Evoluci

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V INFORME SEIS DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA
HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA
LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD
Falagán Mota J. Nogueira Fariña J. Servicio de
Documentación Clínica Complejo Hospitalario de
Pontevedra
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ESTRUCTURA

1. Información Clínica
2. Fuentes de información relativas al estado de
   salud de los ciudadanos
3. La Historia Clínica. Problemas actuales
4. La Historia de Salud Electrónica como solución

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1. INFORMACIÓN CLÍNICA

• Definición legal
• Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o
  tipo, que permite adquirir o ampliar
  conocimientos sobre el estado físico y la salud
  de una persona, o la forma de preservarla,
  cuidarla, mejorarla o recuperarla.
• Artículo 3 de la Ley 41/2002

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INFORMACIÓN CLÍNICA

• Información Médica
• Información Sanitaria
• Información de Salud

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2. FUENTES DE INFORMACIÓN
CICLO DE LA VIDA DE UNA PERSONA
Nacimiento
Muerte
INFORMACIÓN RELATIVA A LA SALUD
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PERINATAL - INFANCIA
CONTROLES DE SALUD
Supervisión del RN
Test detección Enfermedades
Controles periódicos
Controles prenatales
Vacunaciones
Problemas prenatales
Complicaciones parto
Otras enf y accidentes
Enfermedades congénitas
PROCESOS DE ENFERMEDAD
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MADUREZ
CONTROLES DE SALUD
Programas detección enfermedades
Reconocimientos médicos
Despistaje enf. profesionales
Control embarazo, parto y puerperio
Controles rutinarios AP
Vacunaciones y trat. profilácticos
Enfermedades profesionales
Accidentes de trabajo
Complicaciones embarazo, parto y puerperio
Procesos de enfermedad común
PROCESOS DE ENFERMEDAD
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VEJEZ
CONTROLES DE SALUD
Necropsia y diagnóstico postmortem
Detección y seguimiento de problemas sociales
Programas de detección de enf. propias de la
vejez
Procesos físicos y psíquicos
Investigaciones forenses
PROCESOS DE ENFERMEDAD
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3. HISTORIA CLÍNICA

• Definición legal
• El conjunto de documentos que contienen los
  datos, valoraciones e informaciones de cualquier
  índole sobre la situación y la evolución clínica
  de un paciente a lo largo del proceso
  asistencial.
• Artículo 3 de la Ley 41/2002

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DEFINICIONES LEGALES Ley 41/2002

• PACIENTE
• La persona que requiere asistencia sanitaria y
  está sometida a cuidados profesionales para el
  mantenimiento o recuperación de su salud.
• USUARIO
• La persona que utiliza los servicios sanitarios
  de educación y promoción de la salud, de
  prevención de enfermedades y de información
  sanitaria.

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HISTORIA CLÍNICA OTRA DEFINICIÓN

• CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS Y/O GRÁFICOS,
  (INFORMACIÓN CONTENIDA CON INDEPENDENCIA DEL
  SOPORTE) QUE HACEN REFERENCIA A LOS EPISODIOS DE
  SALUD-ENFERMEDAD DE UN CIUDADANO Y A LA ACTIVIDAD
  SANITARIA GENERADA.

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HISTORIA CLÍNICA FUNCIONES

• 1.- ASISTENCIAL
• 2.- DOCENTE
• 3.- INVESTIGACIÓN CLÍNICA
• 4.- INVESTIG. EPIDEMIOLÓGICA
• 5.- GESTIÓN CLÍNICA Y PLANIFICACIÓN DE RECURSOS
  ASISTENCIALES
• 6.- JURÍDICO-LEGAL
• 7.- CONTROLES DE CALIDAD ASISTENCIAL

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HISTORIA CLÍNICA REQUISITOS

• ÚNICA
• ACUMULATIVA
• INTEGRADA

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HISTORIA CLÍNICA REQUISITOS
ÚNICA
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HISTORIA CLÍNICA REQUISITOS
ACUMULATIVA
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HISTORIA CLÍNICA REQUISITOS
Hospitalización a Domicilio
Hospitalización convencional
CC. EE. 1
Urgencias 1
INTEGRADA
CC. EE. 2
C.M.A.
Atención Primaria 2
Atención Primaria 1
Urgencias 2
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LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA

• 1. TIPOS
• - Objetiva
• Perteneciente o relativo al objeto en sí, y no a
  nuestro modo de pensar o sentir
• - Subjetiva
• Relativo a nuestro modo de pensar o de sentir y
  no al objeto en si mismo
• - De terceros
• Proporcionada por, o relativa a.

