Forebyggende kardiologi

1
Forebyggende kardiologi et seminar

• Undervisning ved fastlegene
• Knut Arne Wensaas og Thomas Mildestvedt

2
Preventiv kardiologi læringsmål

• Gi flest tiltak til dem som profiterer mest
• Lære om HYPERRISIKISME
• Velge behandling som redusere sykdom og død, ikke
  pynte på risikofaktorer
• Hvordan ivareta pasientenes medansvar for
  behandlingsvalg

3
Del I

• Total risikobedømmelse
• Frisk, risikant eller syk?

4
Linn Getz et al SJPHC desember 2004

                                                    

Prevalensen av blodtrykks- og kolesterolverdier som ifølge de seneste europeiske retningslinjene (3) gir grunnlag for personlig oppfølging, livsstilsintervensjon eller medikamentell behandling blant 20- og 79-åringer, (HUNT 2) (4)
5
Indikasjon for behandling har store medisinske
konsekvenser

• Hvis vi aksepterer 140/90 mmHg som grense for
  hypertensjon (JNC)
• 59 av befolkningen over 40 vil ha diagnosen
• I alt 950 000 pasienter
• 19 av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten
  må brukes til dette formål

6
Kasuistikker
7
Risikovurdering

• Hvor stor risiko har pasienten for HKS i løpet av
  de neste 10 årene?
• lt10
• 10-20
• 20-30
• 30-40
• 40-50
• 50-60
• 60-70
• 70-80

8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Metabolsk syndrom
Nedsatt glukosetoleranse, diabetes eller økt insulinresistens i tillegg til to eller flere av følgende tilstander
Hypertensjon (blodtrykk gt 140/90) Dyslipidemi triglyserider gt 1,7 mmol/l, HDL-kolesterol lt 0,9 mmol/l hos menn, lt 1,0 mmol/l hos kvinner Overvekt med sentral adipositas midje/hofteratio gt 0,9 hos menn og gt 0,85 for kvinner og/eller BMI gt 30 kg/m2 Mikroalbuminuri / albuminuri
NSAMs handlingsprogram for diabetes
11
Årsaker til forhøyet kolesterol

• 1) Ugunstig livsstil
• 2) Arvelige feil i kolesterolomsetningen
• 3) Enkelte sykdommer som for eksempel lavt
  stoffskifte
• www.lipidklinikken.no
• www.legemiddelverket.no/

12
Lipidforstyrrelser

• Primære, genetisk betingede
• -familiær hyperkolesterolemi 1/300 og kombinert
  med forhøyede TG 1/100
• -livsstilsrelaterte polygen og
  insulinresistens/metabolsk syndrom.
• Sekundære alkohol, hypotyreose, nyresvikt,
  diabetes, medikamenter

13
Tiltakene mot mosjonsmangel og ugunstig kosthold?

• MOSJON
• Kaloribegrensning- kostomlegging
• Medikamentelle tiltak etter risikovurdering.
• Med dokumentasjon på reduksjon av sykdom og død.

14
Kostbehandling-hjørnestein

• Kan oppnå 10-30 reduksjon av kolesterol med
  kostendringer.
• Følg opp med målinger etter 3 mnd.
• Mindre fett (meieriprodukt, ferdigmat)
• Mer umettet fett (oljer, myk margarin)
• Mer FG 5 om dagen samt fiber
• Mindre kolesterol (egg, innmat)
• Mindre sukker, snacks og alkohol

15
Legemiddelvalg ved lipidforstyrrelse
Lipid Forstyrrelse Anbefalt Legemid. Alternativt Legemid. Kombi- behandling
Isolert hyperkoles. Statin Resin (Questran) Statin resin/ ezetimib
Kombinert Hyperlipid. Statin Omega 3 Ezetimib Statin Omega 3/ ezetimib
16
Medikamentell lipidbehandling

• Til kombinasjon med statiner (alene)
• Gallesyrebindere- Resiner.
• Fiskeolje omega 3 senker TG 15-60
• Kolesterolabsorbsjonshemmere Ezetimib- red kol,
  LDL, TG, apoB, HDL
• Nikotinsyre- bivirkninger
• (Fibrater ikke godkjent i Norge)

