Etats dpressifs des sujets gs

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Etats dépressifs des sujets âgés
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En collaboration avec

• Dr P. André, Dr M. Bastan, Mme C. Goor,
• Dr Ph. Heureux, Mr B.Massinon, Pr Ph. Meire,
• Dr G. Pizzuto, Dr P. Roger , Mme M. Vanderveken,
• Dr M. Vanhalewyn

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A. Des questions

• Presque tous les vieux
• seraient déprimés ?

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Les dépressions des personnes âgées

• Sous-diagnostiquées ?
• Sous-traitées ou trop médiquées ?

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Jeunes ou vieux

• Mêmes présentations ?
• Mêmes traitements ?

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B. Le contexte

• Vulnérabilité et diversité des personnes âgées
• Croyances, préjugés et types dappels
• En ambulatoire ou en institution rôle central de
  lécoute

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Facteurs de vulnérabilité (I)

• Polypathologies et polymédications
• Perte des statuts sociaux et difficultés
  économiques
• Modification des rythmes de vie
• Dégradation dans le regard de lautre et dans son
  propre regard (miroir)
• Bilan dune vie ou dun couple

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Facteurs de vulnérabilité (II)

• Coexistence parfois difficile avec les jeunes
• Deuils et exclusions sentiment de solitude et
  isolement sensori-affectif
• Notion de fin de vie avec baisse de lélan vital
  et pertes de projets
• Difficultés dadaptation aux changements
• Histoire psychiatrique antérieure, troubles de
  personnalité
• INTRICATION BIO-PSYCHO-SOCIALE

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Personne nest égal face au vieillissement

• Troubles physiques (handicaps et maladies)
• Séquelles morales (cicatrices de la vie) et
  sociales
• Difficultés dexprimer ses émotions
• Capacités de vivre au quotidien et de
  sintéresser
• Présence et qualité de lentourage familial

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Une pratique découte téléphonique
Ligue belge de la Dépression groupe SSMG
2005
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Des croyances et préjugés

• Le mot dépression ne se prononçait pas
• On nexprimait pas ses émotions
• Il faut endurer une certaine souffrance
• La dépression doit avoir une cause, un motif
• La dépression est associée à la maladie mentale

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Des appels spécifiques

• Une méconnaissance réelle de la maladie et des
  aides possibles
• Une réaction tardive imprégnée dincompréhension
• Un e relation privilégiée vers médecin
  généraliste, la personne de confiance , le point
  de contact de référence
• Une absence de combativité, un risque de
  démission

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En ambulatoire ou en institution

• Priorité à lécoute
• Consacrer du temps
• Manifester de lempathie
• Veiller au confort de chacun
• Eviter les bruits parasites

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Ecouter le patient

•  Entendre  ses plaintes, les mots quil
  emploie, la tournure de ses phrases
•  Ecouter  son attitude , sa gestuelle,
  lexpression de ses yeux, de son visage
• Une écoute attentive renforce lidentité de
  celui qui sexprime, lui donne le sentiment
  dexister et dêtre respecté dans ce quil dit et
  vit.

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Ecouter lentourage et les autres soignants

• Permet de faire la différence entre le
  comportement actuel et le comportement habituel
  du patient
• Offre une deuxième source dinformations
• Apporte un soutien à un entourage (familial ou
  soignant) souvent en souffrance (impuissance,
  incompréhension..)

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Attitudes préventives

• Valoriser recréer des contacts humains
• Respecter garder un regard positif
• Soigner ne pas sous-estimer le somatique
• Faire sourir rôle des  petits gestes 
• Aimer importance de la relation
• Motiver le patient et lentourage soignant

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Sécouter soi-même

• Tout ce que le patient dira
• Fera écho en nous
• Rencontrera notre savoir clinique
• Eveillera notre sens critique
• Permettra le recul nécessaire attention à ne
  pas projeter notre propre peur de la vieillesse
• Appellera notre capacité de compassion

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C. La clinique

• Présentation clinique et formes particulières
• Epidémiologie
• Conséquences
• Risque suicidaire

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Face aux malentendus, priorité à la clinique !

