Pristop po

1
Pristop poškodovancu na terenu - ATLS

• Doc.dr.Štefek Grmec,dr.med.
• Center za nujno medicinsko pomoc in reševalne
  prevoze Maribor

2
A T L S

• PRIPRAVA ZA OSKRBO
• TRIAŽA
• PRIMARNA OSKRBA PO ABCDE PROTOKOLU
• OŽIVLJANJE ABC
• DODATNI POSEGI IN DIAGNOSTIKA PO PRIMARNI OSKRBI

3
A T L S

• SEKUNDARNA OSKRBA IN DIAGNOSTIKA
• NADALJEVALNI DIAGNOSTICNI POSTOPKI
• KONTINUIRANO SPREMLJANJE IN REEVALUACIJA
• DEFINITIVNA OSKRBA

4
PRIPRAVA

• SPREJEM KLICA
• AKTIVACIJA SLUŽB
• DIAGNOSTIKA IN TERAPIJA
• KOORDINACIJA
• OBVEŠCANJE BOLNIŠNICE

5
TRIAŽA

• 1. KORAK VITALNI ZNAKI
• 2. KORAK POŠKODBE ( DIAGNOZA)
• 3. KORAK MEHANIZEM
• 4. KORAK ANAMNEZA, HETEROANAMNEZA,
  DOKUMENTACIJA

6
PRIMARNA OSKRBA IN OŽIVLJANJE

• A(airway) - zagotovitev proste dihalne poti
• B ( breathing)- dihanje, predihavanje,
  oksigenacija
• C(circulation)- krvni obtok hemostaza
• D(disability)- hiter nevrološki pregled
• E(exposure/enviromental) - celoten pregled,
  hipotermija ?

7
PROSTA DIHALNA POT

• opazuj in poslušaj!!
• modificirani trojni manever
• rocna imobilizacija glave
• TUJKI!!!!!!
• ustno-, nosno- žrelni tubus
• endotrahealna intubacija

8
ETI - INDIKACIJE

• APNEA
• OBSTRUKCIJA ZGORNJIH DIH. POTI
• ZAŠCITA SPODNJIH DIHALNIH POTI
• DIHALNA STISKA
• GROZECA ALI MOGOCA KOMPROMI- TACIJA DIHALNE POTI

9
ETI - INDIKACIJE

• HUDA POŠKODBA GLAVE ( GCS 8 ali manj)
• NEPRIMERNA OKSIGENACIJA Z MASKO

10
ETI - NE POZABI!!!!

• Sellickov manever!!
• Potrditev položaja tubusa - klinicno in
  kapnometrijski
• konikotomija ( Tracheoquick, Tracheocut)
• R S I

11
DIHANJE, PREDIHAVANJE IN OKSIGENACIJA

• INSPEKCIJA, AVSKULTACIJA, PALPACIJA, PERKUSIJA
• TENZIJSKI PNEVMOTHORAX
• ODPRTI PNEVMOTHORAX
• MASIVNI HEMATOTHORAX
• PLAPOLAJOCI PRSNI KOŠ

12
DIHANJE, PREDIHAVANJE IN OKSIGENACIJA

• OKSIGENACIJA - OHIO MASKA 10 - 12 l/ minuto
• PULZNA OKSIMETRIJA
• KAPNOMETRIJA
• PREDIHAVANJE 7-10 l/min in 10-12 vdihov/ min

13
KRVNI OBTOK

• ZAUSTAVITEV KRVAVITVI
• OCENA IZGUBE VOLUMNA (hemoragicni šok I - IV
  stopnja)
• NADOMEŠCANJE VOLUMNA

14
NADOMEŠCANJE VOLUMNA

• 1 3 (!!!)
• I - II KRISTALOIDI
• III - IV KRISTALOIDI KOLOIDI
• najmanj dve široki I.v. poti (G12, G14)
• BOLUS 2000 ml
• OTROCI BOLUS 20 ml/kg

