GATA Tip Fak

1
GATA Tip Fakültesi Anesteziyoloji ve
ReanimasyonAnabilim Dali
TRANSFORAMINAL ANTERIOR STEROID ENJEKSIYONU
VE EPIDURAL
NÖROPLASTI
2
Anatomi
3
Anatomi
Vertebral foramen
Vertebral korpus
Pedikül
Lamina
Spinöz çikinti
Transvers çikinti
Intervertebral disk
Intervertebral foramen
Interlaminal foramen
4
Tarihçe
1885 Torasik epidural (T11/T12) kokain - James
Corning
1901 Kaudal girisimi tarif etmisler - Sicard ve
Cathelin
1921 Epidurografi - Sicard ve Forestier
1930 Kaudal prokain ve salin - Evans
1939 Ilk lomber epidural - Dogliotti
1950 Hiyaluronidaz Payne ve Rupp, 1951
1952 Epidural steroid - Robechi
1967 Hipertonik salin - Hitchcock
1982 Kronik agri kullaniminda yeni kateter -
Racz ve arkadaslari
1989 Ilk epidural nöroplasti uygulamasi - Racz
ve arkadaslari
5
Bel agrili hastaya yaklasim-1 ! ! !
Beli agriyan hastanin, yüzeyel bir muayeneden
sonra kan tetkikleri, direk grafileri ve MRi
hemen istenir.
Hasta ilk olarak agri poliklinigine gelmisse,
agrilarinin bir igne yapilarak geçirilecegi
söylenir ve hemen epidural steroid enjeksiyonu
yapilir.
6
Bel agrili hastaya yaklasim-2 ! ! !
Muayene sirasinda hastanin gelmesine bile gerek
yoktur. Sikayetleri bilen ve elinde filmleri olan
bir hasta yakini yeterlidir. MR raporu dikkatli
bir sekilde okunduktan sonra buna göre ne
yapilacagina karar verilir.
Hastanin güveni saglanarak fizik tedavi ve beyin
cerrahi polikliniklerinin önünden geçmesi önlenir.
7
Bel agrili hastaya yaklasim-3 ! ! !
Hasta sayisini azaltmak için kullanilan
tuzaklardir.
8
Epidural steroid enjeksiyonlari
9
Anti-inflamatuar etki
Agri jeneratörü
STEROID
Fosfolipaz A2
Arasidonik asit kaskati
10
Neden ?
11
Lokal anestezik
Adale spazmini çözer.
Sensoryal blok saglar ve olasi CRPS için önleyici
olabilir.
Warr ve arkadaslari, 1972
Benzon, 1992
12
Algoritmalar -1 ( Ne zaman ? )
A1
A2
A3
A4
A5
EVET
M. I. Yegül, Agri Dergisi, 2004
13
Algoritmalar -2 ( Ne zaman ? )
Anamnez
Fizik muayene
Lumbosakral grafi
AKUT
KRONIK
Travmatik
Herniye nükleus pulpozus
Pseudokistik sendrom
Stenoz
BT / MRI
BT / MRI / EMG
Spondilolistezis
Herpes zoster
Cerrahi
Istirahat Medikal tedavi
Diyabetik nöropati
Malignite
Primer
Peridural steroid Egzersiz
Progresyon
Sekonder
14
Endikasyonlar
Disk dejenerasyonu veya herniasyonu
Spinal sinir kökü kompresyonu
Spinal sinir kökü inflamasyonu (travmatik)
Spinal stenoz
15
Kontrendikasyonlar
Hastanin prosedürün uygulanmasi için istekli
olmamasi
Lokal anesteziklere, steroidlere veya kontrast
ajanlara alerji
Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon
Koagülopati ( INR gt 1,5 veya platelet lt 100,000 /
mm3)
Gebelik ( radyasyonun teratojenik etkisi
nedeniyle)
16
Olmazsa olmazlar !
17
Floroskopik rehberlik
18
Neden anterior epidural ?
?
