INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO

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INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO
Hospital de Clínicas Dr. Manuel
Quintela Cátedra de Nefrología Prof. Dr.
Francisco González.- Montevideo - Uruguay
Dra. Lucía Orihuela Noviembre 2004
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Es la infección más frecuente en el Embarazo
Una mujer tiene 15 de probabilidad de realizar
una IU a lo largo de su vida, pero este riesgo se
eleva un 8 más durante el Embarazo
Presenta morbilidad tanto para la madre como para
el feto.
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Abordaremos tres aspectos
1- Características generales de la IU en el
Embarazo.- 2- Población de Riesgo de presentar
IU en el Embarazo.- 3- IU graves con
Insuficiencia Renal.-
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CARACTERISTICAS GENERALES DE LA IU EN EL EMBARAZO
Definición es la invasión, proliferación de
bacterias en el aparato urinario que desencadenan
una respuesta inflamatoria de la mujer grávida.-
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Fisiopatología
En la mujer embarazada existen cambios ANATOMICOS
y FUNCIONALES del tracto urinario que favorecen
el desarrollo de IU.

• Existe DILATACIÓN DE PELVIS Y URETERES , con
  disminución del peristaltismo y motilidad
  ureteral. Relajación del músculo liso,
  incentivado sobre todo por la progesterona. Que
  lleva a la hidronefrosis fisiológica
  ESTASIS URINARIA
• Compresión del útero grávido puede desencadenar
  aumento de presión intraureteral y RVU.
• EXPANSIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO que se acompaña
  de AUMENTO DEL FG en 50. La Cr promedio en el
  embarazo es de 0.5 mg/dl y el Cl de Cr 150 ml/m.
  Este aumento del volúmen plasmático puede llevar
  a la disminución de la concentración urinaria.
• Glucosuria y la aminoaciduria ofrecen un
  excelente medio de cultivo para la proliferación
  de gérmenes.

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• La GU puede aparecer en ausencia de Diabetes en
  embarazo normal. Se debe a una disminución de la
  absorción de la glucosa por el túbulo colector y
  Asa de Henle de 5 de la glucosa filtrada.
• Hay una excreción aumentada de alanina, glicina,
  histidina, serina, y treonina durante todo el
  embarazo. Su causa es desconocida pero su
  presencia está bien ligada a la adherencia de la
  E.coli al urotelio.
• El límite de excreción de PRu aumenta de 150 mg a
  300 mg/24hs.

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Bacteriología
Los organismos que se encuentran en la IU durante
el Embarazo son los mismos que en No Embarazadas.
Proceden en su mayoría de la flora intestinal y
vaginal dada la frecuente contaminación de la
porción más baja de la uretra.
Gram (-) Escherichia Coli (80 a 90
) Klebsiella Neumoniae (5) Enterobacter
Species (3) Proteus Mirabilis (5) Gram
() Enterococcus faecalis Streptococus Grupo B
(1) Staphilococus saprophiticus (2) se
relaciona s/t con la actividad sexual Chlamydia
Trachomatis esta asociada con piuria estéril y
ocurre más del 30 de las IU No bacterianas.
LA INFECCION ES CASI SIEMPRE ASCENDENTE
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LA IU EN EL EMBARAZO TIENE 3 PRESENTACIONES

• Bacteriuria Asintomática
• Cistitis Aguda
• Pielonefritis

El diagnóstico y el tratamiento va a depender de
la presentación.-
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• BACTERIURIA ASINTOMATICA

