Exemple

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Exemple état des lieux

• Mieux connaître les avis de salariés

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ALCOOLISATION SUR LE LIEUX DE TRAVAIL  ETAT DES
LIEUX QUESTIONNAIRE ANONYME
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3) Concrètement diriez-vous que vous avez une
fonction dencadrement 1? Oui ? 0? Non
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3.1) Vous sentez-vous assez informé pour gérer
une situation dalcoolisation de vos
subordonnés ? 1? Oui ? 0? Non
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4) Votre travail comporte il habituellement les
situations suivantes - Déplacements
professionnels en voiture 1? Oui ? 0? Non ?-
Contact avec le public 1? Oui ? 0? Non ?-
Poste de sécurité 1? Oui ? 0? Non
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• 5) Parmi les boissons alcooliques suivantes,
  quelles sont celles dont la loi interdit
  lintroduction et la distribution à lintérieur
  de lentreprise 
• -Vin ? 1? Oui ? 0? Non
• -Apéritifs anisés ? 1? Oui ? 0? Non
• -Bière 1? Oui ? 0? Non ?
• -Cidre ?1? Oui ? 0? Non
• -Champagne ? 1? Oui ? 0? Non
• -Whisky 1? Oui ? 0? Non ?
• -Apéritifs à base de vin 1? Oui ? 0? Non ?

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• 6) Un salarié en état divresse ne peut être
  admis à entrer ou séjourner dans lentreprise 
• 1? Oui ? 0? Non 2?Toléré sil ne crée pas de
  perturbations ?

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• 7) En cas daccident lié à lalcool sur le lieu
  du travail ou lors du déplacement domicile
  travail, la responsabilité du milieu du travail
  est-il engagé 
• 1? Oui ? 0? Non 2? Ne sais pas

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• 8) En cas divresse au travail dun collègue je
  sais comment réagir
• 1? Oui ? 0? Non 2? Ne sais pas

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• 9) Que pensez vous du fait daborder dans le
  cadre du travail les problèmes liés à lalcool 
• 1?Favorable ??????2?Plutôt Favorable 3? Plutôt
  Défavorable 4?Défa

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• 10) Pensez vous que lalcool est un sujet tabou
  dans lentreprise ?
• 1?Non Pas du tout ??????2?Plutôt non
• 3? Plutôt oui 4?Oui, tout à fait

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• 11) Pensez vous que nous pouvons trouver des
  solutions pour diminuer les problèmes liés à
  lalcool dans lentreprise ?
• 1?Non Pas du tout ??????2?Plutôt non
• 123? Plutôt oui 4?Oui, tout à

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• 12) Pour un collègue qui vous semblerait
  présenter des problèmes liés à lalcool, selon
  les situations, vous paraîtrait il bon den
  parler ? (répondre à chaque proposition)
• ? Avec lui 1?Jamais ??????2?Parfois 3?
  Souvent 4?Toujours
• ? Avec des collègues 1?Jamais
  ??????2?Parfois 3? Souvent 4?Toujours
• ? Avec son syndicat 1?Jamais
  ??????2?Parfois 3? Souvent 4?Toujours
• ? Au médecin du travail 1?Jamais
  ??????2?Parfois 3? Souvent 4?Toujours
• ? Au médecin traitant 1?Jamais
  ??????2?Parfois 3? Souvent 4?Toujours
• ? Avec sa famille 1?Jamais ??????2?Parfois 3?
  Souvent 4?Toujours
• ? Avec sa hiérarchie 1?Jamais
  ??????2?Parfois 3? Souvent 4?Toujours

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• 13) Avez vous déjà aidé, ou parlé du problème à
  un collègue dont la consommation dalcool
  représenterait un risque pour lui ou pour les
  autres
• 1? Oui ? 0? Non

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• 14) Dans votre service y a t-il des pots de
  lamitié
• 1?Tous les jours 2?Toutes les semaines 3?Tous les
  mois 4?Moins

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• 15) Concernant lorganisation des pots comment
  jugez vous les attitudes suivantes ?
• - Liberté totale
• très mauvais ?????? très bon
• - Limiter la fréquence des pots
• très mauvais ?????? très bon
• - Limiter la quantité de boisons alcoolisées
• très mauvais ?????? très bon
• - Boissons non alcoolisées uniquement
• très mauvais ?????? très bon

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• 16) Selon vous la prévention doit soccuper des
  alcooliques
• 1? Oui ? 0? Non 2? Ne sais pas ?

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• 17) Les mesures de prévention devraient
  apparaître dans 
• 1? Charte prévention
• 2? Règlement intérieur
• 3? Note de service

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• 18) Je constate lincidence négative de lalcool
  dans mon entourage professionnel
• 1? Tous les jours 2? Toutes les semaines
• 3? Tous les mois 4? Moins souvent
• Pouvez-vous citer trois incidences ?
• 1.
• 2.
• 3.

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• 19) Dans tous les cas, estimez vous que les
  difficultés liées à lalcool sont traitées de
  façon satisfaisantes dans votre milieu de
  travail ?
• 1? Oui ? 0? Non

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• 20) Selon vous les effets de lalcool sur la
  vigilance apparaisse à 
• 1? 0,15 g 2? 0,30 g 3?0,50 g 4? 0,8 g 5? 1,2
  g

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• 21) Je peux facilement calculer mon alcoolémie ?
• 1? Oui ? 0? Non
• Comment ?

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• 22) Pour une personne de mon sexe le risque de
  développer une pathologie liée à lalcool
  apparaît à partir de .verres par jour
  (indiquer le nombre de verres)

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• 23) Souhaitez vous dans lentreprise des mesures
  daccompagnement des personnes en difficultés
  avec lalcool ?
• 1? Oui ? 0? Non
• Si oui, de quel type ?

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• 24) Avez vous dautres propositions à formuler ?