Quoi de neuf en Anesthsie Obsttricale 20032004

1
Quoi de neuf en Anesthésie Obstétricale 2003-2004

• Pr Dan BENHAMOU
• Département dAnesthésie-Réanimation
• Hôpital Antoine Béclère
• Clamart

2
Rates of caesarean section and instrumental
vaginal delivery in nulliparous women systematic
review Liu EHC, Sia ATH. BMJ 2004

• 7 études de haute qualité méthodologique
  comparant lanalgésie péridurale (faible
  concentration danesthésique local opioïde
  liposoluble) et lanalgésie parentérale
  (péthidine) 2962 nullipares ASA1, à terme,
  vertex, singleton.
• césarienne OR 1,03 (0,71-1,48) NS
• Extraction instrumentale OR 2,11 (0,9-4,7) NS
• Durée du second stade 15,2 mn (2,1-28,2)
• Ocytocine après analgésie OR 1,75 (1,2-2,4)
• Meilleure analgésie avec non compliance à
  lanalgésie administrée OR à,19 (0,1-0,3)
• Scores Apgar 5mn lt 7 OR 0,72 (0,3-2,0)

3
The Effects of Prolonged Ambulation on Labor with
Epidural AnalgesiaFrenea S et al, Anesth Analg
200498224-9

• Patientes à terme (parité mixte), céphalique
• Dilatation 3-5 cm
• Dose-test péridurale 3 mL lidocaïne 2 A
• Puis péridurale bupivacaïne 0,08 A sufenta
  1 µg.mL-1
• Etude comparative randomisée
• Groupe couché (n 31)
• Groupe mobile (gt 15 mn.h-1) (n 30)

EVA (mm)
4
The Effects of Prolonged Ambulation on Labor with
Epidural AnalgesiaFrenea S et al, Anesth Analg
200498224-9
Temps réel en position debout 64 34 mn soit 29
de lintervalle péridurale-dilatation complète
5
Randomised controlled trial of labouring in water
compared with standard of augmentation for
management of dystocia in first stage of
labourCluett ER et al, BMJ 2004
Rupture membranes ocytociques
6
Obstetric anesthesia closed claims trends over
last three decadesDavies JM. ASA Newsletter
200468, 6 12-14
Anesthetic techniques in cesarean section claims
()
7
Obstetric anesthesia closed claims trends over
last three decadesDavies JM. ASA Newsletter
200468, 6 12-14
8
Epidural ropivacaine vs bupivacaine for labora
meta-analysisHalpern S et al, Anesth Analg
2003961473-9
Odds ratio (Ropi vs bupi)
En faveur de la ropi
En faveur de la bupi
18 études jusquen janvier 2001, 1557 patients,
grande qualité
9
Minimum Effective Analgesic Concentration of
Levobupivacaine and Ropivacaine in LaborBenhamou
D et al, Anesthesiology 2003
Concentration de lAL étudié ()
ED50 Ropi 0,092
ED50 Levo 0,077
Nombre de patients
10
Comparison of PCEA with 0.1 ropivacaine or
L-bupivacaine with 0.0002 fentanyl during
laborPurdie NL et al, Anaesthesia 200459133-7
Toutes les comparaisons sont non significatives
11
Can ropivacaine and levobupivacaine be used as a
test dose during regional anesthesia?Owen MD et
al, Anesthesiology 2004
12
A randomised controlled trial of fluid
pre-loading before low dose epidural analgesia
for labourKubli M et al, IJOA 200312256-60
PAM(mmHg)
Temps (mn)
Péridurale bupivacaïne 0,1 fentanyl 2
µg.mL-1, 15 mL
13
Intrathecal Sufentanil and Fetal Heart Rate
Abnormalitiesvan de Velde M et al, Anesth Analg
2004981153-9
14
Epidural neostigmine combined with sufentanil
provides balanced and selective analgesia in
early laborRoelants F et al, Anesthesiology 2004
Change in VAS (mm)
Duration (min)
15
Epidural neostigmine combined with sufentanil
provides balanced and selective
analgesiaRoelants F et al, Anesthesiology 2004
Parturients with effective analgesia ()

• Prurit
• 3/25 cas avec S20
• 0/25 cas avec S10 N750
• Nausée
• 3/25 cas avec S20
• 4/25 cas avec S10 N750

