Comment je fais une oesophagectomie

1
Comment je fais une oesophagectomie

• Dr E Roland
• Hôpital Saint Louis

2
Deux situations

• Urgence ingestion de caustique
• Chirurgie réglée cancer

3
Urgence Ingestion de caustique

• Ingestion de caustique
• Soude caustique (Destop)
• Javel concentrée
• Amoniaque ou Acide
• Recherche de toxiques

4
Ingestion de caustique

• Triple Evaluation
• Digestive endoscopie digestive
• Bronchique fibroscopie
• ORL laryngoscopie

5
Ingestion de caustique classification
endoscopique

• Stade 3 Nécrose
• 3a localisée (en îlots)
• 3b étendue
• Stade 4 Perforation

6
Ingestion de caustique Nécrose oesophagienne
diffuse
7
Ingestion de caustique Nécrose gastrique étendue
8
Ingestion de caustique Plages de nécrose
oesophagienne
9
Ingestion de caustique Nécrose gastrique
partielle avec muqueuse congestive, hémorragique
10
Ingestion de caustique traitement chirurgical

• Oesophagite et gastrite stade 3 b
  oesophagectomie /- gastrectomie
• Laparotomie et cervicotomie

11
Ingestion de caustiquetraitement chirurgical
12
Stripping de lœsophage
13
Nécrose oeso-gastrique totale
14
Ingestion de caustique Evolution des lésions
caustiques

• diffusion précoce de la nécrose aux organes de
  voisinage (trachée)
• fibroscopie trachéo bronchique est systématique

15
Ingestion de caustique Evaluation des lésions
bronchiques

• ? 2 types lésions à différencier
• - diffusion depuis lœsophage (paroi postérieure
  de trachée, BSG)
• - inhalation (lésions diffuses surtout bronches
  droites)

16
Ingestion de caustiqueBrûlure trachéo-bronchique
par contiguité
17
Ingestion de caustiqueBrûlure trachéo-bronchique
par contiguité
18
Ingestion de caustiqueBrûlure trachéo-bronchique
par contiguité

• 1 temps thoracotomie
• 2 temps cervico-laparotomie

19
Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL

• lésions ORL chez 40 des patients
• dysphonie, dyspnée laryngée.
• intubation en urgence parfois difficile
• Fibroscopie

20
Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL
21
Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL

• laryngoscopie pas dextubation sans
• examen ORL.
• si oedème extubation différée à J2
• si brûlures trachéotomie à J 2

22
Ingestion de caustique Particularités
anesthésiques

• Evaluation trachéo-bronchique
• Évaluation laryngée

23
Ingestion de caustiqueparticularités
anesthésiques

• Difficulté principale abord laryngé
• - potentiellement difficile
• - estomac plein de produits caustiques
• Ventilation bi-pulmonaire
• Saignement modeste car hémostase spontanée
• Antibio-prophylaxie C1G
• Analgésie post-op mal évaluée terrain ?

24
Ingestion de caustique population 1996 - 2001

• 216 patients référés / 81 opérés (37,5)
• 52 résections (64)
• 45 œso-gastrectomies (86)
• 5 œso-gastrectomies élargies (9)
• 2 oeso-gastrectomies avec thoraco (4)
• 24 jéjunostomies (30)
• 5 résections non réalisées (6)

25
Chirurgie réglée du cancer

• cancer de lœsophage oesophagectomie et
  reconstruction
• épidermoïde vs adénocarcinome 60- 40
• 1/3 inférieur

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Anesthésie du Cancer de lœsophage

• Chirurgie stade local et loco régional
  dévolution
• Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie
  
• Chirurgie lourde
• Morbidité élevée et mortalité non nulle
• Equipe expérimentée ? mortalité et morbidité
• Prévention des complications respiratoires
• - kinésithérapie respiratoire
• - nutrition
• - la gestion du reflux
• - restriction hydrique
• ? Particularité de lanesthésie
• - la surveillance hémodynamique
• - le mode de ventilation
• - lanalgésie post-opératoire
• - réhabilitation active et précoce

27
Cancer de lœsophage Qui opère ton?

• survie 5 ans dépistage
• in situ 85 lt 5
• T1 40 - 80
• T2-T3 30 - 40
• T1T2 N1 20 40 gt 50
• T3-T4 N1 8 20
• M1 0 45

28
Cancer de lœsophageefficacité équivalente
chirurgie et radiochimio

• ? découverte de la maladie à un stade
  loco-régional dans plus de 50 cas
• ? médiane de survie si cancer à un stade
  loco-régional (n 400)
• chirurgie 16 mois
• traitement radio-chimiothérapie 10mois
• chirurgie et néoadjuvant 19 mois
• 
  N
  Engl J Med 1998

29
Cancer de lœsophage Recommandations du National
Comprehensive Cancer Network (2003)

• 1- Cancer détecté à un stade précoce avec un
  malade opérable la chirurgie reste le
  traitement de référence
• 2- Cancer détecté à un stade locorégional
  plusieurs traitements acceptables
• soit chirurgie seule
• soit chimio radiothérapie définitive
• soit radio chimiothérapie associée à la
  chirurgie
• 3- La meilleure voie dabord chirurgicale reste à
  déterminer

