Presentaci

1
Hepatopatía grasa no alcohólica
Dr.C. Agustín Mulet Pérez Hospital Universitario
V.I.Lenin
2
Acrópolis de Atenas
3
Coliseo Romano
4
Baco Rubens
5
Línea de tiempo
Addison atribuye los cambios grasos en el hígado
a la ingestión exagerada de alcohol
1836
Rokitanski señala posible evolución del hígado
graso a la cirrosis hepática
1849
Gilbert y Lereboullet individualizan la
esteatosis hepática del etílico
1902
6
Línea de tiempo
Gilbert y Surmont primera monografía que aborda
el estudio fisiopatológico de la esteatosis
1919
Kalk introducción de la biopsia hepática
dirigida y desarrollo de la laparoscopia
1935
Iversen, Roholm y Krarup sistematización de la
punción-biopsia del hígado
1939
Thaler describe la hepatitis del hígado graso
1962
7
Línea de tiempo
Adler hígado graso, hepatitis y cirrosis en
pacientes obesos
1979
Ludwig et al. esteatohepatitis no alcohólica
1980
Matteoni clasificación histológica del hígado
graso no alcohólico Brunt Gradación histológica
y estadio del EHNA
1999
Diversos autores Enfermedad del hígado graso no
alcohólico y síndrome metabólico
2000
8
Concepto de esteatosis hepática

• Acumulación de lípidos principalmente
  triglicéridos, que exceden el 5 del peso del
  hígado
• Corresponde a la aparición de grasa visible en la
  célula hepática ya como lesión hepática
  importante per se, o como expresión de un
  trastorno general del metabolismo hepático de la
  grasa o de una movilización excesiva de los
  lípidos almacenados

9
Hígado graso Macro
10
Hígado graso Micro
11
Hígado Graso
Alcohólico No alcohólico
12
(No Transcript)
13
Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Abarca el espectro que va desde esteatosis simple
hasta cirrosis
Histología

1. Hígado graso. Grado
2. Esteatohepatitis. Grado de actividad
   necroinflamatoria. Estadio grado de fibrosis
3. Cirrosis Hepática

14
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
NAFL Hígado graso no alcohólico
Presencia de un incremento de la grasa en el
hígado que no está asociada con la excesiva
ingestión de alcohol. Incluye el amplio espectro
del síndrome del hígado graso y no debe ser
equivalente a la simple esteatosis
15
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
NAFLD Enfermedad por hígado graso no alcohólico
Término frecuentemente empleado que se
intercambia con el anterior. Es un diagnóstico no
invasivo del hígado graso usualmente por imágenes
unido con anormalidades enzimáticas y que excluye
otras entidades comunes. El diagnóstico está
limitado por la ausencia de datos histológicos,
pero es el más usado en estudios epidemiológicos
16
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
NASH Esteatohepatitis no alcohólica
Término reservado para formas histológicas más
severas de hígado graso no alcohólico con daño
grado 3 o 4 de la clasificación de Matteoni. Es
decir, balonamiento de hepatocitos y fibrosis.
Permanece dudoso el término de los pacientes que
tienen grasa e inflamación y no tienen grado 3 ni
4
17
(No Transcript)
18
Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
MESH Esteatohepatitis metabólica
Término propuesto para describir el hígado graso
con evidencia de un daño celular que va en
progreso sin una etiología determinada pero con
asociación al síndrome metabólico
19
Términos en español

• Enfermedad hepática por depósito de grasa

• Hepatopatía grasa no alcohólica

20
Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica
(NAFLD)
Sospecha clínica Factores de riesgo

1. Resistencia insulínica

• Obesidad
• Diabetes
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión

• 2. Trastornos del metabolismo lipídico
• Nutrición parenteral total
• Pérdida grave de peso

21
Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica
(NAFLD)
Sospecha clínica Factores de riesgo
5. Fármacos

• Amiodarona
• Dilteazem
• Tamoxifeno
• Esteroides
• Tratamiento antiretroviral

22
Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica
(NAFLD)
Sospecha clínica Factores de riesgo
Higieno-dietéticos

• Ingestión abundante de carbohidratos 96
• Ingestión abundante de grasa animal 93
  
• No práctica de ejercicios físicos
  96

Datos del autor, 1984-1992 n 120
23
Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica
(NAFLD)
Sospecha clínica Factores de riesgo
Actividad laboral