Interlaminar yolun tersine, transforaminal yolun
kullanilmasinin temeli enjekte edilen
materyalin, direkt hedef sinir üzerine
verilmesidir. Bu, medikasyonun süpheli patoloji
alanina maksimum konsantrasyonda ulasmasini
saglar.
19
Epidural steroid Lokal anestetik
52 yildir uygulanmaktadir.
Lomber bölgede uygun araliktan, kaudalden veya
uygun nöroforaminal yaklasimla enjeksiyon yapilir.
2 ml - 50 ml arasi solüsyonlar kullanilmistir.
Metilprednizolon, triamsinolon, hidrokortizon,
deksametazon ile lidokain, bupivakain
kombinasyonlari enjekte edilmistir.
20
Anterior Epidural Steroid Dozlari
80 mg metilprednisolon asetat
50 - 75 mg triamsinolon
Parkhust, 1971
Delanay, 1980
21
Tereddütler
Epidural steroid injeksiyonu, medikal tedaviden
daha etkilidir.
Epidural steroid injeksiyonu ve medikal tedavi
arasinda anlamli bir fark yoktur.
Dilke, 1973
White, 1980
22
Tavsiyeler-1
Ilk uygulama sonrasinda cevap alinamazsa epidural
steroid uygulamasi tekrar edilmemelidir.
Harley, 1967
Dilke, 1973
Swerdlow, 1970
23
Tavsiyeler-2
Triamsinolon glukokortikoid reseptöre metil
prednizolondan daha spesifiktir ve
minerralokortikoid aktivitesi çok düsüktür.
Triamsinolon, metil prednizolonun aksine SF ve
LA flokule olmaz, etkisi azalmaz.
Schimmer BP ve arkadaslari, 1996
Lewandowski, 1997
24
Tavsiyeler-3
21 gün arayla, en fazla 3 kez yapilmasi önerilir.

Bogduk ve arkadaslari, 1994
25
Transforaminal ESI
TEKNIK
26
Transforaminal ESI
TEKNIK
27
Yayinlarin Yetersizligi
Örnek miktarinin az olmasi
Kabul kriterlerindeki farkliliklar
Tanisal test standardinin olmamasi
Kontrol grubunun yoklugu
Enjeksiyon tekniklerindeki farkliliklar
Takip sürelerinin degisik olmasi
28
Degerlendirme
Agrida Azalma
Ilaç kullaniminda azalma
Fonksiyonlarda düzelme
Uyku düzeni
Ise Dönüs
Hastaneye gelis zamani
Istirahat
29
Yayinlar-1
18 ile 90 arasi iyi sonuç veren arastirmalar
var.
Gilly, 1970
Jurmand, 1972
DHoogue, 1976
Ito, 1971
Winnie ve arkadaslari, 1971
30
Yayinlar-2
12 ayin altinda, agri yakinmasi olanlarda daha
etkili
Warr ve arkadaslari, 1977
Burn ve arkadaslari, 1970
31
Yayinlar-3
3 ayin altinda, etkinin daha artigi ileri
sürülmüstür.