• Changement de personnalité ou de comportement
  signal dalarme en gériatrie
• Mais tout changement nest pas signe de
   dépression  (confusions, démences, délires,
  maladies somatiques, )

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Ne pas confondre

• Plaintes dépressives (symptômes isolés)
• Syndrome dépressif Triade de base
• Douleur morale repli, indignité,  lucidité
  déchec  et idées noires, (souvent non exprimées
  ou banalisées)
• Troubles somatiques sommeil, appétit, douleurs,
  symptômes anxieux
• Perte de lélan vital asthénie, perte dintérêt
  et dattention, abandon des activités
  habituelles, hygiène...

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Age et présentations cliniques

• Troubles cognitifs fréquents (70)
• Préoccupations somatiques (mises à lavant-plan
  car mieux admises asthénie, céphalées,
  palpitations, douleurs, vertiges)
• Insomnie, perte de poids
• Anxiété importante (irritabilité, hostilité)
• Fréquence accrue des idées suicidaires

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Dépressions  somatiques 

• Dépressions  masquées  douleurs, fatigue,
  constipation, tête vide, hypochondrie,
• Dépressions  masquantes  associées à
• une pathologie organique (néo, thyroïde,
  parkinson, AVC, démence débutante)
• une pathologie iatrogène (cortisone,
  hypotenseurs, benzos et neuroleptiques)

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Dépression anxieuse

• Fréquente
• Sous-traitée
• Recours excessif aux benzodiazépines
• Moins bonne réponse au traitement
• Facteur de non-compliance
• Anxiété résiduelle facteur prédictif de rechute
  et de récurrence

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Dépression psychotique

• Plus fréquente (27 des cas)
• Symptômes psychotiques (idées de ruine, de
  persécution, de préjudice, ...)
• Facteur de sévérité
• Traitement plus énergique en association avec un
  neuroleptique (parfois électronarcoses)

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Dépression et pseudodémence

•  Pseudodémence  syndrome démentiel
• réversible dans le contexte dune dépression
• Les études longitudinales ont montré que ces
  états précèdent souvent le développement de
  formes irréversibles de démence

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Dépression
Démence

• Début d apparition précis
• Evolution rapide
• Symptômes décrits et détaillés
• Majoration ( je ne sais pas )
• Détresse intense
• Antécédents de dépression
• Plaintes du patient

• Début d apparition flou
• Evolution lente
• Symptômes peu précis
• Minimisation des symptômes
• Patients peu concernés
• Dépression absente ouprésente
• Plaintes de lentourage

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Dépression  vasculaire 

• Terrain vasculaire (cérébral et général)
• Troubles cognitifs plus fréquents, de type
  frontal (planification, abstraction, ...)
• Apathie et ralentissement moteur
• Absence dhistoire familiale de dépression
• Risque de récidive (récurrence)

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Autres formes cliniques

• Syndrome de Diogène (rupture sociale)
• Syndrome du fauteuil (souvent post-traumatique,
  dit   de la tortue sur le dos )
• Syndrome de glissement
• Formes avec abus de substances (alcool, benzos, )

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Epidémiologie

• Prévalence générale des syndromes dépressifs
  après 65 ans au moins 15, soit
• environ 3  early onset , correspondant
  souvent aux critères de dépression typique, dite
   majeure  déprimés anciens présentant des
  récidives.
• environ 12  late onset , dépression atypique
  (syndromes dysphoriques) davantage liés à des
  facteurs de santé (comorbidité) et des facteurs
  psycho-sociaux, apparaissant après 65 ans.