Time (min)
16
Uterine cervical distension induces cFos
expression in deep dorsal horn Tong C et al
Anesthesiology 200399205-11
cFos immunoreactivity (counts/section
cFos immunoreactivity (counts/section
17
Intrathecal morphine reduces the visceromotor
response to acute cervical distensionShin S-W et
al, Anesthesiology 2003981467-71
Change in MAP ()
IT morphine dose (µg)
18
K-agonists and uterine cervical
distensionSandner-Kiesling A et al Pain
20029613-22 Sandner-Kiesling A et al
Anesthesiology 200296275-9
19
(No Transcript)
20
ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric
bupivacaine coadministered with opioids for
cesarean deliveryGinosar Y et al.Anesthesiology
2004 10067682
Probabilité de succès
Succès initial T6 atteint en 10 min
ED95 11 - 11.2 mg
ED50 6.7 - 7.6 mg
Succès chirurgical aucun supplément nécessaire
per-op
Bupivacaine intrathécale (mg)
fentanyl 10 µg et morphine 100 µg
21
Spinal ropivacaine for cesarean section a
dose-finding studyKhaw KS et al, Anesthesiology
2001951346-50
Percent of patients ()
22
Dose-finding comparison of spinal levobupivacaine
for caesarean sectionKhaw K et al, OAA-CARO
meeting Versailles 2004O28

• 120 ASA 1-2 women undergoing elective caesarean
  section using CSE
• 5 doses of either Levo- or racemic bupivacaine
  randomly used 5.5, 6.5, 8, 10, 14 mg
• Efficacy sensory block T7 using pinprick and
  no epidural top-up during surgery

Potency difference 38
23
Patients with severe preeclampsia experience less
hypotensionAya AG et al, Anesth Analg
200397867-72
24
Maternal benefit of high-dose IV corticosteroid
therapy for HELLP syndromeMartin JN et al, AJOG
2003189 830-4
Plaquettes (X 1000/mL)


25
Anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic
patients with a non-reassuring FHR traceDyer RA
et al, Anesthesiology 200399561-9
26
A quantitative, systematic review of randomized
trials of ephedrine vs phenylephrineLee A et
al, Anesth Analg 200294920-6
En faveur de la phényléphrine
Différence moyenne (pH AO)
En faveur de léphedrine
1
2
3
4
5
6
7
Etudes
1 Alahuhta, 2 Hall, 3 LaPorta, 4 Moran, 5
Pierce, 6 Thomas, 7 Overall
27
Comparison of phenylephrine infusion regimens for
maintaining maternal blood pressure during SA for
CSNgan Kee WD et al, Br J Anaesth 2004,92469-74
Phenylephrine infusion 100 µg/min used as soon as
SBP 100 of baseline
UA pH 7.20 in all cases and even greater in GP
100 Maternal HR transiently below 50 bpm in
one-fifth of all patients
28
Quoi de neuf en Anesthésie Obstétricale ?

• Léphédrine intraveineuse prophylactique doit
  être remplacée par la néosynéphrine dans la
  prévention de lhypotension associée à la
  rachianesthésie pour césarienne avec un ftus à
  terme
• LALR pourrait avoir un effet délétère en cas de
  césarienne avec naissance dun prématuré
• Dans la césarienne pour pré-éclampsie sous
  rachianesthésie
• le taux dhypotension est moindre quen cas
  dune grossesse normale
• en cas de prématurité, léphédrine doit aussi
  être évitée.

29
Pulmonary Edema Induced by Calcium-Channel
Blockade for TocolysisBal L et al, Anesth Analg
200499 910-1

• Patiente ASA 1, MAP à 27 SA, anémie modérée (Hb
  9,5 g.dL-1 à ladmission)
• Traitements mis en oeuvre
• Perfusion de G5 électrolytes 1500 mL/jour
• Nicardipine 2 mg.h-1
• bétamethasone 12 mg
• A J3 dyspnée, orthopnée, PaO247 mmHg et PaCO2
  30 mmHg, radio compatible avec un OAP et écho
  cur normale, pas dinfection.
• Diurétiques et oxygène amélioration rapide en 2
  jours

30
Acute pulmonary oedema during nicardipine therapy
for premature labourReport of five casesVaast P
et al, EJOGRB 2004 11398-9