15
HITRA NEVROLOŠKA OCENA

• A - alert
• V - vocali
• P - painful
• U - unresponsive

16
G C S -odpiranje oci

• SPONTANO..4
• NA ZVOK..3
• NA BOLECINO.2
• NIC.1

17
GCS - verbalni odgovor

• ORIENTIRAN5
• ZMEDEN4
• NEUSTREZNE BESEDE3
• NERAZUMLJIVI glasovi.2
• NIC1

18
GCS - MOTORICNI ODGOVOR

• UBOGA UKAZE.6
• SMISLENI GIBI.5
• REAKCIJA UMIKA4
• FLEKSIJA.3
• EKSTENZIJA2
• NIC.1

19
DODATNI POSEGI

• URINSKI KATETER
• NAZOGASTRICNA SONDA
• OBVEZEN monitoring pulzna oksimetrija,
  kapnometrija, frekvenca dihanja, krvni tlak,
  tempertura, EKG

20
SEKUNDARNA OSKRBA IN DIAGNOSTIKA

• A) anamneza, heteronanamneza in dokumentacija
• B) PODROBNI PREGLED

21
POŠKODBA GLAVE

• GCS 14 - 15 - blaga, 9-13 srednje huda in 3-8
  huda
• PRIMARNA IN SEKUNDARNA

22
PATOFIZIOLOŠKA KASKADA

• Medijatori
• edem
• motnje depolarizacije
• glutamati in asparati
• NMDA AMPA receptorji
• permeabilnost Ca kanalov zvišana

23
PATOFIZIOLOŠKA KASKADA

• Zvišan intracelularni Ca
• aktivacija lipaz in proteaz
• destrukcija mitohondrijev
• destrukcija ATP crpalke
• smrt celice - nevrona

24
E D E M I

• VAZOGENI ( BBB defekt zaradi parenhimske nekroze)
• CITOTOKSICNI - toksicni procesi v celici
• INTERSTICIALNI - zvišan intraventrikularni tlak

25
DIHALNA POT

• GCS 8 in manj ali kompromitacija dihalne poti -
  endotrahealna intubacija
• RSI princip
• Sellickov manever, in -line

26
HIPOKSIJA UBIJA

• SaO2 višji od 95
• etCO2 30 - 35 mmHg
• 7-10 l/min, 10-12 vpihov/min

27
HIPOTENZIJA UBIJA

• Sistolni tlak vecji od 120 mmHg
• NE Ringer laktat in raztopine glukoze

28
ZNAKI IN ZNAMENJA (poškodba glave)

• GLAVA abnormalni GCS, asimetricne in nereaktivne
  ali abnormalne zenice, rinorea, otorea, kostni
  deformiteti, Battleovo znamenje, hematotimpan,
  periorbitalne ekhimoze
• OBRAZ krvavitve, enoftalmus, egzoftalmus,
  ekhimoze, deformacije, asi-metricnosti,
  nestabilnostu, malokluzija, krepitacije, septalni
  hematom, oci-tujki

29
ZNAKI IN ZNAMENJA

• TOPE POŠKODBE VRATU hematomi, ekhimoze, dispnoa,
  stridor, težave pri govorjenju, disfagija,
  fokalni nevrološki izpadi, subkutani emfizem,
  Hornerov sy - mioza, ptoza in anhidroza
• PENETRANTNE POŠKODBE VRATU
• spredaj ožilje, sapnik, požiralnik
• zadaj spinalne poškodbe, a.vertebralis

30
FOKALNE POŠKODBE GLAVE

• EKSTRAAKSIJALNE epiduralni hematom, subduralni
  hematom
• INTRAAKSIJALNE hemoragicna kontuzija,
  travmatski intracerebralni hematom

31
EPIDURALNI HEMATOM

• lt 5 let in nad gt 65 let najpogosteje
• srednja meningealna arterija
• simptomi v prvih 8 urah
• motnje zavesti do kome, ipsilateralna dilatacija
  zenice in kontralateralna hemipareza
• CT bikonveksna visokodenzicna poškodba

32
SUBDURALNI HEMATOM

• Najpogostejši hematom pri poškodbi glave
• kortikalno ožilje
• AKUTNI, SUBAKUTNI (alkoholiki in starejši),
  KRONICNI
• spremljajoce poškodbe možganov
• CT visokodenzicna poškodba ki sledi konveksitet
  lobanje

33
INTRACEREBRALNI hematom, HEMORAGICNA kontuzija

• Vec kot 25 ml mass poškodba
• iz malih žil možganskega tkiva
• KONTROLNI CT !!!!!!

34
PENETRATNE POŠKODBE

• SKALP
• TUJKOV NE ODSTRANJEVAT ( nevarnost masivne
  znotrajlobanjske krvavitve!!!)
• STRELNE ALI 3-5 ALI 12-15!!!

