire trop sérieuse

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La doctrine du secteur procède dun double
mouvement de réflexion.

• Le constat critique de la situation des
  institutions au regard des impératifs de soins.
• La nécessaire continuité des soins aux malades
  hospitalisés ou non et lorganisation de soins
  primaires.
• La réforme des hôpitaux impliquait de mettre sur
  pied dautres formules soignantes
  institutionnelles extra hospitalières et non
  institutionnelles.
• On passait dune pratique dassistance à une
  pratique de soins.
• Les problèmes gestionnaires et la logique
  hospitalocentrique ont ralenti ou modifié des
  projets de soins.

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• La diminution du taux doccupation des hôpitaux
  psychiatriques obère lenveloppe consacrée aux
  soins et à la santé.
• On demande au secteur de compenser le manque à
  gagner et il y a tendance à ériger dans le
  secteur des structures du type de celles qui
  rapportent un prix de journée.
• Les patients chroniques prennent une place
  relative plus importante à lhôpital quand les
  durées de séjour diminuent et que les prix de
  journées augmentent.
• La situation est extraordinairement différente
  dun secteur à lautre, dun département à
  lautre.
• Le secteur et ses activités nouvelles sont gérées
  par les services déconcentrés de létat
  cest-à-dire les DASS

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Deux logiques antagonistes

• La gestion de lhôpital dont les taux
  doccupation baissent et la part de patients
   chroniques  augmente.
• La gestion extra hospitalière avec multiplication
  des consultations, visites à domicile, activités
  de jour ambulatoires, appartements
  thérapeutiques, dont lefficacité aggrave la
  situation de lhôpital.
• Un contrôle difficile de cette activité
  extrahospitalière qui échappe  au regard  et un
  certain degré de méfiance.

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• La doctrine du secteur remet en cause
  linstitution asilaire dont la critique a
  commencé dès le 19ème siècle.
• Ce concept a émergé dans un contexte conflictuel
  du fait de la bureaucratie gestionnaire.
• Linnovation nécessaire est difficile, les
  métiers changent, les partenaires aussi.

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• Ce nest quà partir des années 1980 que la
  sectorisation se met en place avec des succès
  plus ou moins importants selon les établissements
  et les départements.
• Rappelons le discours de Sotteville les Rouen du
  ministre Ralite en 1981.
• En 1985 nouvelle loi et circulaire sur le secteur
  (légalisation du secteur et organisation des
  soins confiée aux établissements hospitaliers),
  donc unicité de gestion intra/extrahospitalier
  par la direction de lhôpital ( les DASS géraient
  auparavant lextra hospitalier favorisant ici et
  là les projets innovants.)
• La reprise de la gestion par ladministration
  hospitalière faisait craindre le retour à
  lhospitalocentrisme ce qui sest souvent avéré
  exact avec diminution pour les secteurs les plus
  engagés des moyens de  lextrahospitalier .

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• Larrêté du 14 Mars 1986 concerne les équipements
  et services de lutte contre les maladies mentales
  avec ou non possibilité dhospitalisation.
• LArrêté du 14 Octobre 1986  définit les Unités
  pour Malades Difficiles (U.M.D.).
• La Circulaire du 14 Mars 1990 (Evin) réaffirme
  les principes de la sectorisation et la
  coordination des soins avec le personnel soignant
  ne travaillant pas dans un milieu psychiatrique.
• Elle détaille les organisations, cest le
  document le plus détaillé et abouti sur
  lorganisation des soins ambulatoires et des
  structures innovantes de soins et de concertation
  avec les acteurs du médico social..
• La loi de 1990 qui réforme la loi de 1838
  régissant les modalités dhospitalisation (voulue
  pour le bicentenaire de la révolution de 1789)

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• La loi HPST 2010 réorganise les hôpitaux et leur
  gouvernance dans une logique territoriale qui ne
  prend pas en compte spécifiquement la
  psychiatrie, la sectorisation et sa logique
  territoriale propre nest plus affirmée.
• Attente dune loi dorientation sur la santé
  mentale
• Discours dAntony et loi de juillet 2011
  régissant les hospitalisations sous contrainte et
  organisant lobligation de soins ambulatoire

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Des logiques médicales et gestionnaires souvent
antagonistes

• Le développement des activités de secteur réduit
  la part de lhospitalisation les patients
   aigus  restent moins longtemps, les patients
  au long cours sont orientés vers des structures
  médico sociales qui se créent avec les médecins
  et souvent à leur initiative.
• Les partenariats se nouent avec dautres
  interlocuteurs institutionnels ou associatifs
  MAS, FAM, Résidences accueils, maisons relais,
  SAVS,SAMSAH, conseils locaux de santé mentale.
• Le développement de lactivité de liaison,
  larticulation avec le médicosocial, la prise en
  compte des parcours de soins, les unités mobiles,
  la prise en charge de la précarité, les relations
  avec les élus, les familles et usagers pour la
  création de structures adaptées se font dans le
  cadre des activités sectorielles souvent dans
  lindifférence ou la méconnaissance des équipes
  gestionnaires hospitalières.
• Il faut noter que ces projets se construisent pas
  à pas sur plusieurs années et que le temps
  médical et administratif nest pas le même la
  rotation rapide des uns explique sans doute en
  partie les difficultés de travail commun

