La pharmacothrapie et le patient dialys - PowerPoint PPT Presentation

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La pharmacothrapie et le patient dialys

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Ajustement de la posologie de certains antibiotiques. 4) Cotrimoxazole (Bactrim, Septra) ... Ajustement de la posologie de certains antibiotiques. 5) Amoxicilline ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: La pharmacothrapie et le patient dialys


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La pharmacothérapie etle patient dialysé
  • Claude Senay,
  • Pharmacien

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Plan de la présentation
  • Le rein et linsuffisance rénale
  • Le traitement de linsuffisance rénale
  • La polythérapie médicamenteuse
  • La prise en charge du patient en regard de sa
    pharmacothérapie

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Objectifs de la présentation
  • Faire connaître le défi que représente la maladie
    rénale
  • Sensibiliser à la problématique de la
    pharmacothérapie dans ce contexte
  • Revoir les avenues utilisées pour favoriser la
    solution des problèmes reliés à la
    pharmacothérapie dans ce contexte

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Le rein et linsuffisance rénale
  • Statistiques canadiennes
  • 2 millions de canadiens en souffrent
  • La néphropathie au 6e rang des maladies mortelles
  • Chaque jour, 12 nouveaux cas apparaissent
  • Le nombre des dialysés double tous les dix ans
  • 66 des patients souffrent de diabète ou de
    maladie cardio-vasculaire
  • Il y a à peine 40 ans, aucun espoir de survie

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Rappel anatomo-physiologique
  • Le rein, organe de filtration

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Le rein organe de filtration
  • Capacité de filtration diminuée Insuffisance
    rénale
  • Symptômes dinsuffisance rénale
  • Fatigue, perte dappétit, nausées et tardivement
    urémie
  • Dépistage de linsuffisance rénale
  • Prélèvement sanguins et urinaires, calcul de la
    clairance à la créatinine.

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Stades de linsuffisance rénale chronique (
NKF-K/DOQI)
Am J Kidney Dis 2002 Feb39(suppl 2)S46
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Le traitement de linsuffisance rénale
  • Lorsque les reins fonctionnent à moins de 10 de
    leur capacité normale, on parle dinsuffisance
    rénale terminale.

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Les causes dinsuffisance rénale terminales
  • Les traumas
  • Les intoxications sévères
  • Les maladies concomitantes et lhérédité
  • Hypertension
  • Diabète
  • Maladie cardio-vasculaire

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • A) Hémodialyse

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • A) Hémodialyse
  • Traditionnelle
  • Échange entre le sang du malade et une solution
    électrolytique à travers une membrane
    semi-perméable.
  • Répétée 3 fois par semaine.
  • Séance dune durée de 3 à 5 heures
  • Prise en charge par une équipe spécialisée
    (infirmière, nutritionniste, pharmacien,
    travailleur social)

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • A) Hémodialyse
  • Semi-Autonome
  • Même principe que traditionnel, mais ici le
    patient prend en charge son traitement sous la
    surveillance de léquipe compétente.

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • B) Dialyse péritonéale ambulatoire continue
    (DPAC)

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • B) Dialyse péritonéale ambulatoire continue
    (DPAC)Ici cest le péritoine, membrane qui
    enveloppe les organes internes de la cavité
    abdominale, qui sert de filtre pour éliminer les
    déchets toxiques du sang.On injecte une solution
    de dialyse, leau en excès et les déchets sont
    filtrés et on retire la solution Cette
    opération est appelée échange. On répète ainsi
    pour un total de trois ou quatre échanges par
    jour. Cette technique peut être utilisée en
    milieu institutionnel ou à domicile.

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • C) Dialyse péritonéale cyclique continue (DPCC)

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • C) Dialyse péritonéale cyclique continue
    (DPCC)Même principe que la DPCA, mais cest une
    machine, le cycleur, qui effectue les
    échanges.Le processus seffectue à domicile et
    la nuit, durant le sommeil.

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Le traitement de linsuffisance rénale terminale
  • D) La greffe rénaleRêve ultime du patient et
    traitement optimal de linsuffisance
    rénale.Seulement 20-30 des dialysés réaliseront
    ce rêve.La greffe rénale représente 78 de
    toutes les greffes.

