CARACTERIZACI

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CARACTERIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MEDIANTE TCMD Y RM DE LAS LESIONES ÓSEAS DE
CALOTA Y BASE DE CRANEO

• Autores Isabel Herrera Herrera, Rafael González
  Gutiérrez, Eduardo Fandiño Benito, Juan Manuel
  García Benassi, Vivian Artiles Valle, Mar
  Céspedes Mas.
• Institución Hospital Virgen de la Salud - Toledo
  (España).

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REPASO ANATÓMICO

• La calota está compuesta por cinco huesos
• - Frontal.
• - Parietal.
• - Occipital.
• - Temporal.
• - Esfenoidal.

3
REPASO ANATÓMICO

• La base del cráneo está compuesta por cinco
  huesos que delimitan la superficie inferior del
  contenido intracraneal.
• Frontal.
• Temporal.
• Etmoidal.
• Esfenoidal.
• Occipital.

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LESIONES LÍTICAS EN EL CRANEO

• Frecuencia 7. La mayoría benignas. La podemos
  diferenciar según su número.

ÚNICAS MÚLTIPLES
Tumor epidermoide/ dermoide. Granuloma eosinófilo. Menores de 5 años. Hemangiomas. Plasmocitoma. Cefalocele. Hemangioma. Variante de la normalidad. Fracturas. Posquirúrgico. Metástasis. Metástasis. Mieloma múltiple. Linfoma. Fracturas. Variantes. Hemangioma. Posquirúrgico.
5
REPASO A LA NORMALIDAD

• Algunos de los hallazgos óseos más frecuentes son
  debidos a variantes anatómicas, que debemos
  reconocer y no confundir con patología
• Granulaciones aracnoideas (Fig. 1).
• Improntas vasculares y lagos venosos (Fig.2).
• Asimetría en médula ósea.
• Suturas accesorias.

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GRANULACIONES ARACNOIDEAS

• Definición extensión normal del espacio
  subaracnoideo a través de la pared dural en el
  sistema venoso.
• Localización típicas en senos sagital y
  transversos.
• Hallazgos en imagen presentan la misma
  intensidad y densidad que el LCR, no realzan y es
  típico verlas asociadas a alteraciones óseas,
  especialmente en el hueso occipital, donde se
  observan como lesiones líticas bien definidas
  (Fig.1).

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Fig. 1 GRANULACIONES ARACNOIDEAS

• Fig.1 TC sin contraste intravenoso, con amplitud
  de ventana ajustada para la valoración de
  estructuras óseas. Donde se observan múltiples
  lesiones líticas bien definidas en hueso
  occipital, en relación con granulaciones
  aracnoideas (flechas).

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Fig. 2 IMPRONTAS VASCULARES
C
B
A

• Fig.2 A. TC sin contraste intravenoso, con
  filtro de hueso. Donde se observan varias
  lesiones líticas bien definidas en hueso parietal
  (flechas) B y C. RM con secuencias T1 con
  contraste en plano axial y sagital, donde se
  muestran venas intradiploicas en hueso parietal
  (flechas discontinuas).

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FRACTURAS

• Pueden localizarse en cualquier lugar.
• Técnica de imagen
• - TCMD cortes finos y reconstrucciones
  multiplanares, de elección.
• - Angio-TC descartar patología vascular
  asociada.
• - RM FLAIR hiperintensa en contusión cerebral.
• Caracterización
• - Lineal, deprimida, elevada, conminuta.
• BASE DEL CRANEO, pueden pasar desapercibidas.
  Sospecharla si
• - Nivel líquido-aire en senos, hemosenos,
  líquido en cavidad nasal.
• - Líquido o sangre en oídos y mastoides (Fig. 3)
• - Aire en fosa glenoidea.
• - Descartar fístula LCR y fístula
  carótido-cavernosa.

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Fig. 4 FRACTURAS

• Fig. 4
• TC sin contraste, con filtro de hueso, donde se
  observa fractura horizontal (longitudinal) del
  hueso temporal derecho, que discurre desde el
  CAE, hasta el oído medio, con ocupación de CAE
  (flecha en A) y parcialmente de OM y celdillas
  mastoideas (flechas en C), la línea de fractura
  se extiende superiormente hacia la escama del
  hueso temporal (flecha en D). Hematoma en partes
  blandas epicraneales (asterisco).

A
B

C
D
11
HIPERLUCENCIA LINEAL (Fig. 4)

• Fractura lineal y asimétrica. Enfisema.
• Sutura
• - Menor de 2mm y con anchura constante.
• - Anatómico, curva, bordes esclerosos.
• Impronta vascular márgenes corticales, se
  ramifica.