17
Hvem skal ha statiner?

• Økt totalrisiko og
• -familiære hyperlipidemier.
• -total kol gt8 eller LDLgt 6
• (OBS andre risikofaktorer)
• (kontrollere CK, ALAT, GGT, TSH, glukose,
  u-protein, s-urinsyre, s-kreatinin)
• Alltid livsstilsintervensjon
• Simvastatin er førstevalg

18
Verdiene bør være følgende

• Total kolesterolet 5 mmol/l eller lavere
• LDL kolesterolet 3 mmol/l eller lavere
• TG (triglyseridene) mindre enn 2 mmol/l, helst
  under 1,7.
• HDL kolesterolet høyere enn 1 mmol/l hos menn og
  høyere enn 1,3 mmol/l hos kvinner. Ratio
  kolesterol/HDLlt4
• 5-4-3-2-1

19
Monitorering statin

• Måle ASAT og ALAT før behandling og etter 3 mnd
• CK ved muskelsmerter

20
LegemiddelindikasjonerLeser vi felleskatalogen?

• Hyperkolesterolemi
• når kost og livsstilsendringer ikke gir
  tilstrekkelig risikoreduksjon
• Antidiabetika
• der en ikke oppnår tilstrekkelig metabolsk
  kontroll ved kostregulering, fysisk aktivitet
  eller vektreduksjon alene.

21
Refusjon av statinbehandling

• Stønad ytes bare ved i) etablert aterosklerotisk
  sykdom (sekundærprevensjon), eller ii) betydelig
  forhøyet risiko (primærprevensjon) basert på en
  samlet vurdering av risikofaktorer hos pasienten.
  Risiko skal vurderes individuelt, ut fra alder,
  kjønn, blodlipider, blodtrykk, blodsukker,
  røykevaner og aterosklerotisk sykdom i familien.
  Refusjon er betinget av at livsstilstiltak følges
  opp av legen. Simvastatin er førstevalg.

22
Kasus
23
Livstilsrådgivning i praksis

• Skaff tillatelse til å ta opp temaet.
• Ta utgangspunkt i pasientens aktuelle livsstil!
  (f.eks. grønn resept).
• Avklar hva pasienten er motivert for å endre.
• Gi enkle råd som er gjennomførbare.
• Følg disse opp over tid.
• Hva skal jeg så råde til??
• www.pasienthandboka.no

24
Dokumentasjon - livsstilsråd

• Røykeslutt
• Fysisk aktivitet
• Kosthold
• Fet fisk
• Middelhavsdiett (frukt, grønnsaker, fisk, fjørfe,
  olje, korn)
• Slanking - lite dokumentert (unntak)

25
Dokumenterte medikamenter gruppert etter kostnad

• Asetylsalicylsyre
• Lavdose tiazid (Esidrex, Centyl)
• Metformin
• ACE-hemmere
• Statiner (simvastatin)
• Calsiumantagonister
• Betablokkere (atenolol, metoprolol)
• A2-antagonister

26
Lavkostintervensjoner Lavkostintervensjoner Lavkostintervensjoner Lavkostintervensjoner Høykost Intervensjoner Høykost Intervensjoner Høykost Intervensjoner
ASA Thiazid Met-formin 2.0 g ACE Hemmer 10 mg\ AII-blokk Beta Blokker Calsium blokker Statin
RR (NNT) 25 (20) 30 (17) 33 (15) 22 (23) 15 (33) 30 (16) 27 (19)
Utgift/ ForebTilfel. 69 64-91 111 111-649 140-259 130-172 121-591
Utgift per forebygde tilfelle døgnprisNNT36510
år. Tall i hele 1000 per august 07.
Centyl-Esidrex. Enalapril 10 Triatec 5/
Cozaar 50 mg. Atenolol 100 mg-Selo-Zok 100 mg.
Simvastatin 20 mg-Atorvastatin 10 mg. Isoptin
Retard 240 mg-Amlodipin 5mg.
27
ACE ELLER AII BLOKKER?