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La polythérapie médicamenteuse
  • Le profil médicamenteux de linsuffisant rénal
    est multicompliqué
  • Généralement la maladie rénale est une
    complication dune autre pathologie telle
    hypertension artérielle, diabète, maladie
    cardio-vaculaire, etc.
  • Une douzaine de médicaments est donc chose
    fréquente chez cette clientèle.
  • Il existe deux principale voies délimination des
    médicament
  • Le métabolisme hépatique (foie)
  • Le métabolisme rénal (rein)
  • Pour les médicament éliminés principalement par
    le rein, leur dosage est ajusté en fonction du
    degré de fonction rénale résiduelle calculé par
    la clairance à la créatinine.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
  • A) Hypertension
  • Implique la prise de 3 à 5 médicaments de
    différents classes
  • Diurétique Furosémide (Lasix)
  • Béta-bloqueurs Métroprolol (Lopressor)
    Bisoprolol (Monocor)
  • Bloqueurs calciques Amlodipine (Norvasc)
    Diltiazem (Tiazac)
  • IECA Enalapril (Vasotec) Fosinopril (Monopril)
  • ARA Losartan (Cozaar)

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
  • B) Diabète
  • Attention aux hypoglycémiants oraux
  • Le metformine (Glucophage) est contre-indiqué.
  • Le glyburide (Diabeta) donne plus
    dhypoglycémies, Éviter
  • Répaglinide (Gluconorm) doit être utilisé avec
    prudence.
  • Linsuline est le traitement privilégié.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
  • C) Anémie
  • Le fer per os ou I.V. est indispensable à la
    formation des globules rouges. Se donne p.o. 3
    fois par jour à jeun ou au coucher si risque
    dinteraction médicamenteuse (ex quinolones)
  • Les stimulateurs de la formations des globules
    rouges
  • Erythroporétine (Eprex) IV seulement
  • Darbepoétine (Aranesp) SC. Aux 1-2-3 semaines en
    post dialyse

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
  • D) Douleur
  • De choix acétaminophène (aux 6-8 heures)
  • Toxicité accrue des narcotiques. Ne jamais
    utiliser de mépéridine (Demerol) car toxicité des
    métabolites. Utiliser la codéine et la morphine
    le moins possible et durant courte durée.
  • Lhydromophone (Dilaudid) courte ou longue durée
    et le Fentanyl (Duragesic) timbre peuvent être
    utilisés.
  • Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
    peuvent être la cause dinsuffisance rénale. Le
    Roferoxib (Vioxx) et le Celecoxib (Celebrex) ont
    un métabolisme hépatique. Prudence si clcrlt 10.
  • La gabapentine (Neurontin) est utilisée pour les
    douleurs neurologiques à raison dune dose en
    post-dialyse (3 fois par semaine)

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
  • E) Métabolisme phospho-calcique
  • Une accumulation du phosphore se produit en
    insuffisance rénale. On utilise le calcium aux
    repas ou le sevelamer (Renagel) pour chélater le
    phosphore.
  • La Vitamine D est la forme active sous forme de
    calcitriol (Rocaltrol) ou dalfacalcidol
    (One-Alpha), une fois par jour ou 2-3 fois par
    semaine.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
  • F) Vitamines
  • Il ny a pas délimination des vitamines A-D-E-K
    chez linsuffisant rénal.
  • Donc apport des vitamines du complexe B et C
    seulement. Replavite ou Strens-Plex post dialyse.

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Traitement pharmacologique des pathologies
habituelles
  • G) Infections
  • Patient dialysé plus à risque dinfection car
    altération de la formule sanguine et du système
    immunitaire.
  • Les antibiotiques possèdent une toxicité rénale
    directe (aminosides, vancomycine) ou par
    mécanisme immunoallergique (Imipenem, Quinolone).
  • La posologie des antibiotiques est associée au
    niveau de filtration rénale, calculée par la
    clairance à la créatinine. Il y a ensuite 2
    possiblités
  • Une diminution du dosage (250 mg au lieu de 500
    mg)
  • Un allongement de lintervalle posologique (aux
    12 heures au lieu de aux 6 heures)
  • Les médicaments les plus toxiques seront dosés
    aux 48 ou 72 heures et la posologie sera ajustée
    (ex gentamycine, vancomycine).