• 5 patientes
• dont 3 avec grossesse multiple
• présentant une MAP entre 26 et 34 SA
• FEVG échographique 50-76
• Traitement
• Nicardipine débit max 4-6 mg.h-1
• Perfusion liquidienne max 552-1440 mL.j-1
• Corticoïdes associés dans les 5 cas
• OAP
• Nadir PaO2 58-92 mmHg
• Survenue après 1-3,5 jours de traitement
• Evolution favorable dans tous les cas

31
Nonclosure of peritoneum a reappraisalTulandi
T, Al-Jaroudi D. AJOG 2003189609-12

• Non-fermeture du péritoine pariétal au cours de
  la césarienne
• Réduction du temps opératoire 48 vs 53 mn
  (Pietrantoni M et al, 1991)
• Réduction de la durée dhospitalisation 4,5 vs
  4,8 jours
• Réduction des besoins danalgésiques (Hojberg KE
  et al, 1998)
• Pas de différence pour le saignement, le taux
  diléus, le taux de déhiscence ou dinfection
  post-opératoire
• Non-fermeture du péritoine viscéral au cours de
  la césarienne (Nagele F et al, 1996)
• Réduction du temps opératoire 50 vs 56 mn
• Réduction du taux dendométrite et de cystite
• Non-fermeture des deux feuillets
• 6 études randomisées
• Réductions significatives de la durée
  opératoire, de la durée dhospitalisation, du
  risque infectieux post-op, des besoins
  danalgésiques

32
Indwelling urinary catheters in cesarean
deliveryGhoreishi J. Int J Gynecol Obstet
200383 267-70

• Buts du sondage vésical au cours de la
  césarienne
• Évaluation du débit urinaire
• Amélioration des conditions dexposition
  chirurgicale per-opératoire et réduire le risque
  de trauma du système urinaire
• Éviter les rétentions urinaires post-opératoires
• Césariennes électives et urgentes
• ALR dans 50 des cas
• Ringer Lactate 1-2 litres per-op
• Pfannenstiel dans 95 des cas
• Extériorisation utérine et non fermeture
  péritonéale
• Analgésie post-op IM péthidine 50 mg
  prométhazine 25 mg en SSPI puis à la demande
• NPO pendant 12 heures
• Encouragées à uriner dès H1 post-op

33
Indwelling urinary catheters in cesarean
deliveryGhoreishi J. Int J Gynecol Obstet
200383 267-70
Aucune donnée sur lanalgésie complémentaire et
sur les taux dinfection urinaire ou dendométrite
34
Evaluating the decision-to-delivery interval in
emergency caesarean sectionsSayegh I et al.
EJOGRB 200411628-33
Lucas 1 emergent, Lucas 2 urgent Lucas 3
elective/urgent, Lucas 4 elective
35
Evaluating the decision-to-delivery interval in
emergency caesarean sectionsSayegh I et al.
EJOGRB 200411628-33

• Causes délais gt 50 mn pour groupes Lucas 1 2
• Tentatives répétées de rachi, n 2
• Attente de lanesthésiste, n 1
• Attente pour salle libre, n 2
• Attente du pédiatre, n 2
• Cause inconnue, n 5
• Pas danesthésie en place lors de la décision
  dans 26 cas pour les groupes Lucas 12
• Rachi efficaces n 20 (77 )
• AG après échec de rachi n 1
• AG de novo n 5
• Péridurale en place lors de la décision dans 70
  cas pour les groupes Lucas 12
• extension péridurale efficace n 68 (97 )
• AG pour échec dextension n 2

36
Evaluating the decision-to-delivery interval in
emergency caesarean sectionsSayegh I et al.
EJOGRB 200411628-33

• Nombreux cas de retard inexpliqués
  (rétrospectif)
• Validité de la règle des 30 mn (AJOG 1989) ?
• Objectif rarement atteint même si Lucas 1 ou 2
• Définition arbitraire
• trop long si Lucas 1
• stress inutile si Lucas 3
• Retards à attendre encore plus longs si CPN 1 ou
  2 (anesthésistes pas sur place)
• Temps de transfert entre salle de naissance et
  bloc explique 50 du délai décision-incision
• table daccouchement plus facilement déplaçable
• césarienne en salle de naissance
• Communication entre équipes à améliorer
  (situation Lucas 1 imprévisibles 13 des Lucas
  1)
• Rachianesthésie plus lente à réaliser quon ne
  le dit