• Amas de casa
  46
• Técnicos medio
  8
• Cocineros
  8
• Trabajadores de gastronomía
  4
• Oficinistas
  4
• Dirigentes
  4

Datos del autor, 1984-1992 n 120
24
Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica
(NAFLD)
Sospecha clínica Síntomas
Síntomas Prevalencia
Asintomático 20 a 27 Fatiga 50 a
73 Molestia-Dolor HD 25 a 48 Edema 2 a
10 Prurito 0 a 6
Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003
25
Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica
(NAFLD)
Sospecha clínica Síntomas
Síntomas Frecuencia

• Molestia-Dolor HD 86
• Digestiones lentas 83
• Repletura 79
• Flatulencia 68

Datos del autor, 1984-1992 n 120
26
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito
graso no alcohólico (NAFLD)
Sospecha clínica Sígnos
Sígnos Prevalencia
Examen físico normal 19 a 30 Hepatomegalia 25
a 53 Estigmas de enf. hepática 5 a
16 Edema 0 a 10 Ictericia 0 a
5 Esplenomegalia 0 a 3
Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003
27
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito
graso no alcohólico (NAFLD)
Sospecha clínica Sígnos
Sígnos Frecuencia
Sobrepeso 96
Hepatomegalia 36
Datos del autor, 1984-1992 n 120
28
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito
graso no alcohólico (NAFLD)
Exámenes de Laboratorios
Examen Resultado
AST (TGO) Normal 4 o 5 veces aumentado ALT
(TGP) Normal 4 o 5 veces aumentado F.
Alcalina Normal 2 veces aumentado AST/ALT Us
ualmente menor de 1 Bilirrubina Elevada en
estado avanzado Albúmina Disminuida en estado
avanzado T. Protrombina Prolongada en estado
avanzado
Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003
29
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito
graso no alcohólico (NAFLD)
Exámenes de Laboratorios
Examen Resultado
AST (TGO) Normal 4 o 5 veces aumentado ALT
(TGP) Normal 4 o 5 veces aumentado AST/ALT U
sualmente menor de 1
Datos del autor, 1984-1992 n 120
30
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito
graso no alcohólico (NAFLD)
Imagenología
US TAC RMN
Sensibilidad Especificidad
Costo

Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003
31
(No Transcript)
32
Valor diagnóstico del Ultrasonido
 
Prueba Valores ()
Sensibilidad 88.41 Especificidad
87.27 Valor predictivo prueba positiva
95.02 Valor predictivo prueba negativa 73.28 Efic
iencia para el diagnóstico 88.11
Datos del autor, considerando la prueba de oro
la biopsia hepática en 412 casos de estudio
 
33
Hepatopatía grasa no alcohólica como Forma de
presentación de afecciones endocrino-metabólicas
Estudio de 98 pacientes. Sept 1984-Sept2004
Hospital VI Lenin

• Esteatosis hepática sola N92
• HLP 48 (52.17)
• Hipotiroidismo 36 (39,13)
• Diabetes mellitus Tipo II 18 (19,56)
• TGA 14 (15,21)

• Esteatohepatitis
• N6
• Diabetes Mellitus
• Tipo II 4 (66)
• PTG alterada 2( 3,33)
• Hipotiroidismo 2 ( 33,33)
• HLP 5(83,33)

Datos del autor
34
Valor diagnóstico de la Laparoscopia
 
MUESTRA
BH Esteatosis
BH Sin esteatosis
550 PACIENTES LAPAROSCOPIA CON BIOPSIA
322
228
258
Clasificación
300
Est. Evol. a CH
12
Coincidencia laparoscopia-biopsia
30
No clasificados
35
(No Transcript)
36
Valor diagnóstico de la Laparoscopia
 
