Dyslipid

1
DyslipidémiesApproche 2006André Roussin MD,
labo vasc HND

• Notion de risque CV
• Diète
• Pharmacothérapie
• Conclusion

.org
2
André Roussin MDDisclosures
I have been on advisory boards or received
honorarium as consultant or speaker or received
research funds from the following companies

• AstraZeneca
• Bristol-Myers Squibb
• Boeringher-Ingelheim
• Glaxo SmithKline
• Leo Pharma

• Merck Frosst
• Pfizer
• Roche Diagnostics
• Schering-Plough
• sanofi aventis

3
Notion de risque vasculaireConsensus Canadien
2006 sur les Dyslipidémies Calcul du risque de
coronaropathie à 10 ans

• ASO présente
• Coronaropathie (MCAS)
• Maladie artérielle périphérique
• Maladie vasculaire cérébrale
• Insuffisance rénale chronique (lt30 ml/min)
• Patients gt 40 ans avec Diabète sucré
• Dyslipidémie sévère
• Hypercholestérolémie familiale (LDL)
• Hypoalphalipoprotéinémie familiale (HDL)
• Tous les autres
• Préciser le risque avec les tables de Framingham

Risque Élevé
4
Recommendations for the Management of
Dyslipidemia and the Prevention of Cardiovascular
Disease 2006 Update Diagnosis of Asymptomatic
Atherosclerosis

• Possibly useful in subjects at MODERATE risk
• Ankle-brachial index
• Carotid ultrasonography
• Graded exercise testing
• Electrocardiogram
• Lab measurements possibly useful
• Apo B, hsCRP, Lp(a), HbA1c (if FPG?)

McPherson R al. Can J Cardiol 2006.
22(11)913-927
5
Recommendations for the Management of
Dyslipidemia and the Prevention of Cardiovascular
Disease 2006 Update Diagnosis of Asymptomatic
Atherosclerosis

• Not currently recommended based on available
  evidence
• Flow-mediated vasodilatation
• Plethysmography
• Arterial compliance
• MRI scanning
• Intravascular ultrasonography
• Electron beam CT scanning (Good emerging data)

McPherson R al. Can J Cardiol 2006.
22(11)913-927
6
Évaluation non-invasive des marqueurs
sub-cliniques MAP ITH abaissé
Index tibio-huméral (ITH) ITH anormal lt .9
MAP
120
7
Ultrasound Examination of the Carotid Artery
External carotid
Internal carotid
Skin
1.0 cm
0.5-1.0 cm
Bifurcation
Commoncarotid
1.0 cm
Near Wall
Far Wall
B-modeultrasound
Periadventitia-adventitia Adventitia-media Intima-
lumen
Adventitia-periadventitia Media-adventitia Lumen-i
ntima
Smilde TJ et al. Lancet 2001 357 577-581
8
Predicting clinical coronary events role of
Carotid IMTCLAS Sub-Study

• CIMT directly associated with higher risk for
  future MI and CHD death

N 146 CABG
p lt 0.001
CHD Risk Non fatal MI, Coronary Death,
Revascularization
Carotid Intima-Media Thickness (mm)
Hodis HN al. Ann Intern Med 1998. 128262-269
Buithieu J /
9
IMT selon lâge
Age IMT (years) (mm) 10 0.53 20 0.55 30
0.58 40 0.60 50 0.64 60 0.73 70 0.78 80
0.80
Familial HC
Normal controls
From Weingert M, SSVQ 2006

