Title: La pharmacothrapie et le patient dialys
1La pharmacothérapie etle patient dialysé
2Plan de la présentation
- Le rein et linsuffisance rénale
- Le traitement de linsuffisance rénale
- La polythérapie médicamenteuse
- La prise en charge du patient en regard de sa
pharmacothérapie
3Objectifs de la présentation
- Faire connaître le défi que représente la maladie
rénale - Sensibiliser à la problématique de la
pharmacothérapie dans ce contexte - Revoir les avenues utilisées pour favoriser la
solution des problèmes reliés à la
pharmacothérapie dans ce contexte
4Le rein et linsuffisance rénale
- Statistiques canadiennes
- 2 millions de canadiens en souffrent
- La néphropathie au 6e rang des maladies mortelles
- Chaque jour, 12 nouveaux cas apparaissent
- Le nombre des dialysés double tous les dix ans
- 66 des patients souffrent de diabète ou de
maladie cardio-vasculaire - Il y a à peine 40 ans, aucun espoir de survie
5Rappel anatomo-physiologique
- Le rein, organe de filtration
6Le rein organe de filtration
- Capacité de filtration diminuée Insuffisance
rénale - Symptômes dinsuffisance rénale
- Fatigue, perte dappétit, nausées et tardivement
urémie - Dépistage de linsuffisance rénale
- Prélèvement sanguins et urinaires, calcul de la
clairance à la créatinine.
7Stades de linsuffisance rénale chronique (
NKF-K/DOQI)
Am J Kidney Dis 2002 Feb39(suppl 2)S46
8Le traitement de linsuffisance rénale
- Lorsque les reins fonctionnent à moins de 10 de
leur capacité normale, on parle dinsuffisance
rénale terminale.
9Les causes dinsuffisance rénale terminales
- Les traumas
- Les intoxications sévères
- Les maladies concomitantes et lhérédité
- Hypertension
- Diabète
- Maladie cardio-vasculaire
10Le traitement de linsuffisance rénale terminale
11Le traitement de linsuffisance rénale terminale
- A) Hémodialyse
- Traditionnelle
- Échange entre le sang du malade et une solution
électrolytique à travers une membrane
semi-perméable. - Répétée 3 fois par semaine.
- Séance dune durée de 3 à 5 heures
- Prise en charge par une équipe spécialisée
(infirmière, nutritionniste, pharmacien,
travailleur social)
12Le traitement de linsuffisance rénale terminale
- A) Hémodialyse
- Semi-Autonome
- Même principe que traditionnel, mais ici le
patient prend en charge son traitement sous la
surveillance de léquipe compétente.
13Le traitement de linsuffisance rénale terminale
- B) Dialyse péritonéale ambulatoire continue
(DPAC)
14Le traitement de linsuffisance rénale terminale
- B) Dialyse péritonéale ambulatoire continue
(DPAC)Ici cest le péritoine, membrane qui
enveloppe les organes internes de la cavité
abdominale, qui sert de filtre pour éliminer les
déchets toxiques du sang.On injecte une solution
de dialyse, leau en excès et les déchets sont
filtrés et on retire la solution Cette
opération est appelée échange. On répète ainsi
pour un total de trois ou quatre échanges par
jour. Cette technique peut être utilisée en
milieu institutionnel ou à domicile.
15Le traitement de linsuffisance rénale terminale
- C) Dialyse péritonéale cyclique continue (DPCC)
16Le traitement de linsuffisance rénale terminale
- C) Dialyse péritonéale cyclique continue
(DPCC)Même principe que la DPCA, mais cest une
machine, le cycleur, qui effectue les
échanges.Le processus seffectue à domicile et
la nuit, durant le sommeil.
17Le traitement de linsuffisance rénale terminale
- D) La greffe rénaleRêve ultime du patient et
traitement optimal de linsuffisance
rénale.Seulement 20-30 des dialysés réaliseront
ce rêve.La greffe rénale représente 78 de
toutes les greffes.