Significa que en un paciente sin síntomas existe
bacteriuria significativa.
Es definida como el hallazgo de más de 100.000
Ufcol/ml de orina. Prevalencia 10 en el
embarazo. En USA es de 2-5 al 11Vs. 3-8 en
otras mujeres. FACTORES DE RIESGO- historia
previa de IU, -actividad sexual, - edad, - bajo
medio socio económico, -multiparidad y
-patologías no tratadas. Sin tratamiento la BA
Cistitis Aguda (30)
Pielonefritis
(50)
10
Se asocia con retardo del crecimiento
intrauterino bajo
peso al nacer.
The American Collage of Obstetrics and Ginecology
recomienda el Cultivo de orina en la 1ª consulta
pre-natal. US Preventive Services Task Force es
obtener el Cultivo de orina entre las 12 y 16
semanas de la gestación. Rouse and Collegues
analizaron la relación costo-beneficio entre
análisis de screening para BA en mujeres
embarazadas y pacientes con Pielonefritis
tratadas y encontraron una sustancial disminución
del costo con screening.
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DIAGNOSTICO.-
La decisión de cómo vamos a buscar BA, es un
balance entre sensibilidad y especificidad para
cada test. EL ESTUDIO DE ELECCION ES EL CULTIVO.
Test rápidos de Dx con cinta reactiva Detección
de nitritos en orina es cuando en la orina hay
bacterias que reducen los nitratos. Alta
especificidad pero poca sensibilidad. Test de
Estearasa Leucocitaria es menos sensible que el
estudio de leucocitos en microscopio, pero
resulta una alternativa útil para detectar
piuria. Sensibilidad 75 a 96 . Especificidad 94
a 98 . Bachman Asoc. Compararon los dos
métodos y la conclución fue que solo la mitad de
los casos fueron detectados comparándo sedimento
urinario con Urocultivo.
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• CISTITIS AGUDA

SINTOMAS disuria, urgencia miccional,
polaquiuria, sin fiebre y sin evidencia de
enfermedad sistémica. No hay datos que sugieran
que la cistitis aumenta el riesgo de parto
prematuro y recién nacido de bajo peso. Hay que
hacer Dx diferencial con vaginitis y
uretritis. Los pacientes tratados por corto
período de tiempo son muy propensos a tener
recurrencia de la infección.
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• PIELONEFRITIS

PA durante el Embarazo es una enfermedad
sistémica, seria, puede progresar a la Sepsis de
la madre, parto pre-término y RN prematuro.
Schieve As. Estudiaron 25.746 embarazadas,
encontraron que la presencia de IU se asoció con
PP, desordenes hipertensivos del embarazo Anemia
amnionitis. Ocurrencia 73 durante el
Embarazo 8 en el Intra
parto 19 en el Post
parto En el Ante Parto el 90 son diagnosticadas
en los últimos 2 trimestres. Incidencia 1 2
de las mujeres embarazadas. Es unilateral en
el 50 de los casos y sobre todo a derecha.
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Clínica síntomas sistémicos fiebre, chuchos de
frío, anorexia, náuseas, vómitos y dolor
costo-vertebral a nivel lumbar.
La PNG tiene riesgo de Sepsis, Insuficiencia
Respiratoria, Anemia y Insuficiencia Renal. Las
endotoxinas que alteran la permeabilidad de la
membrana alveolo- capilar puede dar edema
pulmonar e Insuficiencia Respiratoria en 2 a 8
de las pacientes con PN. Pueden existir
polipnea, taquicardia y la gasometría mostrar
hipoxemia, pudiendo llegar al síndrome de
DISTRESS pulmonar que requiere ARM. La I. Renal
generalmente es transitoria y se puede ver hasta
el 25 de los casos. La Anemia definida por un
HTO lt al 30, ocurre en un 25 a 66 de las
pacientes con PN y sería debida fundamentalmente
a hemólisis producida por daño de la membrana por
LPS bacterianos.
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En un 15 a 20 de las PNG, cursan con HC
La mujer que desarrolla una Preeclamsia parece
predispuesta para tener una IU. Una revisión
retrospectiva reveló que el 16.2
con normotensión. 27.3 con PE
35.9 en mujeres con PE severa
INFECCION STREPTOCOCO GRUPO B La colonización
vaginal de GBS es comocida como causa de Sepsis
neonatal y asociada Ruptura Prematura de
Membranas y Parto Pretermino. Es causa de IU en
el 5. Si existe bacteriuria GBS a colonización
GBS vaginal (entonces debería ser tratada como
portadora y recibir TTO profiláctico durante el
parto).-
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BACTERIURIA ASINTOMATICA.-
Tratamiento.-
ATB según sensibilidad Puede utilizarse Ampicilina
/Amoxicilina (con inhibidores de
betalactamasas) Cefalosporinas de 1ª
generación Eritromicina Nitrofurantoina (no en
3er. Trimestre) 100
mg/4 veces/día
250 mg 3 veces/día 7 días
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INFECCION SINTOMATICA.-
Tratamiento.-