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LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA

• 2. CARACTERÍSTICAS

- Relevancia (importante, significativa) -
Pertinencia (que viene a propósito) - No
Redundancia (repetición información) -
Heterogeneidad (fuentes, soportes, funciones) -
Perdurabilidad
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PERDURABILIDAD DE LA H.C.
Ley 41/2002 Art. 17 1. Los centros sanitarios
tienen la obligación de conservar la
documentación clínica en condiciones que
garanticen su correcto mantenimiento y seguridad,
aunque no necesariamente en el soporte original,
para la debida asistencia al paciente durante el
tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco
años contados desde la fecha del alta de cada
proceso asistencial. 2. La documentación clínica
también se conservará a efectos judiciales de
conformidad con la legislación vigente. Se
conservará, asimismo, cuando existan razones
epidemiológicas, de investigación o de
organización y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de
forma que se evite en lo posible la
identificación de las personas afectadas.
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PERDURABILIDAD DE LA H.C.

• Ley (Cataluña) 21/2000 Art. 12
• 1. La historia clínica debe conservarse como
  mínimo hasta veinte años después de la muerte del
  paciente.
• No obstante, se pueden seleccionar y destruir los
  documentos que no son relevantes para la
  asistencia, transcurridos diez años desde la
  última atención al paciente.
• 2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde
  la muerte del paciente
• Las hojas de consentimiento informado
• Los informes de alta
• Los informes quirúrgicos y el registro de parto
• Los datos relativos a la anestesia
• Los informes de exploraciones complementarias
• Los informes de necropsia

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PERDURABILIDAD DE LA H.C.
Ley (Cataluña) 21/2000 Art. 12 3. A pesar de lo
establecido en los apartados 1 y 2 de este
artículo, la documentación que a criterio del
facultativo sea relevante a efectos preventivos,
asistenciales o epidemiológicos, debe conservarse
durante todo el tiempo que sea necesario
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PERDURABILIDAD DE LA H.C.

• Ley (Galicia) 3/2001 Art. 20
• 2.-Se conservará indefinidamente la siguiente
  información
• Informes de alta.
• Hojas de consentimiento informado.
• Hojas de alta voluntaria.
• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.
• Informes de anestesia.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Informes de necropsia.
• Hoja de evolución y de planificación de cuidados
  de enfermería.
• Otros informes médicos.
• Cualquier otra información que se considere
  relevante a efectos asistenciales, preventivos,
  epidemiológicos o de investigación.
• La información de aquellas historias clínicas
  cuya conservación sea procedente por razones
  judiciales.

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PROBLEMAS?
La prescripción del delito. Quién decide cuál
es la información que se considera relevante a
efectos Asistenciales, Preventivos,
Epidemiológicos, o de Investigación? Cuáles son
las razones de organización y funcionamiento del
Sistema Nacional de Salud para conservar la HC?
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HISTORIA CLÍNICA
Problemas del soporte papel

• DESORDEN Y DESORGANIZACIÓN
• FALTA DE UNIFORMIDAD
• INFORMACIÓN FRAGMENTADA
• ILEGIBILIDAD
• ALTERABILIDAD DE LA INFORMACIÓN
• CONFIDENCIALIDAD DUDOSA
• CUESTIONABLE DISPONIBILIDAD INACCESIBILIDAD
• ERROR DE ARCHIVADO PARCIAL O TOTAL
• DETERIORO DEL SOPORTE
• ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN
• SEPARACIÓN DATOS PERSONALES/CLÍNICOS

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4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA COMO SOLUCIÓN
CONSIDERACIONES PREVIAS