30
Cancer de lœsophage Oesophagectomie transhiatale
31
Cancer de lœsophage Oesophagectomie transhiatale
32
Cancer de lœsophage Oesophagectomie
transthoracique
33
Cancer de lœsophage Oesophagectomie
transthoracique
34
Cancer de lœsophagetraitement chirurgical

• ? traitement de référence
• ? nest pas standardisé
• voie transhiatale vs transthoracique droite
• n 200 Transhiatal Transthoracique p
• mortalité 2 4 ns
• morbidité 27 57 0.001
• survie 5 ans 29 39 ns
• New Eng J Med 2002

35
Cancer de lœsophage Chirurgie lourde

• lagression chirurgicale majeure réponse
  inflammatoire systémique et dépression
  immunitaire postopératoire
• altération mécanique ventilatoire et reflux
• terrain souvent dénutri et immunodéprimé

36
Cancer de lœsophage oesophagectomie induit
réponse hyperinflammatoire

• élevation Cortisol ,CRP, IL6
• Nutrition 1999
• hyperinflammation dysfonction dorgane ALI

?
?
?
37
Cancer de lœsophageoesophagectomie diminue
fonction immune

• oesophagectomie induit réponse
• hyperinflammatoire
• suivie d une immunodépression
• nutrition 1999
• altération immunité
• infection

?
?
38
Cancer de lœsophage mortalité non nulle

• mortalité 1960 -1980 29
• 1980 - 1990 13
• 1995 - 2005 2 à 5
• facteurs prédictifs de mortalité opératoire après
  oesophagectomie Br J Surg 2005
• n 773
• mortalité 37/773 (5)
• facteurs prédictifs age
• VEMS ?
• 1/3 moyen
  

39
Cancer de lœsophage morbidité élevée

• complications postopératoires 40
• complications respiratoires gt 50
  complications
• pneumopathie bactérienne
• agression pulmonaire (Acute Lung Injury)
• SDRA
• complications respiratoires 50 des décès

40
Cancer de lœsophage mortalité non nulle
causes de mortalité
mortalité J30 3.4 n 710 Ann Surg 2001
nécrose de plastie 2
fuite anastomotique 9
récidive 21,5
respiratoire 45,5
cardiaque 11
41
Cancer de lœsophage évolutions des
complications postopératoires
B.P. Whooley Ann Surg 2001
?
?
?
?
mortalité J 30
mortalité hospitalière
ALI
pneumopathie
42
Cancer de lœsophagenutrition entérale précoce

• Oesophagectomie
• Nutrition entérale précoce H 6
• ? durée ileus post-op
• ? durée séjour en USI
• ? durée séjour hospitalier
• mortalité inchangée
• Gabor S Br J Nutr 2005

43
Cancer de lœsophage la prévention des
complications respiratoires

• La kinésithérapie
• La nutrition
• La gestion du reflux oesophagien
• La restriction hydrique péri-opératoire

44
Cancer de lœsophage la kinésithérapie
respiratoire réduit les complications pulmonaires

• ? chirurgie abdominale lourde randomisation
• ? groupe réhabilitation ( n 40) vs control ( n
  41)
• préparation préopératoire J - 3
• expiration forcée, mobilisation diaphragme
• inspiration maximale soutenue, mobilisation
  précoce
• 10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7
• ? réductions des complications respiratoires
• intergroupes 7 vs 19
• groupe à risque 8 vs 24
• CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

45
Cancer de lœsophagedénutrition

• ? BMI NI abaissés sont des facteurs de
  complications postopératoires
• TAKAGI Nutrition 2001
• ? dénutrition majeure (- 15 poids) critère
  dinopérabilité ?
• ? NPT ou NE débutée à J-7 et dès J1 diminue de
  20 les complications post-opératoires du sujet
  dénutri (SFAR )

46
Cancer de lœsophagedénutrition

• la mortalité et morbidité postopératoire après
  oesophagectomie est corrélé à la dépression
  immunitaire pré-opératoire
• immuno-suppréssion pré-opératoire évaluée sur
  test laboratoire prolifération induite de
  cellules mononuclées
• 
  Nutrition 2001

47
Cancer de lœsophage immunonutrition
péri-opératoire diminue les complications
postopératoires

• ? étude prospective, randomisée n 206
• ? chirurgie abdominale oncologique
• ? nutrition entérale stantard vs enrichie
  (arginine, arn, ? 3 AG)
• ? J-7 à J7 (sonde jéjunale) et reprise dès H 6
• Braga Arch Surg 1999