Prueba Valores ()
Sensibilidad 93.17 Especificidad
95.18 Valor predictivo prueba positiva
96.46 Valor predictivo prueba negativa 90.76 Efic
iencia para el diagnóstico 94.00
Datos del autor, considerando la prueba de oro
la biopsia hepática en 550 casos de estudio
37
(No Transcript)
38
Biopsia hepática Diagnóstico histológico de NAFL
(Matteoni, 1999)
Tipo 1 Grasa sola Tipo 2 Grasa más
inflamación Tipo 3 Grasa más balonamiento
hepatocítico Tipo 4 Grasa más fibrosis con
infiltrado PMN con o sin cuerpo de Mallory
39
Biopsia hepática Gradación histológica y estadio
de NASH (Brunt, 1999)
A Grado
Grado de actividad necroinflamatoria Grado de actividad necroinflamatoria
Grado Esteatosis Balonamiento de hepatocitos Grado de inflamación
1 Menos 33 Mínimo Ligera
2 34 a 66 Presente Moderada
3 Más 66 Marcado Portal - lobulillar moderada
40
Biopsia hepática Gradación histológica y estadio
de NASH (Brunt, 1999)
B Estadio
Fibrosis (perisinusoidal o pericelular o
perivenular) Estadio 1 Focal o extensa
perisinusoidal Estadio 2 Con extensión
periportal Estadio 3 Portal con extensión en
puente Estadio 4 Cirrosis hepática
41
Sistema de Puntuación Histológica Kleiner et al
Hepatology 2005Histological scoring system
(NIDDK and CRN

• La Severidad histológica de la Hepatopatia grasa
  no alcohólica es determinada por una
• Puntación de de Actividad
• Puntuación de Fibrosis
• Muy empleado en los ensayos clínicos de NASH
  (EHNA)

42
Esteatosis simple
Esteatohepatitis no alcohólica
43
Cirrosis micronodular con esteatosis
44
Cirrosis Hepática
45
Cirrosis Hepática micronodular
46
Diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica

• Exclusión de un consumo excesivo de alcohol
• Exclusión de otras causas de enfermedad hepática
  crónica
• Lesiones histológicas típicas de
  esteatohepatitis grasa típicamente
  macrovesicular, degeneración-necrosis
  hepatocelular con inflamación por infiltrado
  mixto, pueden observarse cuerpos de Mallory
  fibrosis de intensidad variable

47
Condiciones necesarias para el diagnostico
histologico de EHNA

• Esteatosis macrovesicular en Zona 3
• Balonamiento de Hepatocitos
• Inflamación mixta lobulillar

48
Por qué la biopsia en pacientes con sospecha de
EHNA?

• Para alcanzar el diagnóstico de EHNA se requiere
  de histología hepática
• Para obtener información pronóstica (esteatosis
  benigna o EHNA progresiva)
• Para obtener información del estadio de la
  enfermedad (grado de fibrosis)

49
Cuándo se hace la biopsia?

• Pacientes mayores de 45 años de edad con pruebas
  hepáticas elevadas de desconocido origen
• Pacientes de todas las edades con pruebas
  hepáticas elevadas y al menos 2 manifestaciones
  del síndrome metabólico

Ometa en Swiss Med. Wkly 2002132
50
Nuevas perspectivas

• Marcadores no invasivos de fibrosis en el
  diagnóstico de NASH (EHNA)

Sensibilidad Especificidad
(Oh et al. 2003) Susuki et al 2005 Acido
hialuronico en Suero 50
95 Nivel de Endotelina 1 en suero (Degertegin
et al 2007)
51
Nuevas perspectivas

• Correlación entre TAC (densidad) y grado
  histopatológico (Ataseven et al. 2003)
• Transient Elastography con el uso de pulsos de
  eco por ultrasonido para medir velocidad de la
  onda como mensuración de la rigidez hepática
  (Coco et al 2007
• J Viral Hepat ) (Rockey, 2008 Gastroenterology)
  (Yoneda et al 2008
• Dig Liver Dis )

52
Nuevas perspectivas

• Paneles diagnósticos para evaluar esteatosis y
  esteatohepatitis

Bedogni et al Fatty Liver Index (FLI) 2006
cuatro predictorestrigliceridos, IMC,GGT y
circunferencia de la cintura.

• Steato Test Poynard et al 2005
• NASH Test Poynard et al 2006
• Shimada et al 2007 Evaluación combinada de nivel
  de adiponectina en suero,, HOMA-IR y colageno
  tipo IV en suero.

53
Nuevas perspectivas

• Paneles diagnósticos para evaluar fibrosis

• NAFLD score, Angulo et al 2007 Hepatology
• Fibro Test-Fibro Sure Ratzius et al 2006
  Gastroenterology

54
Terapéutica actual
55
En general, puede afirmarse, que no hay
cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las
cuestiones
Don Santiago Ramón y Cajal