• - CARACTERÍSTICAS DEL ACTO ASISTENCIAL
• PERSONAL O QUASI-PERSONAL
• EN EQUIPO Y MULTIDISCIPLINAR
• EPISODIO ASISTENCIAL/PROCESO ENFERMEDAD
• TEMPORALIDAD DE LOS ACTOS SANITARIOS
•       LIMITADA (diagnósticos y terapéuticos)
• ILIMITADA, O CON CONTINUIDAD EN EL TIEMPO
• - CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓN
• TEMPORAL LIMITADA
• DISCONTINUIDAD TEMPORAL
• RELEVANTE QUE PERDURA (AP O AF)
• - CONTROL DE ACCESOS
• PROPUESTA SOBRE CONTROL DE ACCESOS EN A.E.

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HISTORIA CLÍNICA RESPONSABILIDADES
LA H.C. CONTIENE DATOS QUE HACEN REFERENCIA A LA
INTIMIDAD DE LAS PERSONAS, QUE CONSTITUYEN
INFORMACIÓN SENSIBLE Y QUE ESTÁN ESPECIALMENTE
PROTEGIDOS POR LAS LEYES
DEBER DE SECRETO GARANTÍA DE CONFIDENCIALIDAD
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LEY 41/2002 Contenido de la Historia Clínica

• Art. 15.2 La HC tendrá como fin principal
  facilitar la asistencia sanitaria, dejando
  constancia de todos aquellos datos que, bajo
  criterio médico, permitan el conocimiento veraz y
  actualizado del estado de salud.

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LEY 41/2002 Art. 16 Usos de la Historia Clínica

• 1. La historia clínica es un instrumento
  destinado fundamentalmente a garantizar una
  asistencia adecuada al paciente. Los
  profesionales asistenciales del centro que
  realizan el diagnóstico o el tratamiento del
  paciente tienen acceso a la historia clínica de
  éste como instrumento fundamental para su
  adecuada asistencia.
•  
• 2. Cada centro establecerá los métodos que
  posibiliten en todo momento el acceso a la
  historia clínica de cada paciente por los
  profesionales que le asisten.

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LEY 41/2002 Art. 16 Usos de la Historia Clínica

• 3. El acceso a la historia clínica con fines
  judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de
  investigación o de docencia, se rige por lo
  dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de
  Protección de Datos de Carácter Personal, y en la
  Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas
  de aplicación en cada caso. El acceso a la
  historia clínica con estos fines obliga a
  preservar los datos de identificación personal
  del paciente, separados de los de carácter
  clínico-asistencial, de manera que como regla
  general quede asegurado el anonimato, salvo que
  el propio paciente haya dado su consentimiento
  para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de
  investigación de la autoridad judicial en los que
  se considere imprescindible la unificación de los
  datos identificativos con los clínico-asistenciale
  s, en los cuales se estará a lo que dispongan los
  jueces y tribunales en el proceso
  correspondiente. El acceso a los datos y
  documentos de la historia clínica queda limitado
  estrictamente a los fines específicos de cada
  caso.

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LEY 41/2002 Art. 16 Usos de la Historia Clínica

• 4. El personal de administración y gestión de los
  centros sanitarios sólo puede acceder a los datos
  de la historia clínica relacionados con sus
  propias funciones.
•  
• 5. El personal sanitario debidamente acreditado
  que ejerza funciones de inspección, evaluación,
  acreditación y planificación, tiene acceso a las
  historias clínicas en el cumplimiento de sus
  funciones de comprobación de la calidad de la
  asistencia, el respeto de los derechos del
  paciente o cualquier otra obligación del centro
  en relación con los pacientes y usuarios o la
  propia Administración sanitaria.