• Medidas grales. aporte hídrico adecuado, pero no
  excesivo par no diluir la orina y la
  concentración urinaria del ATB.
• Cistitis Aguda TTO ATB durante 7 días BA
• Pielonefritis Aguda. Considerar hospitalización
  según cuadro clínico y medio socio económico. TTO
  ATB i/v las 1as. 48/72 hs. y completar 15 dís
  de ATB v/o.
• Puede utilizarse Cefazolina 1g i/v c/8hs.
• Cefalosporina de
  3ª Ceftriaxona (1-2 g/24)
• La vía i/v se debe mantener hasta 2 días después
  que cedió la fiebre y completar con v/o.
• Infección a Chlamydia Trachomatis eritromicina
  250/500 c/6hs x 7 dias
• 
  azitromicina 1 g monodosis

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PREVENCION DE LA IU EN EL EMBARAZO

• Dieta con fibra para evitar constipación
• Hidratación adecuada para favorecer efecto de
  arrastre
• Higiene perineal correcta al orinar y movilizar
  intestino
• Evacuar vejiga periódicamente evitando
  estancamiento urinario.
• Orinar antes y después de las relaciones
  sexuales.
• No usar toallas higiénicas para evitar crear un
  ambiente perineal húmedo que facilite
  movilización de gérmenes de la margen anal al
  introito vaginal.
• Utilizar ropas adecuadas.
• Desaconsejar pantalones justos, con telas gruesas
  que irriten la uretra.

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(No Transcript)
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POBLACION DE RIESGO DE TENER IU EN EL EMBARAZO
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Está comprobado que las mujeres que tienen IU a
repetición son las que tienen grandes chances de
IU en el embarazo. Cuáles son los factores
favorecedores?

• IU recurrentes con AP urinario sano.
• Factores genéticos.
• Hay mujeres con susceptibilidad aumentado a
  colonización vaginal por uropatógenos. Se piensa
  que podría haber una mayor adhesividad de las
  cels. epiteliales. La IU predomina en mujeres No
  secretoras del grupo sanguíneo ABO. Pues la unión
  del uropatógeno al epitelio se lleva a cabo por
  interacción entre el ligando bacteriano epecífico
  y el receptor epitelial, lo que se encuentra
  bloqueado en presencia de los antígenos del grupo
  sanguíneo ABO en la orina y secreciones vaginales.

Los no secretores carecen de este mecanismo
protector y tienen mayor riesgo de IU. La
pertenencia al grupo sanguíneo P1 se asocia con
PN recurrente en niñas y mujeres. Se ha visto que
estas tienen antecedentes familiares de 1ª línea
con IU.
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IU no relacionada a factores genéticos

• Uretra corta
• Distancia ano-vagina lt 4.2 cm.
• PH vaginal aumentado relacionado con la
  disminución de la población de lacto-bacilos
• LA ACTIVIDAD SEXUAL confiere un riesgo 40 veces
  mayor comparado con las mujeres sin actividad
  sexual. Generalmente los signos aparecen a las 12
  hs de la relación sexual.
• Tipo de ropa, los líquidos ingeridos y las
  medidas higiénicas.

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Factores de susceptibilidad a la infección.-
NEFROPATIAS PREVIAS.-
1- La OBSTRUCCION DEL APARATO URINARIO a
cualquier nivel es el factor favorecedor más
importante. Todo lo que determine aumento del
residuo vesical favorece la adherencia y
proliferación bacteriana, disminuye el flujo
sanguíneo de la mucosa y por lo tanto el flujo
sanguíneo de leucocitos y factores
anti-bacterianos. La LITIASIS actúa
produciendo obstrucción parcial o completa de la
vía excretora o actúa como irritante de la
mucosa. El cálculo sirve como reservorio a los
gérmenes, siendo causa de infección persistente o
de recaidas frecuentes.
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2- Alteraciones funcionales. REFLUJO
VESICOURETERAL facilita el pasaje de gérmenes al
riñón si se asocia a infección. VEJIGA NEUROGENA
determina mal vaciado vesical con residuo
pos-miccional. 3- Alteraciones
metabólicas. Diabetes Insuficiencia
Renal Inmunodepresión.
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• Primigesta, 19 años se presenta con fiebre y
  dolor en flanco derecho con 22 semanas de
  gestación. Se encontró una PNA, la ecografía
  mostró una dilatación calicial máxima de 23 mm en
  RD. Se realiza una pielografía simple que
  muestra una obstrucción ureteral a 4 cm de la
  pelvis renal a nivel de la cabeza del feto, el
  cual estaba en presentación de cola. Sin
  evidencia de cálculo renal. La paciente fue
  puesta en decúbito lateral izquierdo, con ATB i/v
  e hidratación. La Rx abdominal repetida a las 8
  hs más tarde mostró que el feto estaba en
  posición cefálica y la madre con contraste en el
  sistema colector. La paciente completó 10 días
  con Ceftriaxona y fue dada de alta. El embarazo a
  termino sin secuelas ni episodios de IU. PG es
  una complicación médica del embarazo que se
  atribuyó a la compresión mecánica del tracto
  urinario por el útero grávido como al decremento
  de la motilidad ureteral por la progesterona.-
• OCT. 2004 351 e14