• De Groot Circ. 2004 109 (suppl) 11133-38

10
Plaques et sténoses carotidiennes
11
La hs-CRP ajoute une valeur prédictive au ratio
CT/C-HDL afin détablir le risque dun premier I
Physicians' Health Study
5,0
4,0
3,0
Risque relatif
2,0
1,0
Haut
Moyen
0,0
Haut
Moyen
Faible
Faible
hs-CRP
Ratio CT/C-HDL
Ridker et al. Circulation 19989720072011.
12
La hs-CRP permet de poser un pronostic plus
précis à tous les taux de C-LDL et à tous les
niveaux de lévaluation du risque de Framingham
lt 1,0
1,0-3,0
gt 3,0
lt 1,0
1,0-3,0
gt 3,0
25
3
Protéine C-réactive (mg/L)
Protéine C-réactive (mg/L)
20
2
15
Risque relatif
Risque relatif multivariable
10
1
5
0
0
0-1
2-4
5-9
10-20
130-160
lt 130
gt 160
Estimation du risque sur 10 ans de Framingham ()
Cholestérol LDL (mg/dL)
27,939 femmes en bonne santé suivie pendant 8 ans
Ridker et al. N Engl J Med 2002347(20)1557-65.
Ridker PM, Rifai N, Rose L et al. N Engl J Med
2002347(20)1557-65.
13
Survie sans événement CVà laide des taux
combinés de hs-CRP et de C-LDL
LDL médian - 124 mg/dL CRP médian -1,5 mg/L
1,00
Faible CRP-faible LDL
0,99
Faible CRP-haut LDL
0,98
Probabilité de survie sans événement
Haut CRP-faible LDL
0,97
0,96
Haut CRP-haut LDL
0,00
4
0
2
6
8
Années de suivi
Ridker et al. N Engl J Med 2002347(20)1557-65.
14
Elevated CRP Levels in Obesity NHANES III
1988-1994
Percent with CRP ?0.22 mg/dL
Normal
Overweight
Obese
Visser M et al. JAMA 1999 2822131-2135.
15
Syndrôme métaboliqueNCEP III JAMA 2001 285
2846-2497
FACTEUR DE RISQUE NIVEAUX
Obésité abdominale Homme Femme Circonférence taille gt 102 cm gt 88 cm
Triglycérides 1.7
HDL Cholestérol Homme Femme lt 1.0 lt 1.3
T.A. 130 / 85
Glycémie 6.2
3 facteurs présents nécessaires pour le diagnostic
16
CCS position statement 2006Treatment of
dyslipidemia and prevention of CVD
Niveau de risque Risque MCAS en 10 ans Recommendations Recommendations But du traitement Objectif accessoire
LDL-C mmol/L CT/HDL Baisse de LDL-C Apo B
Élevé 20 ou ASO ou Diabète Cible primaire lt 2.0 Cible secondaire lt 4.0 gt 50 lt 0.85
Modéré 10 - 19 Traiter si 3.5 Traiter si 5.0 gt 40 lt 1.05
Bas lt 10 Traiter si 5.0 Traiter si 6.0 gt 40 lt 1.2
Adapté de Can J Cardiol 2006 22 (11) 913-927
17
Cholesterol Treatment Trialists (CTT)
Collaboration Relative Risk in Major Vascular
Events versus mean LDL-C difference
14 statin trials
60
50
22 reduction per 1 mmol/L lower LDL cholesterol
40
Relative risk reduction
30
20
10
0
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
-10
LDL cholesterol difference (mmol/L)
-20
Baigent C. Lancet 2005 3661267-78
18
Essais marquants portant sur les statines en
prévention primaireTaux de C-LDL vs
manifestations coronariennes
Pourcentage de manifestations coronariennes
10
9
8
7
WOSCOPS-P
WOSCOPS-S
6
5
AFCAPS-S
AFCAPS-P
Prévention primaire
4
Pravastatine
3
ASCOT-P
Lovastatine
2
Atorvastatine
ASCOT-S
1
0
2,3 (90)
2,8 (110)
3,4 (130)
3,9 (150)
4,4 (170)
5,4 (210)
4,9 (190)
C-LDL, en mmol/L (mg/dL)
S traitement par une statine P placebo
Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis.
1999143(suppl 1)S17-S21
19
Réduction du C-LDL Effet sur le risque de
coronaropathie
POSCH-PL
Primary prevention trials
4S-PL
25
Secondary prevention trials
POSCH-Rx
20
CARE-PL
4S-Rx
HPS
15
LIPID-PL
Statin trials
Patients with CHD Event
TNT-10A
HPS-PL
CARE-Rx
WOSCOPS-PL
10
LIPID-Rx
non statin trials
TNT-80A
WOSCOPS-Rx
HPS-Rx
LRC-PL
5
ASCOT-PL
LRC-Rx
ASCOT-Rx
AFCAPS-PL
AFCAPS-Rx
0
50
170
190
210
(mg/dL)
1.3 1.8 2.3 2.8
3.4 3.9 4.4 4.9 5.4
(mmol/L)
20
POSCH-Study Program on the Surgical Control of
the Hyperlipidemia
The POSCH trial provides long-term evidence
supporting effective lipid modification in the
management of atherosclerosis
n421 Follow up 14.7 years
Influence on Lipids 5 years after
randomization Total chol. - 23
plt0.001 LDL-C - 38 plt0.001 HDL-C 4
plt0.05
Reduction of Endpoints Total mortality -25
plt0.05CHD-mortality -34 plt0.05PTCA/Bypass
-59 plt0.001
Buchwald H et al., Arch Intern Med
19981581253-1261
21
Lipid Tx meta-analysis BMJ 2006Major coronary
events in Primary prevention trials
Mean F-up 4.5 yrs
23 RRR
Costa J et al. BMJ 2006 332 1115-1124
22
Lipid Tx meta-analysis BMJ 2006 Major coronary
events in Secondary prevention trials
Mean F-up 4.5 yrs
23 RRR
Costa J et al. BMJ 2006 332 1115-1124
23
DyslipidémiesMédication simplifiée disponible au
Canada en 2006