Ridley ve arkadaslari, 1988
Berman ve arkadaslari, 1984
Green ve arkadaslari, 1980
32
Yayinlar-4
16 ay sonra
Vad ve Ark 2002
Transforaminal grupta iyilesme 84
Kontrol grubunda iyilesme 48
33
Yayinlar-5
260 hasta
Sonuçlar
Aldret, 2003
34
Komplikasyonlar
35
Servikal Transforaminal ESI

• Avustralya 3
• Avrupa 1
• ABD 11
• spinal kord veya beyin sapi infarktüsü
• Bu vakalar literatürde yayinlanmamistir çünkü
  halen adli inceleme altindadirlar veya avukat ve
  hastalar vaka kayitlarinin tibbi literatürlerde
  yer almasina izin vermemektedirler

Interventional Pain Management
36
PERKÜTAN EPIDURAL NÖROPLASTI
37
Algoritma
Anamnez
Fizik muayene
Konservatif tedavi
NSAID
Trigger Point Enjeksiyonu
TENS
Psikolojik yöntemler
Antidepresan
BT / MRI
Herniye n. pulpozus
Araknoidit
Dejeneratif eklem hastaligi
Faset sendrom
Stenoz
Fibrozis
Instabilite
38
Kronik bel agrisi / Radikülopatide patoloji
Enflamasyon
Ödem
Fibrozis
Venöz konjesyon
Mekanik basi
Spinal sinir veya kökte beslenme bozuklugu
Santral sensitizasyon
39
NÖROPLASTI
Epidurografi
Antienflamatuar etki Depo steroid
Antiödem etki 10 salin depo steroid
Aksonal blok Lokal anestezik 10
salin (Nosiseptif ileti önlenir)
Skar içinde sivi dagilimi Hyaluronidaz
40
Endikasyonlar
FBS
Disk distrupsiyonu
Travmatik vertebra fraktürü
Kompresyon fraktürü (metastaz, osteoporotik,
patolojik)
Çok seviyede dejeneratif artrit
Faset sendrom
Enfeksiyon, menenjite bagli epidural skar
41
Kullanilan malzemeler
Anestezi cihazi
C-kollu skopi
Racz kateter
RK ignesi
42
Epidural nöroplasti
Hasta hazirligi ve pozisyon
Pron pozisyon (bas parmaklar içe dönük)
Noninvaziv anestetik monitörizasyon (TA,
satürasyon, EKG)
Girisim alaninin steril hazirligi
Damaryolu
Sedasyon
43
Epidural nöroplasti
Sakral hiatusun saptanmasi - I
Koksiks ucu palpe edilir.
Sakral kornu saptanir.
Ciltten sakroiliyak ligamana LA enjeksiyonu
Posterior ilyak çikintilar (eskenar üçgen)
44
Epidural nöroplasti
Sakral hiyatusun saptanmasi - II
Floroskopi (Sakrumun lateral
görünümü)
Kontrast madde
RK ignesi
Sakral hiatus
45
Epidurografi
Çam agaci görüntüsü
46
Perkütan epidural nöroplasti
47
Uygulamada kullanilan ilaçlar
Opak madde
Lokal anestezik
Depo steroid
Hipertonik serum sale
Hyaluronidaz
48
Epidural nöroplasti
Girisim sonrasi ilaç uygulamasi - II
ZAMAN SOLÜSYON VOLÜM
Girisim günü Opak madde 10 ml
Girisim günü Hyaluronidaz 10 ml
Girisim günü BUP 0,025 / Triamsinolon 4 mg/ml 10 ml
Girisim günü NaCl 10 10 ml
Girisim günü SF 2 ml
Girisimden sonra birinci ve ikinci gün BUP 0,025 10 ml
Girisimden sonra birinci ve ikinci gün NaCl 10 10 ml
Girisimden sonra birinci ve ikinci gün SF 2 ml
49
Epidural nöroplasti ( Çift kateter teknigi )
50
Epidural nöroplasti
Çift kateter teknigi
Transforaminal kateter, anterior epidural alanda
nosisepsiyon iletisine ve patolojinin bulundugu
bölgeye yakin olarak yerlesir.
Bazi olgularda kateter patolojinin karsi
tarafindan yerlestirilir.
51
Epidural nöroplasti
Bakteriyel kolonizasyonu önlemek için
52
Lokal anestezik
Amid grubu bir LA olan Bupivakain kullanilir.
Kardiotoksik etkisine dikkat !..
Kümülatif etkilidir.
Ayrica santral aritmojenik etkiye sahiptir.
Afferent liflerin blogu
Efferent liflerin blogu
Analjezi
Paralizi
Paraspinal kaslarin spazmi çözülür.
Sensorimotor Agri Siklusu kirilir
Ek olarak CRPS olusumu önlenir.