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(No Transcript)
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INFECCION URINARIA COMPLICADA CON INSUFICIENCIA
RENAL.-
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En la experiencia del Centro de Nefrología,
trabajo realizado por el Prof. José Ventura
col. Entre el año 1976 y 1994, y publicada en la
Revista Renal Failure en 1999 y en un
capítulo del libro de IRA de Nestor Schor en
1997 se reunieron 57 pacientes asistidas por IRA
en Embarazo o Puerperio inmediato. Se
registraron 27 casos vinculados a trast.
hipertensivos 26 casos a
PNG 3 casos a IR
idiopática post parto 1
caso otros
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El diagnóstico de PNA se realizó con criterios
clínicos
Fiebre, dolor lumbar, orina turbia, acompañados
de piocituria. En 9 pacientes existía patología
nefrourológica crónica que pudo facilitar la
infección o sus complicaciones. Monorena con
secuelas de TBCu (1) nefrolitiasis (2)
hidronefrosis con atrofia cortical(1)
disminución del espesor cortical (2) RVU (2)
doble vía urinaria (1) disminución del espesor
cortical (1). 4 de estas pacientes con IRC previa
leve. Procedían en su mayoría de medios socio
cultural deficitario lo que se reflejó en la alta
frecuencia de embarazos de captación tardía y
control irregular. Se consideró IRA cuando la Cr
sérica asciende rápidamente desde su nivel normal
del embarazo a valores gt de 1.7 mg/dl Cr gt 1.7
mg/dl FGlt 50 y se asocia
con gt mortalidad perinatal Cr gt 3 mg/dl
FG lt 20 La Azoemia es un
dato impreciso para estimar el FG pero su aumento
a de 0.7 g/l, indica Falla Renal.-
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Complicaciones extrarrenales de las PN
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Afectación multisistémica que incluye
Hemólisis por alteración de la membrana del
eritrocito. Trombocitopenia. Disstres
respiratorio. Afectación Hepática. Disfunción
miocárdica. Insuficiencia Renal. Disminución de
las Resistencias Perisféricas, schok.
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Se atribuyen estas alteraciones a una respuesta
inflamatoria sistémica de causa séptica mediada
por las endotoxinas bacterianas relacionadas al
LPS.

• El embarazo determina una gt suscepibilidad a la
  endotoxemia lo que ha sido sugerido por estudios
  experimentales en animales.
• En la mitad de los pacientes hubo afectación
  hepática con Hiperbilirubinemia a predominio de
  Bil. Directas.
• Whalley y Cols. Estudiaron el efecto de la PNG de
  la función renal de mujeres embarazadas y
  comprobaron una disminución reversible del IIFG
  en el 20 de la población considerada. La
  patogenia de la IRA sugiere una mayor labilidad
  de la hemodinamia intrarrenal de la embarazada a
  la endotoxemia. La Bilirrubina sobre el riñón
  tiene efectos indirectos
• - Acción vaso dilatadora y cardiodepresora
• Aumenta la susceptibilidad del túbulo a la
  isquemia.
• LA EVOLUCION RENAL FUE HACIA LA NORMALIZACIÓN DEL
  FG, EXCEPTO EN LAS 4 PACIENTES CON IRC PREVIAS.-

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Agradecimientos
Prof. Dra. Emma Schwedt Prof. Dr. Oscar Novoa
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(No Transcript)