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Prévalence trompeuse

• Taux de 15 source de controverses
• Excessif si  jeunes vieux , en bonne santé, à
  domicile, avec un bon réseault1 !
• Insuffisant si problèmes de santé, surtout avec
  dépendance fonctionnelle, en particulier chez les
  très âgés
• MRS 30 à 50
• Hospitalisations 20 à 50
• AVC et démences 50

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Conséquences graves

• souffrance morale intense
• suicides plus fréquents et violents
• morbidité et mortalités accrues (mortalité 10 à
  un an, 34 à 4 ans, ) avec mauvaise compliance
  thérapeutique
• difficultés familiales (conflits, rejet,
  souffrance du soignant)
• cercle vicieux de la dépendance et de la
  dépression

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Suicide et mortalité

• Le suicide est 10 x plus fréquent chez le
  déprimé âgé par rapport au déprimé jeune
• le sujet âgé exprime moins souvent ses idées
  suicidaires mais réussit plus fréquemment sa
  tentative de suicide
• 40 des sujets âgés dépressifs morts par suicide
  ont consulté un médecin pour des plaintes
  physiques dans la semaine précédant leur
  décès

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Suicide facteurs de risques

• Sexe masculin ( surtout veuf et isolé)
• Antécédents de TS et de dépression
• Maladies somatiques invalidantes
• Dépressions tardives avec anxiété et/ou abus de
  substances

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D. Approches thérapeutiques

• Place centrale du médecin généraliste
• Relation médecin-patient
• Accompagnements et approches psychothérapeutiques
• Approches biologiques et médicamenteuses

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Place centrale du M.G.

• Connaissance des patients et possibilité de
  repérer les patients à risque
• Contact avec lentourage familial et soignant.
• Pratique de la transdisciplinarité
• Art de savoir adresser à un autre professionnel
  si nécessaire

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Relation médecin-patient

• Etre un  support  pour le patient tact et
  disponibilité au  dosage adéquat , sans
  maternage excessif, ni indifférence.
• Laisser un espace pour la colère, la tristesse et
  larmes
• Faire appel aux ressources du patient  comment
  avez-vous, dans le passé, surmonté dautres
  épreuves? 
• Mettre des mots adéquats sur les somatisations
   vous navez pas de maladie mais vous souffrez
  dans votre corps   et éviter une lecture
  exclusivement médicale des plaintes

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Accompagnement psychothérapeutique

• Lutter contre lhémorragie narcissique du patient
  déprimé témoigner de sa dignité et de notre
  désir de vie pour lui
• Eviter dêtre piégé par lhyperlucidité tragique
  du patient mélancolique qui ne relève plus que
  les aspects négatifs de lexistence et de sa vie
  il peut convaincre son entourage et son
  médecin
• Le  vrai dépressif  ne croit pas quil peut
  aller mieux importance du moral et de la
  conviction du thérapeute !

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Approche intégrée

• La psychothérapie sera dabord centrée sur le
  renforcement dun lien de confiance (alliance
  thérapeutique)
• Accepter quavant plusieurs semaines de
  traitement antidépresseur, les plaintes resteront
  souvent répétitives, lexpression difficile et
  les progrès très lents
• Avec les personnes âgées, intérêt particulier
  dune approche intégrée, souple et respectueuse
  des investissements du patient

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Dimensions psychothérapeutiques

• Psychodynamique en laissant le patient
  sexprimer et sinvestir progressivement dans la
  relation (parfois de manière très réticente)
• Cognitive en repérant les cognitions négatives
  répétitives et en aidant à retrouver des
  expériences positives dans le passé
• Interpersonnelle en travaillant les éventuels
  conflits relationnels
• Psycho-corporelle relaxation si le patient reste
  focalisé sur ses plaintes somatiques

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Approches biologiques

• Pharmacologiques
• - sevrages
• - traitements antidépresseurs et autres
• Photothérapie parfois utile (intérieurs sombres
  !)
• Lever précoce et rétablissement dune activité
  diurne suffisante
• Electronarcoses dans de rares cas (urgences
  cachectiques ou délirantes)

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Contexte pharmacologique

• Latence daction plus grande pour des raisons
  pharmacocinétiques et neuronales
• Modifications métaboliques et pharmacodynamiques
  prudence avec les antidépreseurs
• Fréquence des polypathologies et
   fragilités somatiques  p.ex.convulsions 
• Fréquence des polymédications attention aux
  interactions !

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Quelques principes de base

• Evaluation préalable du rapport bénéfice/risque
• Information suffisante du patient et de son
  entourage (observance, effets secondaires)
• Annoncer la possibilité dune adaptation chaque
  cas est particulier
• La dépression est une maladie grave, nécessitant
  un plan thérapeutique et un traitement prolongé
  (au moins 1 an).