• LDL Statines (et ézétimibe si objectifs non
  atteints)
• TG Fibrates
• Acide Nicotinique
• Huiles de poissons si TG difficiles à abaisser
• HDL Acide nicotinique
• Prescrire les doses utilisées dans les études
• Doses minimales équivalentes à simvastatine
  (Zocor) 40mg
• Combinaisons utiles mais risquées
• Fenofibrate (Lipidil) si statine ou ezetimibe
  utilisées

24
Dyslipidémies diète simplifiée pour votre
patientCholestérol et Triglycérides

• CHOL ? gras saturés
• TG ? poids alcool

25
Dyslipidémies diète simplifiée pour votre
patientCHOL-HDL abaissé que faire ?

• Cesser le tabagisme
• Faire de lexercice
• Huiles mono-insaturées
• (olive, canola)
• Ne pas déconseiller lalcool
• (1-2 onces OD)

26
Dyslipidémies diète simplifiée pour votre
patientAnti-oxydants / vitamines

• Vitamines et anti-oxydants
• Origine alimentaire
• Encourager
• Suppléments inutiles
• Interférence avec les statines

27
Dyslipidémies diète simplifiée pour votre
patientAcides gras  trans  à éviter

• Ces gras résultent de lhydrogénation incomplète
  des acides gras mono ou poly-insaturés vers leurs
  formes saturées.
• Ce processus  intermédiare  transforme les gras
  cis en gras trans, athérogéniques et pires pour
  le CHOL-LDL que les gras saturés!

28
Dyslipidémies diète simplifiée pour votre
patientAcides gras poly-insaturés Oméga-3

• Sources
• Poissons gras
• Source dDHA et de EPA
• 22 et 20 carbones
• Efficaces en soi ( ?TG et mort.)
• Végétaux lin, canola, noix, algues...
• Source dALA
• 18 carbones
• Élongation partielle in vivo en DHA et EPA
• Efficaces après conversion

29
Étude HPSNotion de patient à risque plutôt que
de lipides anormaux
20,536 patients
Lancet 2002 360 7-22
30
Simvastatine - Heart Protection StudyThérapie
évaluée

• Simvastatin vs Placebo(40 mg daily)
• Vitamins vs Placebo(600 mg E, 250 mg C 20 mg
  beta-carotene)
• Durée Moyenne de 5.5 années

ET
Lancet 2002 360 7-22
31
HPSÉvènements vasculaires majeurs
Vascular event
Risk ratio and 95 CI
Statin (n10,269)
Placebo (n10,267)
914
1,234
Total CHD
456
613
Total stroke
Revascularisation
926
1,185
2,042
2,606
24 SE 2.6 reduction
ANY OF ABOVE
(2Plt0.00001)
(19.9)
(25.4)
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Statin better
Statin worse
Lancet 2002 360 7-22
32
HPSÉvènements selon le critère dentrée
Baseline feature
Risk ratio and 95 CI
Statin (n10,269)
Placebo (n10,267)
Previous MI
1,007
1,255
Other CHD (not MI)
452
597
No prior CHD
CVD
182
215
PVD
332
427
Diabetes
279
369
ALL PATIENTS
2,042
2,606
24 SE 2.6 reduction
(19.9)
(25.4)
(2Plt0.00001)
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Statin better
Statin worse
Lancet 2002 360 7-22
33
HPSÉvènements selon lâge et le sexe
Baseline feature
Risk ratio and 95 CI
Statin (n10,269)
Placebo (n10,267)
Age group (years)
lt 65
838
1,093
65 - 69
516
677
70 - 74
550
628
? 75
138
208
Sex
Male
1,676
2,148
Female
366
458
ALL PATIENTS
2,042
2,606
24 SE 2.6 reduction
(19.9)
(25.4)
(2Plt0.00001)
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Statin better
Statin worse
Lancet 2002 360 7-22
34
HPSÉvènements selon le taux de LDL à lentrée
Baseline feature
Risk ratio and 95 CI
Statin (n10,269)
Placebo (n10,267)
LDL (mmol/L) lt 2.6 (100 mg/dL) ? 2.6 lt 3.4 ?
3.4 (130 mg/dL) ALL PATIENTS
285
360
670
881
1,087
1,365
2,042
2,606
24 SE 2.6 reduction
(19.9)
(25.4)
(2Plt0.00001)
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Statin better
Statin worse
Lancet 2002 360 7-22
35
REVERSALThe Reversing Atherosclerosis with
Aggressive Lipid Lowering Study
Schéma de létude

