DIABETES MELLITUS

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DIABETES MELLITUS

• Analia Lopez

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EPIDEMIOLOGIA

• 16.000.000 de personas en USA tiene DBT.
• La mitad no saben de su diagnostico.
• 90 presentan DBT 2.
• Implica 1/6 de los gastos de salud totales.
• Un Diabético tiene 11 veces mas riesgo de morir.
• Prevalencia del 6 casi 20 en poblacion de 65 a
  74 años.

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EPIDEMIOLOGIA

• Es la causa mas frecuente de polineuropatia
  (50de los diabéticos afectados a los 25 años del
  diagnostico).
• Es la causa mas frecuente de ceguera entre los
  20-74 años.
• Los niños nacidos de madre DBT tiene mayor riesgo
  de malformaciones, aborto espontaneo, macrosomia
  y alt. metabólicas.

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EPIDEMIOLOGIA

• Los pacientes diabéticos tiene porcentajes mas
  altos de hospitalización, mas días de internación
  y mayor numero de visitas ambulatorias.
• En USA se gastan 100 billones de dólares anuales.

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EPIDEMIOLOGIA

• El desarrollo de intolerancia a la glucosa
  durante el embarazo ocurre en el 3-5 y es la
  complicación medica mas frecuente
• Factores de riesgo son la edad materna avanzada,
  obesidad, familiares DBT e historia de
  macrosomico, malformado o prematuro.

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DEFINICIONES

• Es un grupo de enfermedades metabólicas con
  hiperglucemia característica asociada a defectos
  en la secreción de insulina, la acción de la
  insulina o ambos.

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CLASIFICACION ETIOLOGICA

• I- DM TIPO 1 A. Mediada por inmunidad B.
  Idiopatica
• II- DM TIPO 2
• III- OTROS TIPOS
• A. Defectos genéticos de la función de cel. Beta
• 1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY3)
• 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
• 3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1)
• 4. ADN mitocondrial
• 5. Otras

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CLASIFICACION ETIOLOGICA

• III- OTRAS
• B. Defectos genéticos de la acción de la insulina
• 1. Resistencia a la insulina tipo A
• 2. Sindrome de Rabson Medenhall
• 3. Diabetes lipoatrofica
• 4. Otras.
• C. Enfermedades del páncreas exocrino
• 1. Pancreatitis
• 2. Pancreatectomia/trauma
• 3. Neoplasia
• 4. Fibrosis quistica
• 5. Hemocromatosis
• 6. Pancreatectomia fibrocalculosa
• 7. otras

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CLASIFICACION ETIOLOGICA

• III- OTRAS
• D- Endocrinopatias
• 1- Acromegalia
• 2. Cushing
• 3. Glucagonoma
• 4. Feocromocitoma
• 5. Hipertiroidismo
• 6. Somatotastinoma
• 7. Aldosteronoma
• 8. Otras
• E- Drogas
• 1.Pentamidina
• 2.Acido nicotinico
• 3. Glucocorticoides
• 4. Hormona tiroidea
• 5. Diazoxido
• 6. Agonistas beta adrenergicos
• 7. Tiazidas

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CLASIFICACION ETIOLOGICA

• III- OTRAS
• F- Infecciones
• 1. Rubéola congénita
• 2. CMV
• 3. Otras.
• G- Otros sindromes asociados con DM
• 1. Down
• 2. Klinefelter
• 3. Turner
• 4. Porfiria
• 5. Prader Willi
• 6. Otros
• IV- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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VALORES DIAGNOSTICOS
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VALORES DIAGNOSTICOS

• ADA 1999
• Los criterios deben confirmarse en 2 o mas
  ocasiones.
• La HbA1 es util en el monitoreo de la glucemia
  pero no se recomienda para el diagnostico.
• La puncion digital no puede considerarse un
  procedimiento diagnostico.
• La sobrecarga oral de glucosa no debe utilizarse
  excepto en el embarazo.