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 1) Imipénem
  • Augmentation du risque de convulsions
  • Donc ajustement du dosage
  • Si clcr
  • 50-90 100 de la dose
  • 10-50 50 de la dose
  • lt 10 25 de la dose

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 2) Vancomycine
  • Toxicité rénale, auditive, hématologique.
  • Dosages sanguins effectués aux 48 heures ou 72
    heures.
  • On ajuste le dosage et lintervalle
  • Si dialyse rénale, la dose est donnée en fin de
    dialyse si besoin.

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 3) Gentamycine
  • Toxicité rénale, auditive, hématologique.
  • Principe de traitement aux 8 heures versus
    uniquotidien.
  • Posologie selon les dosages sanguins
  • Dose en fin de dialyse, si besoin.

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 4) Cotrimoxazole (Bactrim, Septra)
  • Toxicité Tubulaire rénale par précipitation.
  • Médicament à éviter en insuffisance rénale

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 5) Amoxicilline/av. clavulanique (Clavulin)
  • Toxicité hépatique, hématologique.
  • Ajuster selon ClCr pour le dosage et la posologie

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 6) Azithtromycine (Zithromax)
  • Pas dajustement
  • Prudence si ClCr lt 10 ml/min.

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 7) Cefprozil (Cefzil)
  • Toxicité hématologique, convulsions.
  • Ajuster selon Clcr (si lt 30 diminuer la dose de
    50)

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 8) Ciprofloxacine (Cipro)
  • Toxicité gastrique, photosensibilité.
  • Ajuster selon ClCr (dosage et intervalle)

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Ajustement de la posologie de certains
antibiotiques
  • 9) Moxifloxacine (Avelox)
  • Toxicité gastrique.
  • Pas dajustement mais pas détude en insuffisance
    rénale terminale.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
  • La clinique de pré-dialyse
  • Pour le patient, cest la porte dentrée pour un
    traitement de dialyse, à plus ou moins brève
    échéance.
  • Cest aussi une période de responsabilisation du
    patient à sa maladie et à ses traitements.
  • Le pharmacien est un membre important de
    léquipe, qui comprend aussi le néphrologue,
    linfirmière, la diététiste et le travailleur
    social
  • Les objectifs principaux de la clinique sont de
    ralentir la progression de la maladie et
    daméliorer la qualité de vie des patients.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
  • Les principales étapes suivis par le pharmacien
    dans le processus sont
  • Créer un lien de confiance, être à lécoute du
    patient.
  • Améliorer la concordance, cest-à-dire les 5 b)
  • Bon médicament
  • Bonne personne
  • Bon moment
  • Bon dosage
  • Bonne façon
  • Défi surconsommation /sous consommation
  • Suggérer des alternatives
  • Relever les problèmes reliés à la
    pharmacothérapie (PRP)
  • Élaborer le plan de soins pharmaceutiques
  • Assurer le suivi et référer si besoin suivis
    conjoints, téléphonique, etc.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
  • La dialyse
  • Rôle du pharmacien
  • Il tient à jour le profil pharmacologique de tous
    les patients, y compris ceux de pré-dialyse.
  • Il est consulté pour ladministration des
    médicaments per dialyse (anti-coagulants,
    antibiotiques selon dosages sanguins, etc.)
  • Il participe aux réunions multidisciplinaires du
    suivi des patients dialysés hospitalisés.
  • Pour la clientèle diabétique, il évalue les
    courbes glycémiques non-optimales et suggère des
    avenues de correction.

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La prise en charge pharmacothérapeutique du
patient dans un centre de dialyse
  • La dialyse
  • Rôle de lassistante technique en pharmacie
  • Cest la personne qui fait lentrée des données
    du profil pharmacologique dans le logiciel de
    néphrologie. Validation des profils via
    pharmacies communautaires
  • Elle conditionne sous hotte laminaire des
    médicaments en seringue utilisés durant les
    sessions de dialyse.
  • Elle est responsable de lapprovisionnement au
    commun des unités de dialyse.
  • Elle répond aux questions du personnel.

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Conclusion
  • La pratique dans un centre de dialyse est
    spécialisée. Les problématiques
    pharmacothérapeutiques sont complexes. Les
    interventions avec les membres de léquipe sont
    nombreuses. Bref, le travail est différent mais
    passionnant.
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