12
Fig. 4 FRACTURA


A
B

• Fig.3 TC sin contraste intravenoso, con amplitud
  de ventana ajustada para la valoración de
  estructuras óseas. Donde se observan
  hiperlucencia lineal en pared lateral de órbita
  izquierda (flechas en A), que plantea el
  diagnóstico diferencial entre sutura, impronta
  vascular y fractura. Ayuda al diagnóstico las
  burbujas de gas en partes blandas adyacentes
  (asteriscos).

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CEFALOCELE (Fig. 5)

• Definición Protrusión del contenido intracraneal
  a través de defecto en la duramadre y estructuras
  óseas.
• - Meningocele Meninges y espacio subaracnoideo.
• - Encefalocele Contenido encefálico.
• Etiología Congénito / adquirido (traumático/
  iatrogénico).
• Hallazgos en imagen
• - TC y RM con contraste, para descartar
  contenido encefálico.

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Fig. 5 ENCEFALOCELE

• Fig. 5
• A. TC sin contraste, con filtro de hueso, donde
  se observa área lítica con bordes mal definidos
  en hueso temporal derecho tras cirugía de oído
  medio (flechas).
• B y C. RM secuencia T2FS en planos sagital y
  coronal y D. coronal T1, donde se observa
  contenido encefálico herniándose a través del
  defecto óseo (flechas discontinuas).

A
B
C
D
15
HEMANGIOMA (Fig. 6)

• Localización 20 de los hemangiomas intraóseos
  en región intradiploica de calota.
• - Frontal gt temporal gt parietal.
• - Múltiples en un 15.
• Hallazgos en imagen
• - TC Lesión lítica, bien definida, con borde
  escleroso en 1/3, puede improntar sobre la
  cortical, sin destrucción de la misma.
  Engrosamiento trabecular, con patrón en red o
  rueda de carro.
• - RM Componente graso hiperintenso T1 y si
  mayor componente de engrosamiento trabecular
  predominio hipointenso. Realce heterogéneo, sin
  cola dural.
• Tratamiento
• - El hallazgo puede ser incidental y rara vez
  requieren tratamiento.
• - ! PRECAUCIÓN Al planificar la biopsia o
  resección para evitar hemorragias.

16
Fig. 6 HEMANGIOMA

• Fig. 6
• A. TC sin contraste, con filtro de hueso, donde
  se observa área lítica en hueso frontal con
  bordes bien definido y trabéculas con patrón
  reticular (flechas).
• B RM secuencia T1 en plano axial con áreas
  hiperintesas por contenido graso (asterisco). C y
  D. axial y sagital T1 con contraste, con
  saturación grasa en axial, donde la lesión
  muestra marcado realce (flechas discontinuas).

A
B
C
D
17
MIELOMA MÚLTIPLE (Fig. 7)

• Hallazgos en imagen
• - TC/ RX
• . 90 Afectación difusa con lesiones punteadas,
  líticas, bien definidas, sin esclerosis reactiva.
  Puede presentar osteopenia en 10.
• . Buscar afectación ósea extracraneal.
• - RM
• . Lesión hipointensa T1 con realce
  postcontraste. Puede asociar afectación meníngea,
  con realce uniforme.

18
Fig. 7 MIELOMA MÚLTIPLE
C
B
A

• Fig. 7 A. RX lateral de cráneo donde se muestran
  múltiples lesiones líticas punteadas de
  distribución difusa (flechas). B y C. TC con
  amplitud de ventana ajustada para la valoración
  de estructuras óseas, donde estas lesiones
  líticas se observan bien definidas y sin borde
  escleroso (flechas discontinuas).

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ENGROSAMIENTO DE CALOTAqué se esconde detrás?

• Variante de la normalidad.
• Hiperostosis interna (Fig. 8).
• - Bilateral y simétrica.
• - Frontal.
• Hidrocefalia con drenaje.
• - Ventrículos crónicamente colapsados.
• Enfermedad de Paget.
• Displasia fibrosa.
• Hiperparatiroidismo.
• Acromegalia.
• Anemias.
• Metástasis.