Thomas RD ve arkadaslari, 1986
Warr ve ark, 1972
Benzon, 1992
53
Depo steroid
Triamsinolon toksisitesi
Sistemik toksik etki nadirdir.
Alerjik reaksiyon çok nadirdir.
Intratekal uygulanmasi araknoidite yol açabilir .

Aseptik menenjit ve epidural abse olusumunu
kolaylastirabilir .
Abram SE ve arkadaslari, 1996
Simon DL ve arkadaslari, 1989
Nelson DA ve arkadaslari, 1973
Dougherty ve arkadaslari, 1978 / Shealy
CN, 1966
54
Hipertonik serum sale
Kronik bel agrisinda kullanimi ile ilgili ilk
yayin, 1967 yilinda yapilmis.
Etki mekanizmasi
C liflerine seçici etkilidir.
Santral yolaklar, hipertonik saline, periferden
daha duyarli. Intratekal enjeksiyonu ile GABA
salinimi veya hücre içi K üzerine etki ile
spinal kord degisimine yol açar.
Hipertonik salin ( 10) enjeksiyonunu takiben,
20. dakikada, BOS Na konsantrasyonu, ancak 2
katina çikar.
Hitchcock, 1967
King JS ve arkadaslari, 1972
Lake DA ve arkadaslari, 1980
Racz GB ve arkadaslari, 1989
55
Hipertonik serum sale
Epidural enjeksiyonu takiben
Ödem indirgenir ve epidural yapisiklilarda
mikrodiseksiyon etkisi olusur.
Lokal anestezik etkisi vardir.
10 altindaki konsantrasyonlarin belirgin etkisi
olmamaktadir.
Epidural uygulanimina iliskin belirgin
komplikasyon bildirilmemis.
Intratekal enjeksiyonu ile, 10 hastada kardiak,
nörolojik, solunumsal komplikasyonlar
bildirilmistir.
Osmotik etki ile BOS basinci artar
hipertansiyon, pulmoner ödem, tasipne, serebral
hemoraji olusabilir.
Jewett DL ve arkadaslari, 1971
Ventrafridda ve arkadaslari, 1974
Lucas JT ve arkadaslari, 1975
Ventrafridda ve arkadaslari, 1974
56
Hyaluronidaz
Periferik ve santral lokal anestetik
uygulamalarinda, ilacin yayilmasini saglayarak,
etkisini artirmak için kullanilmistir.
Araknoidit tedavisi amaciyla intratekal
uygulanilmistir.
Epidural fibroz olusumunu önler.
Epidural nöroplasti uygulamasinda hiyaluronidazin
dekompresif etkisi vardir.
Memeli ve insektlerden elde edilen hyaluronidaz,
anafilaktik reaksiyona yol açabilir.
Kirby ve arkadaslari, 1949
Payne ve arkadaslari, 1950
Goure-Devi M ve arkadaslari, 1984
Songer MM ve arkadaslari, 1990
Stolker ve ark, 1994
King TP ve arkadaslari, 1996
57
Komplikasyonlar
Erken dönem komplikasyonlari
Epidural aralikta kanama
Ignede hasar
Dura hasari
Igne ve kateterin hatali yerlesimi
Kateter yirtilmasi
Kateterin çikmasi
Injeksiyonda siddetli agri
Kateterin tikanmasi
Hipotansiyon
Kullanilan ajana ait komplikasyonlar
58
Komplikasyonlar
Erken dönem komplikasyonlari
59
Komplikasyonlar
Erken dönem komplikasyonlari
Kateterin hatali yerlesimi
Damar içi yerlesim
Subdural araliga yerlesim
Intratekal yerlesim
Paravertebral yerlesim
60
Komplikasyonlar
Erken dönem komplikasyonlari
Kullanilan ajana bagli komplikasyonlar
Opak madde
Bas agrisi
Lokal anestezik