• Effekten av AII blokker på sykelighet og
  dødelighet ved hjertesvikt AII blokker ikke
  bedre enn ACE hemmer brukt alene eller sammen med
  ACE (systematic review. Int J Clin Pract. 2008
  September).
• Kombinasjonenen og bivirkninger
• telmisartan hadde like god effekt som ramipril,
  mens kombinasjonsbehandling ikke ga noen
  behandlingsgevinst, men derimot flere
  bivirkninger

28
Våre biologisk eldste

• Det ser ut til at 80 år med alvorlig komorbiditet
  da disse ble ekskludert fra HYVET, resultatene
  kan således ikke nødvendigvis ekstrapoleres til
  pasienter med f eks demens.

29
Quiz

• Hva var de 3 mest omsatte virkestoffene i Norge i
  2006 i definerte døgndoser DDD?

30
Salgstall definerte døgndoser (DDD)/1000/dag 2006
Medikament DDD
ASA 64
ThiazidHC diuretica 1830 48
Betablokkere 41
ACE AII hemmere 437/3428 Usammensatte sammensatte 112
Ca- antagonister 50
Statiner -simvastatin 147 85
31
(No Transcript)
32
Utfordringer for forebygging av HK-sykdom

• Stort misforhold mellom retningslinjer og aktuell
  praksis også hos høyrisikopasienter
• Bekreftes også hos type 2 diabetikere. Røykende
  høyrisikodiabetikere behandles på samme måte som
  lavrisikogruppen
• 30 60 av pasienter med gjennomgått HK-sykdom
  behandles (ASA, beta-blokker, statin)

33
Utfordringer, forts

• Kjønnsforskjell i risiko gjenspeiles ikke i vår
  forskrivingspraksis (primærprofylakse)
• Overbehandler kvinner med blodtrykks- og
  kolesterol kosmetikk
• Underbehandler kvinner med etablert sykd
• Underbehandler menn med flerfaktor risiko
• Ikke medikamentelle tiltak undervurderes

34
Kostnadseffektivitet og behandlingsråd

• Ikke redusere fysiologiske parametre men
  forebygge sykdom
• Lovverket og de etiske regler pålegger oss å ta
  kostnadshensyn
• Prioritere tiltak i rekkefølge og vurdere
  totalrisiko
• Begynne med de mest kostnadseffektive tiltak

35
Telle i stedet for å måle

• Personer med høyest risiko må få flest
  intervensjoner
• Det er viktigere å telle intervensjonene og
  avpasse antallet etter utgangsrisiko enn å
  etterstrebe behandlingsmål
• Obs Loven om avtagende grensenytte

36
Helga Hansen 52 år

• Kommer for rutine GU og ber om å få målt sitt
  blodtrykk BT 190/102
• Ingen familieanamnese på hjertesykdom.
• Brannpatriot
• Røyker ikke, slank og mosjonerer regelm.
• S-kol 5,7. HDL 1,5. Blodsukker, lab og EKG er
  normalt.
• Kontroll 4 uker er BT 186/100.
• Kontroll etter nye 4 uker BT 185/100

37
Per Pedersen 50 år

• BT 160/100, røyker 15 sig/dag
• S-kol 8,0. Vekt 105, høyde 178. BMI 33.
• Fastende blodsukker 7,6
• Far død hjerteinfarkt 54 år gammel.
• 6 mnd kontroll etter livsstilsintervensjon
• Røyker 10/dag, s-kol 7,2, HDL 1,1. Fastende
  sukker er 7,2. Vekt ennå 105 kg.
• BT 150/95

38
Lars Luhr 55 år

• Drosjesjøfør og småbarnsfar
• Vikingpatriot
• Røyker og lite fysisk aktiv
• Kjenner ikke fars familie.
• Helsesjekk BT 138/83, s-kol 5,6. HDL 1,0 S-
  glukose 5,8
• Har hatt brystsmerter under drosjekjøring,
  strålende til venstre arm.