Fig. 8- TC con filtro de hueso, observándose
hiperostosis frontal bilateral y simétrica.
20
DISPLASIA FIBROSA (DF)

• Afectación congénita, pacientes jóvenes, puede
  producir deformidades, asimetría craneal,
  exoftalmos.
• Según la afectación ósea
• - Monostótica, 70.
• - 27 afectación calota y base de cráneo.
• - Más frecuentemente afectado el proceso
  zigomático (Fig. 9).
• - Poliostótica, 30.
• - 50 afectación calota y base de cráneo.
• - Sindrómica.
• Progresión rara la malignización a sarcoma, que
  será más frecuente en las formas poliostóticas y
  sindrómicas.
• Tratamiento.
• - No radioterapia, ya que aumenta la
  malignización.

21
DISPLASIA FIBROSA (DF)

• HALLAZGOS EN IMAGEN
• Patrones radiológicos, según el contenido
  relativo de fibrosis y osificación
• - Quístico (Fig. 10).
• - Esclerótico. La más frecuente en base del
  cráneo. Estrecha forámenes.
• - Pagetoide.
• Afectación asimétrica. Cruza suturas.
• TCMD Técnica de elección, engrosamiento de
  espacio diploico. Tipo vidrio deslustrado.
• La DF es indolora, sospecha otros diagnósticos si
  paciente con dolor.

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DISPLASIA FIBROSA (DF)

• RM
• - T1. Bajo a intermedio, dependiendo del ratio
  entre tejido fibroso y matriz calcificada.
• - T2. Variable.
• - El tejido fibroso puede presentar marcado
  realce, bien vascularizado.
• Alta sospecha diagnóstica si patrón típico,
  hipointenso T1 y T2.
• Señal intermedia T1 y alta T2, con marcado
  realce, no podemos descartar lesiones
  inflamatorias o neoplasia (Fig. 11). Ampliar
  estudio con TC.

23
Fig. 9 DISPLASIA FIBROSA MONOSTÓTICA

• Fig. 9 TC sin contraste intravenoso, con filtro
  de hueso. Donde un engrosamiento del díploe de la
  escama del temporal derecho, con densidad en
  vidrio deslustrado (flechas).

24
Fig. 10 DISPLASIA FIBROSA QUÍSTICA

• Fig. 10
• A. TC sin contraste, con filtro de hueso, donde
  se observa engrosamiento de díploe parietal
  derecho y áreas hiperlucentes mal definidas
  (flechas).
• B RM secuencia T2FS en planos axial, C T1 sin
  contraste sagital y D T1FS con contraste axial,
  donde la lesión es heterogénea T2, con áreas
  hipointensas (flechas discontinuas) y presenta
  marcado realce (flechas discontinuas).

A
B
D
C
25
Fig. 11 DISPLASIA FIBROSA
C
B
A

• Fig.11 Lesión centrada en clivus en paciente
  joven, se muestra RM con secuencias T2 (A) donde
  presenta intensidad heterogénea con áreas
  quísticas (flechas) y T1 sin y tras la
  administración del medio de contraste (B y C)
  donde se observa marcado realce. Planteando el
  diagnóstico diferencial entre displasia fibrosa
  (confirmada histológicamente) y cordoma.

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ENFERMEDAD DE PAGET

• Enfermedad metabólica, pacientes gt 40 años.
• Localización
• - Poliostótica (65-90).
• - Monostótica hasta en un 25-60, según series,
  afectación exclusiva de hueso de calota y base de
  cráneo.
• Pronóstico puede producirse una malignización,
  sospecharla ante aparición de dolor,
  transformación sarcomatosa (lt1) y tumor de
  células gigantes (TCG).

27
ENFERMEDAD DE PAGET

• Hallazgos en imagen
• - Engrosamiento diploico, trabecular y cortical,
  simétrico.
• - Mayor afectación de tabla interna (diagnóstico
  diferencial DF mayor afectación de tabla
  externa).
• RX y TC, caracteriza las fases de la enfermedad.
• - Precoz lítica.
• - Intermedia, lítica y blástica.
• - Tardía, esclerótica, con áreas blásticas (Fig
  12).
• RM para valorar complicaciones
• - Platibasia, Chiari tipo I adquirido.
• - Transformación sarcomatosa médula ósea
  reemplazada, destrucción óseas, masa de partes
  blandas.
• - TCG áreas quísticas y hemorrágica.

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Fig. 12 ENFERMEDAD DE PAGET
A
C
B

• Fig.12 TC craneal con filtro de hueso,
  observándose afectación esclerótica bilateral y
  simétrica de huesos de base del cráneo y calota,
  con áreas focales osteopénicas (flechas)

29
MENINGIOMA

• TÍPICO, BENIGNO, GRADO 1 WHO.
• Se origina de las células aracnoideas meníngeas.
• La afectación ósea
• Localización primaria intraósea (Fig. 13).
• Afectación por vecindad, con hiperostosis,
  cortical irregular y aumento de las marcas
  vasculares (Fig. 14).
• Hallazgos en imagen
• - TC afectación ósea.
• - RM relación con estructuras vecinas.