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Procédures

• Choisir un antidépresseur en fonction de la forme
  clinique, de lefficacité et de la tolérance
  attendue chez ce patient particulier
• Start low and go slow, sans sous-traiter
• Si tolérance suffisante, se donner du temps ( 6
  à 10 semaines) avant de changer.
• En cas déchec (12 semaines sans résultat),
  avantage à des substitutions mais des
  associations restent envisageables.

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Tricycliques

• Utilisation prudente (effets secondaires)
• A éviter si problèmes cognitifs, prostatiques,
  glaucome, constipation,
• Attention à la cardiotoxicité et aux effets du
  surdosage !
• Utiles en cas de douleurs chroniques
• Utilisation préférentielle de la nortriptyline en
  gériatrie (moins anticholinergique)

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SSRI

• Plus sûrs mais attention à la survenue
  potentielle de
• problèmes digestifs (nausées, pertes de poids),
• insomnies, fatigue ou agitation en début de
  traitement
• syndrome sérotoninergique si taux élevés
• hyponatrémie (SIADH)
• révélation dun parkinsonisme (rigidité et
  bradykinésie, apathie  frontal like )
• syndrome de discontinuation si demi-vie brève
• Attention aux interactions et différences entre
  SSRI

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SNRI (Venlafaxine)

• A faible dose (75mg) effet de type SSRI. Intérêt
  de la forme retard.
• A doses plus fortes (2 à 3 x 75) effet
  supplémentaire sur luptake de la NA, renforçant
  leffet thérapeutique mais effets secondaires
  correspondants potentiels (constipation,
  rétention urinaire, variations tensionnelles)
• Syndrome sérotoninergique si taux élevés

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NaSSA (Mirtazapine)

• Intérêt dune action pharmacologique mixte et
  différente
• Amélioration rapide du sommeil profond
• Effets secondaires surtout de type
  antihistaminique (appétit, sédation) , parfois
  utiles en gériatrie, parfois gênants (baisse de
  vigilance dans certains cas)

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Autres molécules

• Réboxétine (NARI) action sur uptake
  noradrénergique ( stimulante prise le matin et
  midi e2 agitation, constipation, rétention...)
• Moclobémide (IMAO A) liaison réversible sans
   cheese syndrome . (action activatrice e2
  agitation, céphalées)

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En cas danxiété et/ou dinsomnie

• Utiliser des antidépresseurs à action
  anxiolytique en évitant dinstaurer ou
  daugmenter un traitement par benzos pour une
  longue durée
• Trazodone peut être utile en appoint dans les
  troubles du sommeil (e.a. démence). Début prudent
  (alpha-lytique) risque dhypotension
  orthostatique et deffet rémanent au lever.

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E. Discussion finale

• Négligence diagnostique ?
• Importance du diagnostic et du traitement
•   Guérir parfois, soigner souvent, accompagner
  parfois  

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Négligence diagnostique ?

• Dans les études antérieures, 20 des
   syndromes dépressifs  étaient reconnus et
  diagnostiqués, moins de 10 étaient traités et un
  patient traité sur deux était compliant !
• Evolution actuelle ? Selon certains, trop de
  prescriptions ou simple tendance à donner des
  psychotropes mieux tolérés avec le risque de ne
  pas faire de véritables choix diagnostiques et
  thérapeutiques

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Importance du diagnostic et du traitement

• Les traitements pharmacologiques doivent être
  réservés aux syndromes dépressifs reconnus et pas
  uniquement pour répondre à une plainte source
  déchecs
• Dans les syndromes cliniquement significatifs, la
  persévérance thérapeutique  bio-psycho-sociale 
  se justifie
• Risque accru de récidives en cas darrêts
  prématurés du traitement.

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En conclusion,

• Soutenir nos aînés déprimés et lutter contre leur
  douleur morale intense, tout en acceptant que
  certains états dépressifs resteront parfois
  chroniques
• Les études au long cours montrent environ 1/3 de
  guérisons, 1/3 daméliorations et 1/3 déchecs
• Guérir parfois, soigner souvent, accompagner
  toujours  .