• Population
• Présence de coronaropathie sympto.
• Critères angiographiques
• rétrécissement ? 20 de lalumière dune ou de
  plusieursartères coronaires
• rétrécissement gt 50 de la lumière du tronc
  coronaire gauche
• ? 1 artère coronaire sténosée à 50
• C-LDL 3.2 à 5.4 mmol/L

Période à double insu
Atorvastatine, 80 mg/jour
654 patients
Pravastatine, 40 mg/jour
Suivi de 18 mois avec EIV (évaluation de la
vasodilatation réactionnelle de lartère
brachiale après 3 mois)
Paramètre primaire Variations en pourcentage du
volume total des plaques
Nissen SE et al. JAMA 2004 2911071-1080.
36
REVERSALThe Reversing Atherosclerosis with
Aggressive Lipid Lowering Study
Paramètre Atorvastatine 80mg Pravastatine 40mg
Baisse C-LDL 46.3 25.2
C-LDL final 2.0 mmol/L 2.8 mmol/L
Baisse TG 20 7
Progression plaque - 0.4 2.7
PCR - 36.4 - 5.2
Nissen SE et al. JAMA 2004 2911071-1080.
37
PROVE IT - TIMI 22 Study Design
4,162 patients with an Acute Coronary Syndrome lt
10 days
ASA Standard Medical Therapy
Double-blind
Standard Therapy Pravastatin 40 mg
Intensive Therapy Atorvastatin 80 mg
2x2 Factorial Gatifloxacin vs. placebo
Duration Mean 2 year follow-up (gt925 events)
Primary Endpoint Death, MI, Documented UA
requiring hospitalization, revascularization (gt
30 days after randomization), or Stroke
Cannon et al. NEJM 2004 350 1495-504
38
Changes from (Post-ACS) Baseline in Median LDL-C
PROVE IT - TIMI 22
120
100
Pravastatin 40mg
21?
80
LDL-C (mg/dL)
60
Atorvastatin 80mg
49 ?
40
Plt0.001
20
Rand.
30 Days
4 Mos.
8 Mos.
16 Mos.
Final
lt24h
Cannon et al. NEJM 2004 350 1495-504
39
All-Cause Death or Major CV Events PROVE IT -
TIMI 22
30
Pravastatin 40mg (26.3)
25
20
with Event
Atorvastatin 80mg (22.4)
15
10
16 RR (P 0.005)
5
0
Months of Follow-up
Cannon et al. NEJM 2004 350 1495-504
40
Primary Efficacy Outcome Measure Major
Cardiovascular Events
0.15
HR 0.78 (95 CI 0.69, 0.89) P0.0002
Atorvastatin 10 mg
Atorvastatin 80 mg
0.10
Proportion of patients experiencing major
cardiovascular event
0.05
0
CHD death, nonfatal nonprocedure-related MI,
resuscitated cardiac arrest, fatal or nonfatal
stroke
LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005352
41
Lower Is Better
42
Results primary outcome
CHD events (CHD death nonfatal MI)
HR 0.89 95 CI 0.751.05 P0.16
Diabétiques
Keech A. Lancet. 2005 366(9500)1849-61
43
ASTEROID Trial - Rosuvastatin 40 mgDual Primary
IVUS Efficacy Parameters
Median Change in PercentAtheroma Volume
Median Change in Most Diseased Subsegment
Change InPercentAtheroma Volume ()
Change InAtheroma Volume (mm3)
Regressionplt0.001
Regressionplt0.001
Wilcoxon signed rank test for comparison with
baseline
Nissen SE. JAMA. 2006 Mar 13 Epub ahead of
print
44
Recent Coronary IVUS Progression Trials
Relationship between LDL-C and Progression Rate
1.8
CAMELOT placebo
REVERSAL pravastatin
1.2
Median Change In Percent AtheromaVolume ()
ACTIVATE placebo
0.6
REVERSAL atorvastatin
A-Plus placebo
0
r2 0.95 plt0.001
-0.6
ASTEROID rosuvastatin
-1.2
50
60
70
80
90
100
110
120
Mean Low-Density Lipoprotein Cholesterol (mg/dL)
Nissen SE. JAMA. 2006 Mar 13
45
Elevations in CK and LDL-C Reduction
Cerivastatin (0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)
Atorvastatin (10, 20, 40, 80 mg)
3.0
Rosuvastatin (10, 20, 40 mg)
Pravastatin (20, 40 mg)
Simvastatin (40, 80 mg)
2.5
2.0
1.5
CK gt10 ULN ()
1.0
0.5
0.0
20
30
40
50
60
70
25
35
45
55
65
LDL-C Reduction ()
Brewer. Am J Cardiol. 200392(suppl)23K-29K.
46
Main Drugs That Increase the Risk of Myopathy and
Rhabdomyolysis When Used With Statins