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Propuesta Control de Accesos en A. Especializada

• MOTIVO ASISTENCIAL
• En Consulta Externa
• En Urgencias
• Otros actos ambulatorios
• En Hospitalización convencional
• ACTOS DIFERENTES AL ASISTENCIAL
• ACCESOS NO ASISTENCIALES con identificación del
  paciente
• ACCESO POR CAUSAS ADMINISTRATIVAS
• BÚSQUEDAS TEMÁTICAS

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MOTIVO ASISTENCIAL CONSULTA EXTERNA

• Agendas individualizadas
• Acceso a las HSE de los pacientes citados (en la
  fecha, anteriores y posteriores hasta el alta)
• Agendas de servicio
• Acceso a las HSE de los pacientes citados para la
  fecha de la consulta
• Ó responsabilidad compartida
• Pacientes no citados previamente
• Necesidad de incorporarlo a la agenda
• Cambio de médico en consulta
• Se habilitará el acceso al nuevo médico

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MOTIVO ASISTENCIAL URGENCIAS

• Pacientes en proceso de atención
• Los profesionales sanitarios del área de
  urgencias a la HSE de los pacientes que consten
  en proceso de atención.
• Los especialistas mediante interconsulta
• Posibilidad de paciente compartido
• Terminada la asistencia se cierra el acceso
• En hospitales especiales
• Acceso además a pacientes ingresados.

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MOTIVO ASISTENCIAL OTRA ACTIVIDAD AMBUL.

• Pruebas diagnósticas o terapéuticas
• Desde su solicitud hasta la emisión del resultado
  o informe.
• Tratamientos en Hospital de Día
• Hasta la finalización del mismo.
• En Hospitalización a Domicilio (HADO)
• Acceso a la HSE de los pacientes que consten en
  esa modalidad asistencial hasta su alta.

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MOTIVO ASISTENCIAL HOSPITALIZACIÓN

• Acceso médico
• A los ingresados en su especialidad
• Se cierra el episodio y el acceso con el informe
  definitivo de alta validado.
• Interconsultas
• Desde su solicitud hasta la emisión del informe.
• Posibilidad de enfermo compartido.
• Servicios de Apoyo
• Desde la solicitud hasta la emisión del resultado
  o informe.
• Enfermería
• A los pacientes ingresados en su unidad de
  enfermería hasta su alta.

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MOTIVO NO ASISTENCIAL

• Norma General
• Motivación y autorización previa.
• Separación datos identificativos de
  asistenciales.
• Necesario identificación paciente
• Motivación y autorización previa.
• Acceso personalizado, con limitación temporal y
  selección de HSE.
• Acceso administrativo
• Solamente a datos administrativos
• Búsquedas temáticas
• Separación datos identificativos de asistenciales.

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H.S.E. PROBLEMAS

• RECHAZO DEL SOPORTE
• Incomodidad ante la informática
• -Interfaz de usuario atractivo y amigable
• -ACCESIBILIDAD EN DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS
• -Relación médico-paciente.
•  - ACCESO A LA HSE Y CONTROL
•  - ADAPTACIÓN A ESTÁNDARES
• -Múltiples soportes de información sanitaria

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H.S.E. VENTAJAS
Papel
Informatizada

• Orden/Organización
• Uniformidad
• Unidad de información
• Legibilidad
• Inalterabilidad
• Control de accesos
• Accesibilidad
• Minimización del error
• Garantía del soporte
• Otro soporte
• Fácil separación datos

• Desorden/Desorganización
• Falta de uniformidad
• Información fragmentada
• Ilegibilidad
• Alterabilidad
• Confidencialidad dudosa
• Inaccesibilidad
• Error de archivado
• Deterioro del soporte
• Almacenamiento
• Difícil separación datos

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RESUMEN Y CONCLUSIONES

• Información Clínica Inf. Médica Inf.
  Sanitaria Inf. Salud
• Fuentes de información relativas al estado de
  salud
• Nacimiento ------------ Fallecimiento
• La HSE integra la información referida a los
  diferentes estados de salud de los ciudadanos.
• La HSE será única por ciudadano, integrará y
  acumulará la información generada en los
  sucesivos contactos sanitarios
• La información será relevante, pertinente,
  heterogénea y no redundante.
• La HSE debe ser el soporte adecuado para la
  integración de toda la información de salud,
  garantizando su perdurabilidad.

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REFLEXIÓN

• Todos los problemas técnicos, pueden tener una
  solución técnica, que será más o menos costosa,
  pero lo fundamental para que la Historia de Salud
  Electrónica se implante en nuestro medio, será su
  aceptación por parte de los profesionales
  sanitarios, que son los que alimentarán,
  mantendrán y desarrollarán este sistema.

41
Muchas Gracias