THS et sein : quoi de neuf ?

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THS et sein quoi de neuf ?

• Dr Joëlle Desreux

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Breast cancer risk post-WHI EP
Chlebowski, NEJM 2009, 360 (6), 573-87
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Influence du BMI
Etude observationnelle prospective US 97 786
femmes, 1992 2005, questionnaires tous les 2
ans.
E seuls E seuls E seuls
Canalaires Lobulaires
BMI lt 25 BMI 25 29 BMI 30 1,28 (1,03 1,6) 0,89 ( 0,71 1,11) 0,74 (0,52 - 1,05) 1,25 (0,81 1,94) 1,38 (0,83 2,27) 1,13 (0,59 2,16)
E P E P E P
BMI lt 25 BMI 25 29 BMI 30 2,10 (1,75 2,52) 1,54 (1,20 1,97) 1,69 (1,19 2,38) 2,04 (1,43 2,92) 2,56 (1,59 4,10) 1,79 (0,88 3,65)
Calle, Cancer 2009, 115, 936 45
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• Evaluation individuelle du risque induit par le
  THS
• Prescription individualisée du THS
• THS chez les femmes atteintes dun cancer du sein

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(No Transcript)
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IBIS risk evaluator THS combiné depuis 3 ans
stop ou continue ?
Arrêt immédiat
Poursuite 10 ans
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Métabolisme des oestrogènes par la voie des
catéchols
Yager Davidson, N Engl J Med, 2006
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SNP dans le métabolisme des oestrogènes et effets
du THS
Résultats décevants le THS naurait dinfluence
que sur le génotype GSTP1 G/G en réduisant son
avantage sur le risque de cancer du sein.
Reding KW, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009
18(5) 1461 67.
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Polymorphisme génétique du RP et effets du THS.

• Variant PGR 331A
• transcription préférentielle du PR-A sur le B
• ? ? sensibilité aux progestatifs
• ? EP au long cours ? carcinomes canalaires
  infiltrants PR

A valider !
Rebbeck, Am J Epidemiol 2007 166 1392 - 1399.
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Densité mammographique

• Densité BIRADS 4 vs BIRADS 1 RR 4 à 6
• Mesures peu reproductibles
• Tissu fibreux, congénital
• Excès de densité lié au THS le plus souvent très
  faible (mais pour une minorité de patientes)
• Pas de lien direct de cause à effet démontré avec
  le cancer
• Stopper le THS 2 mois avant une mammographie ne
  réduit la densité que de 1,5 et naméliore pas
  le taux de rappel.
• A létude structures de densité (stripyness)

Buist, Ann Intern Med 2009, 150 (11) 752 65
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Quel THS choisir ?

• Timing et durée
• Schémas
• Molécules
• Doses
• Voies dadministration
• Nouvelles molécules

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Timing et durée
WHI RCT observ.

• Temps de latence réduit si THS débuté tôt (E3N
  2 à 3 ans dutilisation suffisent pour les
  carcinomes lobulaires)

Prentice RL. Am J Epidemiol 2009
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E3N durée du traitement
p for homogeneity lt 0.001
Fournier, Breast Cancer Res Treat, 2007
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The value of observational and RCT trials

• Randomised studies will almost always be
  necessary to show whether the hoped-for benefit
  of a medical intervention exists.
• Observational studies may better reflect the true
  harm in real-life prescribing than selected
  populations enrolled in randomised trials.
• The cardiovascular risk linked to HRT is real,
  and slightly stronger in older women, while the
  breast cancer risk is equally real, and is
  stronger in women closer to menopause.

Vandenbroucke JP, The Lancet, april 2009, 373,
1233 34.
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(No Transcript)
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Schémas et voies dadministration

• Cohorte finlandaise (1994-2005, 221 551 femmes
  utilisatrices de E2P, 6211 cas)

Lyytinen, Obstet Gynecol 2009 113 65-73
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(No Transcript)
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Molécules E3N
p for homogeneity lt 0.001
Fournier, Breast Cancer Res Treat, 2007
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Molécules cohorte finlandaise
NETA est pire que MPA. La dydrogestérone serait
une exception ?
Lyytinen, Obstet Gynecol 2009 113 65-73
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LIFT study
Cummings et al. NEJM 2008
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Nouvelles molécules

• TSEC SERM oestrogènes
• Nouveaux SERM
• Estetrol
• SPRM

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Mortalité par cancer du sein
Mortalité à 15 ans dun cancer RH cancer RH -
Lyytinen, Obstet Gynecol 2009 113 65-73
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Conclusions

• Confirmation de leffet promoteur des
  associations E P, plus puissant quon ne le
  pensait chez les femmes minces.

• Cet effet est plus rapide quon ne le pensait (2
  à 3 ans), particulièrement chez les femmes
  récemment ménopausées et pour les carcinomes
  lobulaires.

• Le sur-risque disparaît 2 ans après larrêt du
  THS.

• Données sur la mortalité pas encore matures

• Eviter MPA et NETA, plutôt choisir progestérone
  micronisée, dydrogestérone ou tibolone.

• Préférer les schémas séquentiels et les plus
  faibles doses possibles.

• Pas dimpact de la voie dadministration.

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THS après un cancer du sein
ATAC study
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LIBERATE

• Etude prospective multicentrique randomisée
  placebo-contrôle en double insu de la
  tolérabilité et de la sécurité du LIVIAL chez les
  femmes ayant survécu à un cancer du sein.

Kenemans et al. Lancet Oncol 2009
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Breast cancer recurrence
RR breast cancer recurrence 1.4 (1.1 1.7) p
0.001 Tibolone 51 recurrences per 1000
women-years (15.2) Placebo 36 recurrences per
1000 women-years (10.7)
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Subgroup analysis oestrogen receptors
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Efficiency on QoL
Hot flushes
Clinically meaningfull improvement of sexual
behavior and sleep disorders (data not shown)
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Après cancer du sein

• THS et phyto-oestrogènes contre-indiqués dans les
  cancers hormono-dépendants.
• Oestrogènes vaginaux contre-indiqués
  particulièrement chez les patientes sous IA.

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(No Transcript)