37
National cross sectional survey to determine
whether the decision to delivery interval is
critical in emergency caesarean sectionThomas J
et al. BMJ 2004

• Globalement Extraction gt 75 mn
• Complications néonatales AOR 1,7 (1,2 - 2,4)
• Admission maternelle en USI AOR 1,5 (1,2 - 1,8)
  

Lucas 1 emergent - Lucas 2 urgent - Lucas 3
elective/urgent - Lucas 4 elective
38
Time required for surgical readiness in emergency
caesarean section spinal compared with general
anaesthesiaMcCahon RA, Catling S. IJOA
200312178-82

• Etude rétrospective sur 137 dossiers de
  césarienne urgente (49 des dossiers, les autres
  non disponibles) dans un CPN III, avec un
  résident sur place en garde
• Intervalle décision-incision lt 30 mn si Lucas 1
  87
• Intervalle décision-incision
• 103 mn si rachi
• 44 mn si AG
• Intervalle décision-incision gt 30 mn
• 31 si rachi
• 12 si AG

39
Anesthetic Agents and the Immature Brain Are
These Toxic or Therapeutic?Annand KJS, Soriano
SG. Anesthesiology 2004 10152730

• Etudes expérimentales récentes (Olney JW et al)
• N2O et kétamine augmentent le taux dapoptose
  des neurones immatures
• Isoflurane, midazolam, N2O, anticonvulsivants et
  éthanol produisent des lésions neurodégénératives
  dans le cerveau immature avec des troubles dans
  lapprentissage et la mémoire
• Effets neurodégénératifs des agents anesthésiques
  
• Dose-dépendants effet direct toxique et
  aggravés par les effets hémodynamiques sur le DSC
  si non corrigés
• Dépendants de la durée kétamine pendant 6-9
  heures chez des rats nouveau-nés effets
  neurologiques délétères maisexposition courte X
  par 2-4 le taux de neurones apoptotiques

40
Anesthetic Agents and the Immature Brain Are
These Toxic or Therapeutic?Annand KJS, Soriano
SG. Anesthesiology 2004 10152730

• Cependant
• Risque de voir à nouveau la réalisation de
  procédures douloureuses/stressantes sans
  anesthésie/analgésie
• Danger du stress et de la douleur sur des
  organismes en développement
• Neurones immatures très sensibles à de
  nombreuses anomalies métaboliques (hypoxie
  hypoglycémie, infection, convulsions, ischémie)
• Dénutrition des animaux anesthésiés, anesthésie
  sans stimulation limitation de la valeur des
  données expérimentales
• Apoptose phénomène normal du développement avec
  gt 50 des neurones qui disparaissent gt 28 SA

41
Conclusions (1)

• Les techniques modernes dALR pour le travail
  naugmentent pas le taux de césarienne et
  naggravent pas le pronostic néonatal mais
  augmentent le taux dextraction instrumentale
• La déambulation et laccouchement dans leau sont
  associées à une discrète réduction des doses
  danalgésiques et docytocine
• La ropivacaïne et la lévobupivacaïne sont moins
  puissantes que la bupivacaïne racémique, surtout
  par voie intrathécale mais au cours du travail,
  les différences sont mineures et  gommées  par
  ladjonction de morphinique

42
Conclusions (2)

• La césarienne moderne utilise une technique
  simplifiée, avec moindre retentissement
  physiologique
• Le risque de transfusion au cours de la
  césarienne peut encore être réduit grâce à
  lemploi de méthodes additionnelles
• La phényléphrine a une place maintenant bien
  établie pour la prophylaxie de lhypotension lors
  de la rachianesthésie pour césarienne
• La rachianesthésie peut être utilisée pour la
  césarienne chez la parturienet pré-éclamptique à,
  condition dune hémostase normale ou normalisée
  par les corticoïdes

43
Conclusion

• Toxicité intermédiaire entre celle de la
  bupivacaïne (racémique) et celle de la
  ropivacaïne
• Puissance analgésique probablement inférieure
  denviron
• 10 par rapport à celle de la bupivacaïne
  (racémique) par voie péridurale
• 20-40 par voie intrathécale
• Cette différence est annulée par ladjonction de
  morphinique liposoluble au cours de lanalgésie
  péridurale
• Bloc moteur moindre ?