Presentaci

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La autopsia clínica vista por un clínico
7 de Junio de 2007 Hospital de San Pedro. Logroño
Dr. Ramon Pujol Farriols Servicio DE MEDICINA
INTERNA
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Valores clásicos de la AC

• Investigación médica
• Epidemiología de la mortalidad
• Control de calidad asistencial
• Información a la familia
• Educación médica

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Valores educativos

• Patofisiología
• Correlaciones clínico-patológicas
• Anatomía
• Agudización de habilidades visuales
• Patología legal
• Certificación de defunción
• Estadísticas de mortalidad
• Salud pública
• Monitorización de nuevos fármacos
• Evaluación de nuevas técnicas
• Información a familiares

Burton JL. The autopsy in modern undergraduate
medical education Med Educ 2003371073
4
Objetivo de la presentación

• Insistir en el valor de la AC para los clínicos y
  contribuir a recuperar su práctica, porque de lo
  contrario
• privaremos a nuestro sistema de uno de los
  indicadores más adecuados para la evaluación de
  la calidad de la atención clínica y de un
  instrumento educativo incomparable

Pasquier B. Lautopsie scientifique en 2005 luxe
ou nécessité? Revue de Medecine Interne
200526611
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Muerte súbita en la autopsia de adultos jovenes

• 155 autopsias entre 1 - 40 años
• descartados tóxicos
• 30 (20) Cardiopatía isquémica
• 22 (14) Cardiomiopatias
• 9 (6) HVI no-específica
• 7 (5) IC congestiva (no enf. Coronaria)
• 4 (3) Transtorno sistema de conducción
• 8 (3 cada una) otras (miocarditis, disección
  aórtica, prolapso mitral)
• 20 (13) Corazón normal

Di Gioia et al. Human Pathology 200637794
6
Evolución de la AC en hospitales americanos


7
Evolución de la AC en hospitales europeos


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Causas del descenso de AC

• No se realizan en fin de semana 17,5
• La familia no la autoriza 15,9
• Dificultades para pedirla a la familia 13,3
• No realización por Anatomía Patológica 11,9
• Demora en la recepción del informe 10,9
• No aporta información para resolver el caso 10,4
  
• Diagnóstico clínico correcto y no se
  precisa 10,2
• Desconocimiento del caso clínico por el
  solicitante 5,1
• Miedo a litigios por mala praxis 2,7
• Exceso de burocracia en la solicitud 2,1

Opinión de 102 médicos del Hospital de Bellvitge,
junio de 1997
9
Diagnóstico clínico preciso ?
de AC con hallazgos mayores inesperados que
contribuyeron al exitus
Nº de AC

• Britton, 1974 43 383
• Fowler, 1977 36 1000
• Sandritter, 1980 58 1096
• Cameron, 1981 39 1152
• Pounder, 1983 33 100
• Scottolini, 1983 31 100
• Goldman, 1983 22 300
• Landefeld, 1988 23 230
• Sarode, 1993 32 1000
• Veress, 1994 39 3042
• Szende, 1994 43 2000
• Nichols, 1998 45 176
• Zarbo, 1999 40 2479

Richard Zarbo, Arch Pathol Lab Med 1999123191
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Estudio nacional

• Ingresados en UCI
• Tasa de autopsias 86/520 (16,3)
• Discrepancia mayor en 21 (25)
• Infección bacteriana (Neumonia)
• Endocarditis
• DM relacionadas con estancias lt 24 h. (plt0.05)

Magret et al. Medicina Intensiva 20063095
11
Meta-análisis 1980-2004

• 13.930 autopsias
• discrepancias 30-63
• 1/3 certificados erróneos
• 20 de hallazgos no sospechados detectados pr el
  examen microscópico

Roulson et al. Histopathology 200547551
12
Diagnóstico clínico preciso?

• Revisión de 53 series de AC (1966-2002)
• Discrep. Mayores (DM) 23.5 (4.1 49.8)
• Discrep. clase I 9 (0-20.7)
• DM ? 12 por cada ? 10 de AC
• Significativamente DM en series
• Quirúrgicas vs otras OR 2.16
• Adultos vs todas las edades OR 1.84
• Cuidados intensivos vs generales OR 2.12
• No-USA vs USA OR 115

Shojania KG. Et al. Changes in rates of
autopsy-detected diagnostic errors over time.
JAMA 20032892849
13
Mejoramos con el tiempo?
Situación actual en la mayoría de hospitales

• Representa 71.400 fallecidos/año en USA
• DM Clase I en 34.850

Shojania KG. Et al. Changes in rates of
autopsy-detected diagnostic errors over time.
JAMA 20032892849
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Motivos reales del descenso de las AC

• Atribuibles a los clínicos
• Exceso de confianza en el propio diagnóstico
• Miedo a hallazgos inesperados
• Atribuibles a los patólogos
• Interés por otras áreas de la Anatomia Patológica
• Atribuibles a ambos
• Insuficiente relación entre clínicos y patólogos