30
MENINGIOMA

• Fig. 13
• TC sin contraste intravenoso, con filtro de
  hueso. Donde se observa un engrosamiento del
  díploe del hueso esfenoidal derecho, en relación
  con meningioma intraóseo en paciente con
  neurofibromatosis tipo 2 y múltiples meningiomas.

• Fig. 14
• TC con ventana ósea, donde se observa
  hiperostosis focal del hueso frontal (flecha)
  asociado a meningioma calcificado (flecha
  discontinua).

31
MENINGIOMA TÍPICO

• Localización
• Supratentorial (90)
• - Parasagital, convexidad 45.
• - Esfenoidal, 15-20.
• - Paraselar, 5-10.
• - Valorar relación con carótida, arteria
  cerebral media, compresión del nervio óptico y
  quiasma.
• - La hiperostosis del hueso esfenoidal puede
  asociar alteraciones visuales (Fig. 15).
• Raro intraóseo.

32
Fig. 15 MENINGIOMA BASE DE CRANEO

• Fig. 15
• A. TC sin contraste, con filtro de hueso, donde
  se observa hiperostosis esfenoidal izquierda y
  aumento de tamaño de agujero óptico (flechas). B
  y C. T1 sin y tras la administración de contraste
  con saturación grasa observándose masa homogénea,
  isointensa T1 y con marcado realce tras la
  administración de contraste, con base de
  implantación esfenoidal (flechas discontinuas).
  D. TC con reconstrucción 3D vascular donde se
  aprecia afilamiento por compresión de la arteria
  carótida interna izquierda en su porción
  cavernosa (flecha).

A
B
C
D
33
MENINGIOMA

• ATÍPICO (GRADO 2 WHO) Y MALIGNO (GRADO 3 WHO).
• Localización más frecuente en región parasagital
  y convexidad.
• Evolución Mayor recurrencia, de hasta un 75 en
  el grado 3.

34
MENINGIOMA ÁTÍPICO Y MALIGNO

• Hallazgos en imagen (Fig. 16)
• La imagen de meningioma típico no excluye estas
  variantes.
• CT
• - Triada clásica de masa extracraneal,
  osteólisis, tumor intracraneal.
• - Hiperdenso, poco calcificado.
• - Realce tumoral y de pannus adyacente que puede
  presentar crecimiento exofítico.
• RM
• - T1 márgenes mal definidos, con infiltración
  hacia intraaxial.
• - Marcado edema cerebral.
• - Restringe en estudios de difusión.

35
Fig. 16 MENINGIOMA ATÍPICO

• Fig. 16
• A y B. RM en plano sagital T1 sin y tras la
  administración del medio de contraste, en
  paciente con masa con extensión intracraneal,
  extracraneal (flechas) e intraósea (asterisco
  azul). C. T2 la lesión es hipointensa
  invaginándose entre el parénquima cerebral
  (flechas en C), con marcado edema en FLAIR (D).

A
B

C
D
36
LESIONES CON AFECTACIÓN EXTRACRANEAL, ÓSEA E
INTRACRANEAL

• Meningioma atípico y maligno.
• Metástasis dural.
• - Tumor primario conocido.
• Linfoma.
• Osteosarcoma.
• - Osteolítico, con masa de partes blandas mal
  definido.
• - Calcificación en sol naciente.
• Sarcoma de Ewing.
• - Niños.
• - Reacción perióstica en piel de cebolla.
• Sarcoma primario meníngeo.
• - Extremadamente raro.

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METÁSTASIS

• Causa más frecuente de lesiones líticas múltiples
  en gt 50 años (Fig. 17).
• El hueso puede afectarse directamente o por
  invasión desde metástasis intracraneales o
  meníngeas (Fig. 18).
• Descartar patología asociada
• - Trombosis dural.
• - Hidrocefalia obstructiva.
• - Hemorragia.
• OSTEOLÍTICAS
• - Pulmón, riñón y tiroides.
• OSTEOESCLERÓTICAS
• - Próstata, mama y linfoma.