Intratekal yerlesim sonucu total spinal blok
Hipertonik salin
Mesane ve barsak disfonksiyonu
Seksüel disfonksiyon
Kardiyak aritmi, pleji, sfinkter kaybi
(intratekal)
Pulmoner ödem
Serebral infarkt
Hyaluronidaz
Anaflaktik reaksiyon
61
Komplikasyonlar
Geç dönem komplikasyonlari
Dura hasari
Dermatomal his kaybi (geçici veya kalici)
Barsak ve mesane disfonksiyonu
Seksüel disfonksiyon
Basagrisi
Giris yerinde abse
Enfeksiyona egilim
Epidural abse
Menenjit
Araknoidit
62
Ilgili yayinlar
OTÖR IOX HYO LID BUP MET TRIAM HYP SAL NUM Pts SONUÇLAR
Racz ve ark 89 X X X X 72 Agri sagaltimi 72.2 Ise dönüs 30.6
Stolker ve ark 94 ? X X X ? 28 12. ay Agrida 50 azalma
Arthur ve ark 93 X X / - X X X 50 Baslangiçta agri azalmasi H() 81.6 H(-) 68
Devulder ve ark 95 X X X X X 34 Agri (1. ay) 33.3 Agri (3. ay) 13.3 Agri (12. ay) 0
Özyalçin ve ark 96 X X X X 90 Agri (2. ay) 51 Agri (4. ay) 46 Agri (6. ay) 44
63
Ilgili yayinlar
Agri Dergisi (8) 3 1996
Komplikasyonlar
VAS
2. ay
4. ay
6. ay
Tedavi öncesi
Özyalçin ve ark 96
64
Ilgili yayinlar
Epidural nörolizi takiben araknoidit
bildirilmistir.
Serum fizyolojik
Hipertonik salin
Hyaluronidaz
Hipertonik salin
Serum fizyolojik
Hyaluronidaz
Hyaluronidaz eklemenin belirgin bir üstünlügü
izlenmemistir.
Aldrete JA ve arkadaslari, 1996
Heavner JE ve arkadaslari, 1999
65
Epidural nöroplastinin gelecegi
Daha az toksik opak madde
Daha az toksik lokal anestezik
Ropivakain BUPdan daha az toksik ve motor blok
olusturur.
Epidural vasküler yapilarda konstrüksiyona
yolaçar, sistemik emilim azalir.
Deposteroid konusunda yenilikler
Inhaler olarak kullanilan Budesonide gibi etkin
ilaçlarin uygun formlari gelistirilebilir.
Triamsinolon propionat ve fosfat formlari
gelistirilmistir ve diasetat formundan yavas
emilir ve üstündür.
Hipertonik salenin en uygun konsantrasyonu ve
volümü ile ilgili daha fazla arastirma gerekir.
Kerkkemp HEM ve arkadaslari, 1991
Lida H ve arkadaslari, 1997
66
Özet
Bel agrilarinda özellikle tekrarlanan operasyon
uygulamalarindan kaçinilmalidir.
Bir alternatif saglayan uygulamanin temelini
Agri spazm agri kisir döngüsünün kirilmasi,
Epidural hijyeni bozan yapisikliklarin önlenmesi
olusturur.
Bazi ciddi riskler tasiyan nöroplasti
uygulamalari, dikkatli endikasyonlar ile etkin
bir sonuç saglamaktadir.
Nachemson, 2000
67
Sonuç
Yöntemin etkinligine yönelik yeterli arastirma
bulunmamaktadir.
Uygulamaya iliskin teknolojik ve farmakolojik
gelismeler ile daha uzun süreli, belki de kalici
sagaltim saglanabilecektir.
Deneyimli ellerde ve donanimli kliniklerde
oldukça güvenle uygulanabilir.
68
Kolay teslim olmayacagiz
69
Çok çalisacagiz
70
Merakli olacagiz
71
Kendi sinirlarimizi belirleyecegiz
72
Yapamayacagimiz islere girismeyecegiz
73
Asla pes etmeyecegiz
74
Agrisiz günler diliyorum !