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SCREENING DE DBT

• TASK FORCE
• SCREENING DE RUTINA EN PACIENTES NO EMBARAZADAS
  RECOMENDACIÓN TIPO C.
• SCREENING PARA DIABETES GESTACIONAL RECOMENDACIÓN
  TIPO C.
• SCREENING CON INMUNOMARCADORES PARA IDENTIFICAR
  RIEGO DE DESARROLLAR DBT1 RECOMENDACIÓN TIPO D

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OTRAS RECOMENDACIONES

• AAFP EXPERT COMITEE ON THE DIAGNOSIS AND
  CLASSIFICATION OF DIABETES 1997
• Testear al los 45 años y repetir cada 3 años.
• Testear antes de los 45 años y mas seguido si
  presenta uno o mas de los siguientes factores de
  riesgo
• Obesidad gt120 del peso deseado o BMI gt 27 kg por
  m2
• Familiar de primer grado con DBT
• Miembro de grupo étnico de alto riesgo )negro,
  hispano, americano nativo, asiático)
• Historia de diabetes gestacional o bebe de mas de
  4.032 g
• Hipertensión gt140/90
• HDL lt35 mg/dl y/o TG gt250
• Historia de IOG O GBA previa.

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VALORACION INICIAL

• 1. ANTECEDENTES FAMILIARES
• DM
• Enfermedades Cardiovasculares
• 2. ANTECEDENTES PERSONALES
• Enfermedad cardiovascular
• Factores de riesgo cardiovascular
• Consumo de alcohol
• Complicaciones de la DM
• Antecedentes gestacionales (hiperglucemia,
  polihidramnios, RNgt4200)

• 3. EVOLUCION Y GRADO DE CONTROL
• Motivo de diagnostico
• características y cumplimiento de la dieta
• Patrón de actividad física
• Medicación que puede afectar los niveles de
  glucemia
• Control metabólico previo
• Tipo y frecuencia de autoanalisis
• Internaciones hospitalarias
• Episodios hipoglucemicos
• Tratamientos previos y grado de cumplimiento

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VALORACION INICIAL

• 4- EXAMEN FISICO
• PESO, TALLA Y BMI
• TA EN DECUBITO Y BIPEDESTACION
• EXPLORACION NEUROLOGICA
• PULSOS PERIFERICOS
• EXPLORACION CARDIOVASCULAR
• EXAMEN DE PIES Y MANOS
• PALPACION TIROIDEA
• EXAMEN DE LA PIEL
• FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO
• EXAMEN DENTAL Y PERIODONTAL

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VALORACION INICIAL

• 5- ANALISIS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• ECG
• HEMOGRAMA, GLUCEMIA, COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL,
  TRIGLICERIDOS, HbA1, creatinina
• SEDIMENTO
• MICROALBUMINURIA (medición del índice
  albúmina/creatinina en una orina al azar o
  recolección de 24 hs).

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FRECUENCIA DE LOS CONTROLES

• En situacion de estabilidad en principio se hará
  un control medico cada 6 meses y una revisión
  anual completa. Cada 6 meses se realizara una
  HbA1 y un perfil lipidico. Anualmente un examen
  físico, revisión de los pies, fondo de ojo, ECG,
  función renal, sedimento y albuminuria
• Si el control es deficiente o hay complicaciones
  se harán mas seguido

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FRECUENCIA DE LOS CONTROLES

• SEMESTRALMENTE
• hemoglobina glicosilada
• colesterol
• HDL si dislipemia
• ANUALMENTE
• Examen fisico completo
• Revision de pies
• Fondo de ojo
• Creatinina, colesterol, HDL, TG
• Sedimento urinario y albuminuria
• ECG

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CRITERIOS DE CONTROL
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POR QUE EL CONTROL??

• UNITED KINDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS)
• The Lancet,19983529131
• La mejora del control glucemico disminuye el
  riesgo de desarrollar retinopatia, nefropatias y
  posiblemente también la neuropatia
• Las complicaciones microvasculares disminuyeron
  un 25 en los pacientes que recibieron terapia
  intensiva contra los que recibieron terapia
  convencional
• Por cada unidad porcentual que disminuyo la HBa1c
  hubo una disminución del 35 en el riesgo de
  complicaciones microvasculares.
• El control estricto de la TA disminuyo
  significativamente los ACV, las muertes
  relacionada con DM, insuficiencia cardiaca,
  complicaciones microvasculares y perdida de la
  visión.
• Reducción del 16 (p0.052) en el riesgo de IAM
  fatal y no fatal y de muerte súbita

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TRATAMIENTO

• 1- MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS.
• 2- HIPOGLUCEMIANTES ORALES.
• 3- INSULINA.