38
METÁSTASIS

• Hallazgos en imagen
• Óseas.
• - CT Lesión destructiva, sin borde escleroso,
  la mayoría líticas.
• - RM Hipointensa T1 e hiperintensa T2, sin
  afectación dural. Incrementa el diagnóstico las
  secuencias con contraste y saturación grasa.
• Extensión desde metástasis durales, con dura
  engrosada de forma lineal, nodular o crecimiento
  exofítico.

39
Fig. 17 METÁSTASIS ÓSEAS DE CA. PULMÓN

• Fig. 17 TC sin contraste intravenoso, con filtro
  de hueso. Mostrando múltiples lesiones líticas
  (flechas) con distribución difusa, algunas de
  ellas con afectación cortical (flechas
  discontinuas).

40
Fig. 18 METÁSTASIS DURALES DE CA. MAMA

• Fig. 18
• A y B. Reconstrucciones sagitales y coronales
  MIP de TC, se observan múltiples lesiones
  líticas, con erosión y destrucción ósea (flechas)
  estos mismo hallazgos se muestran en
  reconstrucciones 3D (flechas discontinuas en C).
  D. Reconstrucción sagital en TC con contraste,
  observándose captación de meninges engrosadas e
  hipercaptantes por afectación metástasica con
  afectación ósea por vecindad.

A
B

C
D
41
TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS

• La mayoría diagnóstico incidental. Descartar
  afectación sindrómica.
• Osteoma / Condroma / Osteocondroma.
• Osteoma (Fig. 19).
• - Tumor benigno más frecuente en calota.
• - Tabla interna /tabla externa.
• - Hueso laminar maduro.
• - Lesión hiperdensa, que no presenta captación
  de contraste (diagnóstico diferencial con
  meningioma), hipointenso en todas las secuencias
  en RM.

42
Fig. 19 OSTEOMAFig. 20 DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL OSTEOMA/MENINGIOMA

19
20B
20A

• Fig.19 TC craneal con filtro de hueso,
  observándose engrosamiento focal calcificado
  dependiente de tabla externa en hueso occipital,
  en relación con osteoma (asterisco).
• Fig. 20 A. TC sin contraste que muestra lesión
  ósea calcificada dependiente de tabla interna,
  tras la administración del medio de contraste
  (B), presenta realce y cola dural (flecha
  discontínua).Meningioma.

43
TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS

• Condroma.
• - Masa de partes blandas no pediculada, con
  matriz condroide, típico origen en sincondrosis
  (clivus, base del craneo).
• Ostecondroma
• - Matriz calcificada , exostosis ósea con realce
  periférico de la porción cartilaginosa.
• - Tumor benigno más frecuente asociado a
  radiación previa.

44
CORDOMA

• lt1 tumores intracraneales.
• 20-40 años.
• Histológicamente benignos, pero invasivos
  localmente. Algunos malignos con metástasis a
  distancia. Origen en remanente de notocorda.
• Evolución Crecimiento lento. Recidiva cercana al
  100 tras resección completa.
• Localización gt1/3 en la base del cráneo,
  sincondrosis esfeno-occipital.

45
CORDOMA

• Hallazgos radiológicos
• TC.
• - Destrucción ósea.
• - Puede asociar componente de partes blandas,
  con realce tras administración de contraste.
• - Frecuentemente tiene áreas calcificadas o
  fragmentos óseos.
• RM.
• - Mejor valoración de partes blandas y
  extensión.
• - Isointenso T1, hiperintenso T2.

46
CORDOMA

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
• Tumores hipofisarios Adenomas. Pueden asociar
  alteraciones endocrinas. Al crecer presentan
  extensión supraselar, lateralmente al seno
  cavernoso e inferior a base de cráneo, seno
  esfenoidal y nasofaringe.
• Condrosarcoma Erosión y destrucción ósea. Matriz
  calcificada.
• Carcinoma nasofaríngeo Intensidad de señal
  similar a la mucosa faríngea.
• Metástasis, infrecuentes en esta localización,
  pero más frecuentes que los tumores primarios
  óseo.

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Fig. 21 CORDOMA

• Fig. 21
• A. TC craneal sin contraste y ventana de hueso.
  Muestra lesión lítia, destructiva (asterisco)
  centrada en clivus. B. RM R2 la lesión es de
  intensidad hetererogénea, con extensión hacia
  cisterna prepontina, contactando con arteria
  basilar. C y D. T1 sin y tras la administración
  de contraste, la lesión presenta una marcada
  captación con extensión anterior hacia seno
  esfenoidal, posterior contacta con protuberancia
  y superior con quiasma óptico (flechas)

A
B
C
D