35
DIFFUSE AXONAL INJURY

• Razpršena poškodba aksonov brez intrakranialne
  mass poškodbe (50)
• fokalna poškodba corpus callosuma združena z
  intraventrikularno krvavitvijo
• fokalna poškodba možganskega debla
• mikroskopsko razširjena poškodba aksonov z
  raztresenimi malimi krvavitvami okrog srednje
  linije ------- M R I

36
OPOZORILNA ZNAMENJA pri BLAGI poškodbi glave

• Zaspanost ali težave pri prebujanju (na 1-2 uri
  prebujati)
• navzeja in bruhanje
• konvulzije
• krvavitev ali/in likvor iz nosu in/ali ušes
• slabost ali parestezije rok ali nog

37
OPOZORILNA ZNAMENJA

• zmedenost ali cudno obnašanje
• spremembe na zenicah
• tahikardija,bradikardija, nenavdne oblike dihanja

38
MAKSILOFACIALNE POŠKODBE

• 1. VID
• 2. Omejitev gibanja bulbusov, diplopija,
  asimetricne zenice
• 3. PROPTOZA ( egzoftalmus) krvavitev iz
  orbitalnega zidu
• 4. ENOFTALMUS - fraktura orbitalnega zidu - dno
  ali medialni zid

39
MAKSILOFACIALNE poškodbe

• 5. PERIORBITALNI EDEMI (maksila, zygomi)
• 6. SUKONJUKTIVALNA EKHIMOZA ( direktna poškodba
  bulbusa ali fraktura zygoma)
• 7. RETROBULBARNA KRVAVITEV
• 8. RUPTURA BULBUSA

40
MAKSILOFACIALNE POŠKODBE

• NOS deformiteti, bolecina, patološka gibljivost,
  krvavitev, likovor
• UŠESAkrvavitev (sprednji zid mandibula, zadnji
  zid baza ), Battleovo znamenje

41
MAKSILOFACIALNE POŠKODBE

• MEHKA TKIVA senzorika (trigeminus) in
  motorika(facialis),
• emfizem obraza( sinus - obraz)
• venska staza obraza
• iztekanje solz

42
MAKSILOFACIALNE POŠKODBE

• PANDINE OCI, podaljašanje obraza, deformiteti
  obraza v obliki krožnika objestranska fraktura
  maksile
• palpacija mandibule
• ustna votlina
• pregled,palapacija, srednje tretjine obraza na
  patološko gibljivost

43
TORAKALNE POŠKODBE

• TENZIJSKI PNEVMOTHORAX
• PLAPOLAJOCI PRSNI KOŠ
• ODPRTI PNEVMOTHORAX
• MASIVNI HEMATOTHORAX
• KONTUZIJA PLJUC
• TAMPONADA SRCA

44
TORAKALNE POŠKODBE

• SUBKUTANI EMFIZEM
• SERIJSKA FRAKTURA REBER
• RUPTURA DIAFRAGME
• KONTUZIJA MIOKARDA
• RAZTRGANINE POŽIRALNIKA

45
TORAKALNE POŠKODBE POSEGI

• IGELNA PUNKCIJA (torakocenteza)
• TORAKALNA PUNKCIJA
• PERIKARDIOCENTEZA
• ETI (RSI)
• PRIMERNA ANALGEZIJA
• NADOMEŠCANJE VOLUMNA

46
POŠKODBE TREBUHA

• INSPEKCIJA, AVSKULTACIJA, PERKUSIJA, PALPACIJA,
  REKTALNI PREGLED, VAGINALNI PREGLED, ZUNANJI
  MEATUS URETRE, LUMBALNA SUKUSIJA
• bolecina, hemoragicni šok

47
POŠKODBE TREBUHA pridružene poškodbe

• Spodnji rebreni lok vranica, jetra
• torakalna hrbtenica pankreas, tanko crevesje
• ledvena hrbtenica ledvice
• medenica medenicni organi ožilje
• RETROPERITONEALNI PROSTOR!!!!

48
OSTEOMUSKULARNE POŠKODBE

• IMOBILIZACIJA, ANALGEZIJA, NADOMEŠCANJE VOLUMNA
• POŠKODBE OŽILJA IN ŽIVCEV
• FRAKTURE PRSTOV
• CRUSH SY
• COMPARTMENT SY