15
El valor de las sesiones conjuntas en los
examenes Macros es suficiente?
16
(No Transcript)
17
Objetivo, TD M. Aranda

• Evaluar la utilidad diagnóstica de los cultivos
  post-mortem obtenidos mediante la práctica
  sistemática de PAAF en varios tejidos
  inmediatamente después del fallecimiento

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Resultados, TD M. Aranda
Muestra S- PAAF E-PAAF S-Autop E-autop
Total 80.9 66.7 87.2 44.4
Sangre 34 84.4 61.7 55.6
Hígado 21.3 97.8 31.9 86.7
Bazo 25.3 100 46.8 80
LID 59.6 80 68.1 82.2
La PAAF detecta menos veces patógenos, pero
cuando lo hace tiene mas valor.
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Contribución del estudio. M. Aranda

• La práctica de PAAF post-mortem es de utilidad
  en
• Cuando no hay autorización para AC reglada
• Imposibilidad en algunos centros para AC
• Situaciones clínicas seleccionadas (p. ej SIDA)
• La PAAF puede añadir información para el
  diagnóstico de infección en la AC y, además,
  contribuir a su coste/eficacia.

20
(No Transcript)
21

• Fallecidos entre 1994 y 1999
• Medicina Interna
• Medicina Intensiva
• Área Médica de Urgencias

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Objetivos TD, M. Vadillo

• Características de la población
• Factores relacionados con la realización/no de AC
• Análisis de discrepancia clínico-patológica
  mediante el blindaje de los diag. clínicos
• Determinar las causas en los casos de
  discrepancia
• Análisis específico de la población gt 65 a.

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Factores asociados a la realización de AC
Autopsia No autopsia p
n266 (8,9) n2718 (91,1)
Edad (DE) 62.8 (16.6) 68.2 (16,5) lt0,001
Dias estancia (DE) 13.0 (16,1) 10,2 (
6,5) lt0,02
Hombres 170 (63,9) 1609 (59,2) NS Ingreso
previo () 106 (39.8) 1059 (39,0) NS
Servicio () lt0,01
MIV 98 (36,8) 716 (26,3) MIR 104
(39,1) 667 (24,5) URG 64
(24,1) 1335 (49,1) Diagnóstico
clínico inicial () ---
Cardiovascular 70 (26,3) 1177 (43,3)
Cáncer 82 (30,8) 538 (19,8)
Respiratorio 29 (10,9) 340 (12,5)
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Discrepancia global a lo largo del tiempo


Global (p 0,001) Inmediata (p 0,029
) Fundamental (p 0,08 )
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Factores relacionados con discrepancia.Regresión
logística

• De las variables estudiadas
• Edad
• Días de estancia
• Género
• Ingresos previos
• Servicio
• Diagnóstico autópsico
• Sólo la edad se relacionó con mayor probabilidad
  de discrepancia RR 1.04 IC 95 1.01-1.06

26
Diagnósticos discrepantes más prevalentes
Pacientes
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Análisis de las causas de discrepancia

• Error en interpretación datos clínicos 36
• Imposibilidad de anamnesis adecuada 12.4
• No intención diagnóstica justificada 12.4
• Plan diagnóstico incompleto 11.3
• Explor. complementarias insuficientes 10.3
• Explor. complementarias que confunden 10.3

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Conclusiones del internista

• Incrementar la tasa de AC para
• Control de la calidad del diagnóstico clínico
• Herramienta educativa (pregrado, postgrado)
• Analizar estrictamente la correlación
  clínico-patológica
• Ocasionalmente, en circunstancias descritas,
  practicar PAAF de tejidos
• Trabajar en equipo con patólogos
• Estimular la publicación de resultados

29
(No Transcript)
30
Conferencias clínico-patológicas de la SEMI

• Rotatorias por hospitales
• En colaboración con el club de autopsias de SEAP
• Publicación en Revista Clínica Española
• 1ª Hospital de Valdecilla, Santander, 15/12/05
• 2ª Hospital Gregorio Marañón, Madrid, 4/04/06
• 3ª Hospital Virgen del Rocio, Sevilla, 29/06/06
• 4ª Hospital de Terrassa, 12/04/07
• 5ª Hospital de Txagorritxu, Vitoria 20/06/07

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Aumentando el interés de los clínicos por la AC

• Viendo que a los patólogos les interesa
• Obteniendo resultados rápidos de sus AC
• Trabajando juntos en el cierre de las HC
• Formando a los estudiantes en habilidades
  clínicas
• Formando a los médicos jóvenes (de guardia,
  residentes) en la solicitud de autorización
• Incluyendo el de AC en los incentivos
• Sesiones conjuntas Macros ?

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Últimos datos sobre AC

• Cuestionario de 84 preguntas a 164 residentes de
  Med. Interna (72 de respuestas) y 50 de AP (84
  de respuestas).
• Resultados AC es importante, un derecho de las
  familias, poca formación en como pedirlas,
  mejorable relación clínico-patologo.

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Después de revisar los estudios realizados,
parece más apropiado salvar la autopsia
que ordenar DNR James E. Dalen Editor