18La polythérapie médicamenteuse
- Le profil médicamenteux de linsuffisant rénal
est multicompliqué - Généralement la maladie rénale est une
complication dune autre pathologie telle
hypertension artérielle, diabète, maladie
cardio-vaculaire, etc. - Une douzaine de médicaments est donc chose
fréquente chez cette clientèle. - Il existe deux principale voies délimination des
médicament - Le métabolisme hépatique (foie)
- Le métabolisme rénal (rein)
- Pour les médicament éliminés principalement par
le rein, leur dosage est ajusté en fonction du
degré de fonction rénale résiduelle calculé par
la clairance à la créatinine.
19Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
- A) Hypertension
- Implique la prise de 3 à 5 médicaments de
différents classes - Diurétique Furosémide (Lasix)
- Béta-bloqueurs Métroprolol (Lopressor)
Bisoprolol (Monocor) - Bloqueurs calciques Amlodipine (Norvasc)
Diltiazem (Tiazac) - IECA Enalapril (Vasotec) Fosinopril (Monopril)
- ARA Losartan (Cozaar)
20Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
- B) Diabète
- Attention aux hypoglycémiants oraux
- Le metformine (Glucophage) est contre-indiqué.
- Le glyburide (Diabeta) donne plus
dhypoglycémies, Éviter - Répaglinide (Gluconorm) doit être utilisé avec
prudence. - Linsuline est le traitement privilégié.
21Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
- C) Anémie
- Le fer per os ou I.V. est indispensable à la
formation des globules rouges. Se donne p.o. 3
fois par jour à jeun ou au coucher si risque
dinteraction médicamenteuse (ex quinolones) - Les stimulateurs de la formations des globules
rouges - Erythroporétine (Eprex) IV seulement
- Darbepoétine (Aranesp) SC. Aux 1-2-3 semaines en
post dialyse
22Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
- D) Douleur
- De choix acétaminophène (aux 6-8 heures)
- Toxicité accrue des narcotiques. Ne jamais
utiliser de mépéridine (Demerol) car toxicité des
métabolites. Utiliser la codéine et la morphine
le moins possible et durant courte durée. - Lhydromophone (Dilaudid) courte ou longue durée
et le Fentanyl (Duragesic) timbre peuvent être
utilisés. - Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
peuvent être la cause dinsuffisance rénale. Le
Roferoxib (Vioxx) et le Celecoxib (Celebrex) ont
un métabolisme hépatique. Prudence si clcrlt 10. - La gabapentine (Neurontin) est utilisée pour les
douleurs neurologiques à raison dune dose en
post-dialyse (3 fois par semaine)
23Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
- E) Métabolisme phospho-calcique
- Une accumulation du phosphore se produit en
insuffisance rénale. On utilise le calcium aux
repas ou le sevelamer (Renagel) pour chélater le
phosphore. - La Vitamine D est la forme active sous forme de
calcitriol (Rocaltrol) ou dalfacalcidol
(One-Alpha), une fois par jour ou 2-3 fois par
semaine.
24Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
- F) Vitamines
- Il ny a pas délimination des vitamines A-D-E-K
chez linsuffisant rénal. - Donc apport des vitamines du complexe B et C
seulement. Replavite ou Strens-Plex post dialyse.
25Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
- G) Infections
- Patient dialysé plus à risque dinfection car
altération de la formule sanguine et du système
immunitaire. - Les antibiotiques possèdent une toxicité rénale
directe (aminosides, vancomycine) ou par
mécanisme immunoallergique (Imipenem, Quinolone). - La posologie des antibiotiques est associée au
niveau de filtration rénale, calculée par la
clairance à la créatinine. Il y a ensuite 2
possiblités - Une diminution du dosage (250 mg au lieu de 500
mg) - Un allongement de lintervalle posologique (aux
12 heures au lieu de aux 6 heures) - Les médicaments les plus toxiques seront dosés
aux 48 ou 72 heures et la posologie sera ajustée
(ex gentamycine, vancomycine).
26Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 1) Imipénem
- Augmentation du risque de convulsions
- Donc ajustement du dosage
- Si clcr
- 50-90 100 de la dose
- 10-50 50 de la dose
- lt 10 25 de la dose
27Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 2) Vancomycine
- Toxicité rénale, auditive, hématologique.
- Dosages sanguins effectués aux 48 heures ou 72
heures. - On ajuste le dosage et lintervalle
- Si dialyse rénale, la dose est donnée en fin de
dialyse si besoin.
28Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 3) Gentamycine
- Toxicité rénale, auditive, hématologique.
- Principe de traitement aux 8 heures versus
uniquotidien. - Posologie selon les dosages sanguins
- Dose en fin de dialyse, si besoin.
29Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 4) Cotrimoxazole (Bactrim, Septra)
- Toxicité Tubulaire rénale par précipitation.
- Médicament à éviter en insuffisance rénale
30Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 5) Amoxicilline/av. clavulanique (Clavulin)
- Toxicité hépatique, hématologique.
- Ajuster selon ClCr pour le dosage et la posologie
31Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 6) Azithtromycine (Zithromax)
- Pas dajustement
- Prudence si ClCr lt 10 ml/min.
32Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 7) Cefprozil (Cefzil)
- Toxicité hématologique, convulsions.
- Ajuster selon Clcr (si lt 30 diminuer la dose de
50)
33Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 8) Ciprofloxacine (Cipro)
- Toxicité gastrique, photosensibilité.
- Ajuster selon ClCr (dosage et intervalle)
34Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
- 9) Moxifloxacine (Avelox)
- Toxicité gastrique.
- Pas dajustement mais pas détude en insuffisance
rénale terminale.
35La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
- La clinique de pré-dialyse
- Pour le patient, cest la porte dentrée pour un
traitement de dialyse, à plus ou moins brève
échéance. - Cest aussi une période de responsabilisation du
patient à sa maladie et à ses traitements. - Le pharmacien est un membre important de
léquipe, qui comprend aussi le néphrologue,
linfirmière, la diététiste et le travailleur
social - Les objectifs principaux de la clinique sont de
ralentir la progression de la maladie et
daméliorer la qualité de vie des patients.
36La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
- Les principales étapes suivis par le pharmacien
dans le processus sont - Créer un lien de confiance, être à lécoute du
patient. - Améliorer la concordance, cest-à-dire les 5 b)
- Bon médicament
- Bonne personne
- Bon moment
- Bon dosage
- Bonne façon
- Défi surconsommation /sous consommation
- Suggérer des alternatives
- Relever les problèmes reliés à la
pharmacothérapie (PRP) - Élaborer le plan de soins pharmaceutiques
- Assurer le suivi et référer si besoin suivis
conjoints, téléphonique, etc.
37La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
- La dialyse
- Rôle du pharmacien
- Il tient à jour le profil pharmacologique de tous
les patients, y compris ceux de pré-dialyse. - Il est consulté pour ladministration des
médicaments per dialyse (anti-coagulants,
antibiotiques selon dosages sanguins, etc.) - Il participe aux réunions multidisciplinaires du
suivi des patients dialysés hospitalisés. - Pour la clientèle diabétique, il évalue les
courbes glycémiques non-optimales et suggère des
avenues de correction.
38La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
- La dialyse
- Rôle de lassistante technique en pharmacie
- Cest la personne qui fait lentrée des données
du profil pharmacologique dans le logiciel de
néphrologie. Validation des profils via
pharmacies communautaires - Elle conditionne sous hotte laminaire des
médicaments en seringue utilisés durant les
sessions de dialyse. - Elle est responsable de lapprovisionnement au
commun des unités de dialyse. - Elle répond aux questions du personnel.
39Conclusion
- La pratique dans un centre de dialyse est
spécialisée. Les problématiques
pharmacothérapeutiques sont complexes. Les
interventions avec les membres de léquipe sont
nombreuses. Bref, le travail est différent mais
passionnant.