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Des incompréhensions

• Lactivité se déplace hors des murs de lhôpital
  sans que les moyens et les redéploiements ne
  suivent.
• La lourdeur de linstitution hospitalière ne
  permet pas la souplesse et ladaptation
  nécessaires.
• La part relative des services généraux et
  administratifs augmente avec de nouveaux métiers,
  chargés de communication, sécurité.
• La logique sécuritaire aboutit à développer les
  moyens de lhôpital avec renforcement du
  renfermement, unités fermées qui deviennent la
  règle pour tous les patients restriction de la
  liberté daller et venir contrôle des entrées
  pour les visiteurs, agents de surveillance..
• Cest le retour à la stigmatisation régulièrement
  dénoncée, le terme de schizophrénie devient
  synonyme de dangerosité
• Des logiques nouvelles de communauté
  hospitalières avec gestion des repas et du linge
  de plusieurs établissements orientant les
  investissements vers une logique qui nest pas
  que soignante mais de lhôpital entreprise

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La psychiatrie représente environ un tiers des
lits dhospitalisation en France

• La situation est différente entre les secteurs de
  psychiatrie des établissements publics de santé
  (les anciens CHS ou asiles) et les secteurs de
  psychiatrie implantés progressivement depuis les
  années 1970-1980 à lhôpital général.
• Les secteurs de psychiatrie à lhôpital général
  représentent actuellement environ un tiers de
  lensemble.
• Il y a environ 1000 secteurs en France
  (adultes/infanto juvéniles)
• La situation des CHU est à part tous les services
  ne sont pas sectorisés

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Dans les hôpitaux généraux la situation est pire

• Le secteur na jamais pu vraiment se développer
  et les moyens sont orientés vers dautres
  disciplines.
• Labsence de structures extrahospitalières est
  souvent la règle.
• La dé stigmatisation souhaitée et la banalisation
  des soins trouvent leurs limites dans la pauvreté
  des alternatives à lhospitalisation limitées
  bien souvent à un CMP

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Dans ce contexte la loi HPST est vécue comme
aggravante par les médecins

• Déresponsabilisation (budgets, choix stratégiques
  et médicaux, gestion des personnels)
• Problème pôle /secteur.
• Laffirmation récurrente  du nécessaire
  regroupement des secteurs  en pôle est vécue
  comme une négation du secteur dont lactivité est
  méconnue dans son aspect institutionnel et
  relationnel aux détriments dune logique purement
  hospitalière ou hospitalocentrée.
• Dautant que les délégations de gestion
  sont quasi inexistantes quelle que soit la taille
  du pôle (mais pourquoi un médecin qui serait
  incompétent pour gérer un hôpital le serait il
  pour gérer un pôle et ce dautant plus que la
  taille du pôle serait importante regroupant
  parfois presque tous les secteurs!)
• Les querelle stériles sont chronophages et
  démobilisatrices.
• Dans un contexte de grandes difficultés de
  recrutement liées à leffondrement de la
  démographie médicale, ces querelles et problèmes
  font leffet dun repoussoir chez les jeunes
  collègues que nous accueillons et qui manifestent
  le souci de pouvoir travailler et développer les
  modes de soins les plus adaptées dans un climat
  de sérénité où lactivité soignante serait
  lessentiel de leur préoccupation (comme pour les
  infirmiers dailleurs qui ont maintenant un
  diplôme unique).

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Une charge et lourdeur administrative de plus en
plus importante

• Le travail administratif est mal vécu par le
  personnel soignant intrusif et chronophage, il
  lempêche de se consacrer à son cœur de métier,
  la relation au patient. Pour les participants au
  colloque  Prendre soin du travail  organisé le
  12 octobre par lEHESP, il est temps de traiter
  sérieusement ce sujet.
• Multiplication des groupes, comités, dossier
  patient informatisé, transmissions, visites de
  certification.Alors que les effectifs ne cessent
  de baisser et lactivité augmenter, le lien avec
  la formation se distend et le fossé se creuse
  entre les aspirations professionnelles et le
  travail de terrain.
• La finalité et lefficacité de ce travail
  bureaucratique napparaissent pas clairement on
  névalue plus la qualité et son amélioration mais
  léchelle de qualité et le protocole!

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Des paradoxes

• Des médecins directeurs et une lenteur au
  démarrage de la sectorisation en rapport avec des
  moyens insuffisants, temps médicaux notamment.
• Des directeurs administratifs et une politique de
  secteur difficile à accompagner dans sa logique
  puisquà terme cest la disparition ou en tout
  cas la forte réduction du périmètre hospitalier
  qui était en germe dans la logique du secteur.

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HPST

• Contrairement à son intitulé qui fait référence à
  une logique de territoire, la psychiatrie nest
  pas au programme! Seule discipline à avoir
  intégré une logique de territoire de longue date.
• La logique de santé publique non plus qui permet
  dorganiser loffre de soins sur un territoire en
  complémentarité public/privé/associatif et
  permettrait éventuellement de réorienter loffre
  en tenant compte de ces critères, de la
  démographie, de la situation sociale
• Des logiques de contournement utiliser les PRS
  et leur déclinaison départementale pour faire
  avancer les projets de développement sectoriels
  ou de liaisons avec le médicosocial et les
  parcours de soins

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Pacte de confiance

• Des acteurs condamnés à sentendre.
• Des rivalités qui nauraient pas lieu dêtre.
• Des compétences différentes
• Un respect mutuel des prérogatives de chacun
• Des luttes de pouvoir et dinfluence anciennes
  qui devraient être dépassées
• Des modifications doivent être apportées qui
  rétablissent cette confiance indispensable en
  rééquilibrant les pouvoirs comme cest le cas
  dans toutes les institutions et qui ne devraient
  pas reposer sur la bonne volonté des uns ou des
  autres comme cest le cas dans les établissements
  qui fonctionnent bien.
• Lhôpital sans médecin  ça va marcher beaucoup
  moins bien  40 des psychiatres partiront en
  retraite dans les 5 ans en Ile de France