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HIPOGLUCEMIANTES ORALES

• 1- Sulfonilureas
• 2- Metformina
• 3- Inhibidores de la alfa glucosidasa

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MECANISMOS DE ACCION
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SULFONILUREAS

• Estimulan la secreción endogena de insulina y
  mejoran su utilización periférica
• Producen Hipoglucemia
• Aumento de 4-5 kg. de peso
• INDICACIONES
• En diagnostico en lt40 años
• Duración de la enfermedad lt5 años
• Glucemia en ayunas lt300mg/dl
• CONTRAINDICACIONES
• DM1
• Cirugías
• Embarazo y lactancia
• Cetoacidosis
• Infecciones intercurrentes
• IAM
• Alergia

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SULFONILUREAS

• EFECTOS SECUNDARIOS
• Hipoglucemias severas y prolongadas
• Cutáneos
• Hemáticos
• Hepáticos
• Trast. Gastro-intestinales

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SULFONILUREAS

• COMENZAR CON DOSIS MINIMAS A LA MAÑANA Y 30
  MINUTOS ANTES DEL ALMUERZO. AUMENTAR EN 1-2
  SEMANAS
• 2/3 DE LOS PACIENTES RESPONDEN A ESTA MEDICACION
• EN ANCIANOS USAR LOS DE VM MAS CORTA POR LAS
  HIPOGLUCEMIAS

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SULFONILUREAS
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BIGUANIDAS/METFORMINA

• Disminuyen la resistencia a la insulina y la
  gluconeogenesis.
• No produce hipoglucemias.
• Peso disminuye 1 o 2 kg..
• Disminuye un 5 los niveles de TG y LDL.
• CONTRAINDICACIONES
• Insuficiencia renal cr gt1.5 o alt. del clearance.
• Acidosis metabólica aguda o crónica.
• Discontinuarse al utilizar contrastes iodados.
• Alcoholismo.
• Insuficiencia hepática, respiratoria o
  cardiovascular severa.
• Embarazo y lactancia.
• gt65 años.

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MECANISMOS DE ACCION
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METFORMINA

• EFECTOS SECUNDARIOS
• Alt. gastro-intestinales
• Malabsorcion de B12.
• Acidosis Láctica.
• Reacciones cutáneas.
• PRESCRIPCION
• Dosis diaria850-2550 mg/día.
• Duración de acción 12-24 hs.
• Durante o después de las comidas. No beber
  alcohol.
• Glucophage ? 850 mg, DBI ?, Islotin ?.

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INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA/ACARBOSA

• Inhibe la alfa glucosidasa intestinal
  enlenteciendo la absorcion de hidratos de carbono
• No produce hipoglucemias
• Disminuye las hiperglucemias post-prandiales.
• EFECTOS SECUNDARIOS
• Meteorismo y flatulencia
• Distencion abdominal
• Diarrea
• CONTRAINDICACIONES
• Enf. inflamatoria intestinal.
• Obstruccion intestinal.
• Hipersensibilidad a la droga
• Embarazo y lactancia
• lt18 años

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MECANISMOS DE ACCION
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ACARBOSA

• DOSIS INICIAL 150 MG/D POR 2 SEMANA
• DOSIS MEDIA ACONSEJADA 300 MG/D
• DOSIS MAXIMA 600 MG/DIA
• DIVIDIR LA DOSIS EN TRES TOMAS DIARIAS, DEBE
  INGERIRSE ENTERA CION CUALQUIER LIQUIDO Y ANTES
  DE LAS COMIDAS
• HEPATOTOXICIDAD

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INSULINA

• INDICACIONES TRANSITORIAS
• EMBARAZO
• ENF. FEBRIL INTERCURRENTE
• CIRUGIA
• IAM
• TRATAMIENTO ESTEROIDE
• INDICACIONES DEFINITIVAS
• CETONURIAS POSITIVAS Y PERDIDA DE PESO
• COMPLICACIONES MICROVASCULARES
• FRACASO DEL TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES.