48
Cancer de lœsophage immunonutrition
péri-opératoire diminue les complications
postopératoires
Complications
?
?
?
?
?
?
Non-Dénutris
Dénutris
49
Cancer de lœsophage inhalation trachéale J
GASTROINTEST SURG 2003
50
Cancer de lœsophage inhalation trachéale J
GASTROINTEST SURG 2003
PATIENTS 0H 24 H 24H 48 H 48 H 72 H
1 _at_ J 5 6 3 -
2 - - -
3 - - -
4 1 - -
5 1 - -
6 1 1 -
7 1 - -
8 2 - -
9 2 - -
10 _at_ J8 5 2 -
11 1 1 -
12 - - -
13 1 - -
14 1 1 -
15 2 - -
51
Cancer de lœsophage prévention de linhalation
trachéale

• Aspiration de la plastie
• Position 45

52
Cancer de lœsophagerestriction hydrique per-op

• chirurgie colorectale
• restriction hydrique perop (4 ml/kg/h vs 12
  ml/kg/h)
• limitation de prise de poids
• diminue les complications infectieuses
• chirurgicales
• cardio-pulmonaires
• Bandstrup Ann Surg 2003
• Nisanevitch Anesthesiology 2005

53
Cancer de lœsophagerestriction hydrique
per-opératoire

• ? oesophagectomie transthoracique
• ? restriction hydrique per-op (4 vs 12 ml/kg/h)
• ? limitation compensation perte 2 ml/kg/h si PVC
  lt 5
• ? échec dextubation à J1
• ? fibro-aspiration
• ? trachéotomie
• ? séjour hospitalier
• Kita J Clinical Anest 2002

54
Cancer de lœsophagerestriction hydrique
per-opératoire

• oesophagectomie transthoracique
• restriction hydrique
• ? mortalité J30 0
• ? morbidité respiratoire 0
• sans dysfonction rénale
• Neal J Reg Anesth Pain Med 2003

55
Cancer de lœsophage la prévention des
complications respiratoires

• La kinésithérapie
• La nutrition
• La gestion du reflux oesophagien
• La restriction hydrique péri-opératoire

56
Cancer de lœsophage particularité de lanesthésie

• lantibioprophylaxie C1G cefazoline
• la surveillance hémodynamique
• la ventilation et lextubation
• lanalgésie locorégionale postopératoire
• la réhabilitation postopératoire

57
Cancer de lœsophage Modification hémodynamique
per-opératoire
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990
58
Cancer de lœsophage Modification hémodynamique
per-opératoire
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990
59
Cancer de lœsophagemodalité ventilatoire

• intubation trachéale transthoracique
• intubation sélective transhiatale

60
Cancer de lœsophagemodalité ventilatoire

• oesophagectomie transthorac
• VUP vs VBP n 30
• complications respiratoires
• 33 vs 27
• TACHIBANA, Can J Anaesth 1994

PCo2 maxi
PO2 postop
PO2 mini perop
61
Cancer de lœsophageextubation

• extubation précoce
• plèvre libre
• pas trouble de ventilation
• normothermie
• efficacité analgésie
• vigilance

62
Cancer de lœsophageanalgésie postopératoire

• analgésie péridurale thoracique
• rachianalgésie morphinique relais par PCA /-
  bloc paravertébral

63
Cancer de lœsophageanalgésie péridurale perop

• intérêt de lAPD D10-D11 AL sufenta
• limitation analgésie perop
• meilleure vigilance postop
• extubation précoce
• Brodner G Anesth Analg 1998

64
Cancer de lœsophageanalgésie péridurale perop

• aucun effet sur stress chirurgical
• améliore pas immunodépression
• Yokoyama M Anesth Analg 2005

65
Cancer de lœsophageanalgésie péridurale post-op

• intérêt de lAPD D10-D11 AL sufenta
• efficacité douleur statique PCA
• efficacité douleur dynamique gtgt PCA
• ? iléus postopératoire
• ? durée séjour USI
• Brodner G Anesth Analg 1998
• aucun effet sur fonction pulmonaire

66
Cancer de lœsophageanalgésie péridurale postop

• ? complications ? mortalité et morbidité si
  PCA
• J Cardiothorac Vasc Anesth 2005
• ? fistule anastomotique ?
• APDT facteur indépendant ? fistule
• Chest 2005

67
Cancer de lœsophageréhabilitation postopératoire

• retour précoce à autonomie antérieure
• extubation précoce
• mobilisation et lever précoce
• reprise précoce de la nutrition entérale
• reprise précoce du transit APD Thorac
• gestion efficace de la douleur APD Thorac
• but
• meilleur confort
• diminution morbidité et mortalité ?

68
Anesthésie du Cancer de lœsophage

• Chirurgie stade local et loco régional
  dévolution
• Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie
  
• Chirurgie lourde
• Morbidité élevée et mortalité non nulle
• Equipe expérimentée ? mortalité et morbidité
• Prévention des complications respiratoires
• - kinésithérapie respiratoire
• - nutrition
• - la gestion du reflux
• - restriction hydrique
• ? Particularité de lanesthésie
• - la surveillance hémodynamique
• - le mode de ventilation
• - lanalgésie post-opératoire
• - réhabilitation active et précoce