• fibrates (gemfibrozil gt fenofibrate)
• niacin
• cyclosporin, tacrolimus
• protease inhibitors (aprenavir, indinavir,
  nelfinavir, ritonavir, saquinavir)
• calcium channel blockers (diltiazem, verapamil)
• macrolide antibiotics (azithromycin,
  clarithromycin, erythromycin)
• warfarin
• sildenafil
• digoxin
• Bellosta et al, Circulation 2004109(Suppl
  III)III-50-III-57

47
Statines Incidence des transaminases élevées
Brewer, B. Am J Cardiol 200392(suppl)23K-29K
48
Hepatic Enzyme Elevations and Statin Use

• Cholesterol lowering itself may affect hepatocyte
  membranes and result in minor ALT/AST elevations
• ALT and AST elevations usually disappear with
  continued treatment
• Minor elevations are not predictive of
  significant liver disease
• Acute liver failure has been reported with most
  cholesterol-lowering drugs, including statins,
  but it is uncertain whether the rate is higher
  than the background rate
• Monitoring ALT/AST is not effective in preventing
  acute liver failure because of its rarity and the
  poor predictive value of minor elevations
• Tolman et al, Am J Cardiol 2002891374

49
Patients Not at LDL-C Goal CALIPSO Study (n
3,721)

• ALL PATIENTS Mean baseline LDL-C 4.31 mmol/L
• Mean achieved LDL-C 2.52 mmol/L

• Patients not at LDL-C goal
• 91 at high risk for CHD
• 65 required at least 10 additional LDL- C
  reduction
• 36 already taking high-dose statin
• 27 perceived as being at goal
• 24 up-titrated at study visit
• 67 had no change in treatment at study visit

Bourgault C et al. Can J Cardiol 2005 21(13)
1187-1193
50
CALIPSO FindingsBased on NCEP III
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
All patients High-risk patients
81
57
of Patients Not at Goal
36
27
Not at Goal (High-risk target 2.5 mmol/L)
Not at Goal (High-risk target 1.8 mmol/L)
Bourgault C et al. Can J Cardiol 2005 21(13)
1187-1193
51
Cholesterol Absorption Inhibition For Broader
Lipid Control
VLDL
LDL
IDL
Statins
synthesis
BILIARY SECRETION
2/3
Absorption
Cholesterol Absorption Inhibition
INTESTINE
1/3
Excretion
DIETARY CHOLESTEROL
52
(No Transcript)
53
Ezetimibe and a Statin Complimentary Mechanisms
of Action
LDLapoB100
Statin
Duodenum
Liver
Jejunum
Ileum
CM apoB48
CM RemnantapoB48
Colon
54
Ezetimibe et statines rationale de la
combinaison
Chez le chien avec diète normale
Clader J W. Am J Med Chemistry 2004 vol 47 no 1
55
Development of TachyphylaxisAmong Patients
Taking Stratins
Cromwell WC and Ziajka PE. Am J Cardiol
2000861123112
56
Synthetizers vs Absorbers
Hoenig MR et al. Atherosclerosis 184 (2006)
247254
57
4S Efficacy Accordingto Cholesterol Absorption
4S Scandinavian Simvastatin Survival
Study. Miettinen et al. BMJ. 19983161127.
58
Individual LDL-C Response to Ezetimibe 10mg
Hegele R et al. Lipids in Health and Disease
2005, 416
59
Diabetics Patients Have An Increase In Absorption
of Biliary Cholesterol and Possibly of Newly
Synthesized Cholesterol in the Intestine
In type 2 diabetes it would appear that the
increase in NPC1L1 and decrease in ABCG5 and
ABCG8 leads to the increase in chylomicron
cholesterol.
Lally S et al. Diabetologia (2006) 49 10081016
60
Individual LDL-C, TG and LDL-C/HDL-C Response
to Atorvastatin 10mg/day
Pedro-Botet J et al. Atherosclerosis 158 (2001)
183-193
61
Ezetimibe Monotherapy (Pooled Phase III Studies)
Mean changes from baseline to week 12
LDL-C
Triglyceride
HDL-C
5
1.0
0.3
3.5
0
- 1.6
-5
- 4.2
-10
-15
-17.4
-20
Placebo (n409)
Ezetimibe 10 mg (n1234)
Plt 0.01 vs. placebo
Knopp RH et al. Atherosclerosis 2001 2 (Suppl
2) 38 Abstract.
62
EZE Simva 10 mg vs. Simva alone
Simvastatin
EZE Simvastatin 10 mg(n67)
10 mg(n70)
20 mg(n61)
40 mg(n65)
80 mg(n67)
Plt0.01
63
EZE Atorva 10 mg vs Atorva alone
Atorvastatin
EZE Atorvastatin 10 mg(n65)
10 mg(n60)
20 mg(n60)
40 mg(n66)
80 mg(n62)
Plt0.01
64
Ezetimibe Triglycerides and HDL-C with
Atorvastatin or Simvastatin
HDL-C (mean)
TG (median)