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INSULINA

• INICIO DEL TRATAMIENTO
• REQUIERE INFORMACION Y EDUCACION PREVIA
• DOSIS INICIAL EN DM2 0.3 U/KG7D (0.2 EN
  ANCIANOS).
• Necesidades diarias 0.3-0.7 u/kg/d.
• Si es posible utilizar 2 dosis diarias 2/3 antes
  de almorzar y 1/3 antes de cenar.
• MODIFICACION
• PERSISTENCIA DE ALTERACION DEL CONTROLgt3 DIAS
• CUMPLIMIENTO DE DIETA Y EJERCICIO
• REVISAR TECNICAS
• MODIFICAR 1 DOPSIS POR VEZ
• ESPERAR 3-4 DIAS
• INTENSIFICAR EL AUTOCONTROL

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TIPOS DE INSULINA
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AAS Y DBT

• 2-4 VECES MAS RIESGO DE FALLECER POR ENFERMEDAD
  CARDIOVASCULAR
• HIPERSENSIBILIDAD A LA AGREGACION PLAQUETARIA
• PRODUCCION DE TROMBOXANO
• DEBE UTILIZARSE COMO ESTRATEGIA DE PREVENCION
  PRIMARIA EN PACIENTES QUE TIENEN OTROS FACTORES
  DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• DEBE UTILIZARSE COMO PREVENCION SECUNDARIA
• DOSIS75-325 MG/DIA

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DISLIPIDEMIA Y DIABETES

• PRESENTE EN EL 50 DE LOS DM2
• AUMENTO DE TG Y DISMINUCION DE HDL
• HIPERTRIGLICERIDEMIA ESTRECHA RELACION CON
  MACROANGIOPATIA

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DISLIPIDEMIA Y DIABETES

• TRATAMIENTO
• DISMINUIR 15-25 MG/DL EL LDL COLESTEROL
• SI TG gt400 DIETA DROGAS
• SI LDLgt130 CON 2 F. DE RIESGO COMENZAR
  TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• DISMINUCION DE LDL
• HMG COA INHIBIDOR
• RESINA LIGADORA DE ACIDOS BILIARES O FIBRATOS
• AUMENTO DE HDL
• MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
• CONTROL GLUCEMICO
• ACIDO NICOTINICO (ci?)
• DISMINUCION DE TG
• CONTROL GLUCEMICO
• FIBRATOS
• ESTATINAS ALTAS DOSIS

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DISLIPIDEMIA Y DIABETES
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HTA Y DIABETES

• PRESENTE AL DIAGNOSTICO DE DM2 EN 1/3 DE
  PACIENTES.
• ACELERA LA PROGRESION DE NEFROPATIA DBT.
• AUMENTA LA MORTALIDAD POR CARDIOPATIA ISQUEMICA Y
  ACV.
• EL TRATAMIENTO AGRESIVO DISMINUYE EL DETERIORO
  DEL FILTRADO GLOMERULAR
• OBJETIVO TAlt130/85
• SI HTA SISTOLICA gt 180 DISMINUIR A 160 Y PARA TA
  SISTOLICA ENTRE 160-179 DISMINUIR 20 MMHG

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HTA Y DBT

• TRATAMIENTO
• Cambios en estilo de vida(disminución de peso,
  ingesta de sal lt3 g/día, consumo de alcohol
  lt30g/día, cese de tabaquismo, ejercicio.
• FARMACOS DE PRIMERA ELECCION IECA (Disminuyen la
  albuminuria y la progresión de la enfermedad
  renal)
• INDICACIONES ESPECIFICAS
• HVI IECA
• Microalbuminuria IECA
• Cardioop isquemica B BLOQ O ANTAG. CA
• Intolerancia a la glucosa IECA O ANTAG. CA