Atorvastatin (n248) (n255)
Simvastatin (n263) (n274)
Atorvastatin (n248) (n255)
Simvastatin (n263) (n274)
ChangeFromUntreatedBaseline
Atorvastatin Simvastatin Ezetimibe Statin
All data are pooled across doses. P?0.01 for
ZETIA statin vs statin alone. P?0.05 for ZETIA
statin vs statin alone.
65
EzetimibeIn combination with Fenofibrate
Mean LDL-C reduction after 14 d
0
-5
-10
-15
-20
-25
-30
-35
-40

Hypercholesterolemic patients.
Plt0.03 vs placebo or either drug alone.
Kosoglou et al. European Atherosclerosis Society
Meeting, Glasgow, Scotland, 2001.
66
Ezetimibe Simvastatine and hs-CRPEffect on
hs-CRP by pooling simvastatine patients
Sager P T et al. Am J Cardiol 2003 92 1414-1418
67
Options thérapeutiques En termes de LDL
cholestérol
Réduction LDL 6 en doublant la dose de statine
20 mg
40 mg
80 mg
Statin 10 mg
EZE10 mg
Réduction LDL 25 en ajoutant ezetimibe
Statin 10 mg
10
20
30
40
50
60
0
Reduction in LDL Cholesterol
Gagné C et al. Am J Cardiol 2002 90 1084-1091
68
Ezetimibe et Statines Effets sur les fractions
lipidiques
Statines bas dosages ezetimibe 10 mg
Monothérapie Statines Hautes doses
69
Médicaments à venir

• Nouveaux séquestrants biliaires
• Colesevelam (WelChol, USA)
• Inhibiteurs de ACAT
• Avasimibe
• ApoA-1 Milano
• Inhibiteurs de CTEP (hausser HDL) Torcetrapib
• Activateurs de récepteurs ?
• Inhibiteurs de protéines de transfert de TG
• (MTTP Inh.)

70
Prévention secondaire et dyslipidémies en
20061ère étape

• Instituer simultanément
• Diète
• Améliorations des habitudes de vie
• Médication
• Utiliser minimalement une statine équivalente à
  simvastatine 40 mg
• Objectif primaire Abaisser LDL-Chol lt 2.0
• But abaisser LDL-CHOL de 50
• Utiliser ezetimibe si nécessaire

71
Prévention secondaire et dyslipidémies en
20062ème étape

• Ajuster ensuite le Tx pour obtenir TC/HDL-C lt 4.0
• Considérer un fibrate simultané (fenofibrate) si
  TG gt 5 et surtout si gt 10
• Autres options si TG élevés acide nicotinique ou
  huiles de poisson omega-3
• Patients avec SCA, diabète et MCAS, PAC ou ASO
  progressive
• Considérer Tx plus aggressif. Viser LDL-C 0.7
  2.0 (1.8 NCEP III)

Merci