I. Syst

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I. Système hospitalier, hôpitaux et financement

• 1. Organisation et financement de la protection
  sociale
• 2. Le système hospitalier français
• 3. Des difficultés financières cumulatives
• 4. Les grandes règles de la comptabilité publique
• 5. Les grands principes de lachat public
• 6. Eléments de comptabilité analytique

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1. Organisation et financement de la protection
sociale

• Les quatre branches de la sécurité sociale
• Sécurité social, protection sociale et cinquième
  risque
• La branche maladie-maternité-invalidité-décès et
  lONDAM
• Le poids des établissements de santé dans lONDAM
• Répartition de lONDAM et financement de
  lhôpital, un système ascendant et descendant
• Les conséquences de la réforme du financement de
  lassurance maladie sur les hôpitaux
• La péréquation régionale

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Sécurité sociale et ONDAM
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Protection sociale

• Sécurité sociale
• Chômage
• Cinquième risque la dépendance

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Le financement jusquà la T2A
ONDAM
enveloppes nationales
dotations régionales
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La péréquation régionale

• Politique de réduction des inégalités entre
  régions menée depuis 1997
• Egaliser les moyens attribués à chaque région
  pour la production dun ensemble de soins donné
• Egaliser les consommations moyennes ou les
  dépenses moyennes à besoins égal
• Réduire les inégalités de santé
• Régions prioritaires
• Régions contributrices

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2. Le secteur hospitalier public prépondérant (en
lits)

• Un secteur privé important 20 des capacités
  hospitalières (EU 12 Allemagne et RU 10 )
• 67 des établissements dans le secteur privé
• 65 des lits dans le secteur public  aïgu 
• 98 des lits installés dans le secteur social et
  médico-social public

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Le secteur hospitalier public prépondérant (en
admissions)

• 11,2 millions dadmissions en soins aigus (2004)
• 69,4 prises en charge par le service public
  hospitalier (EPS PSPH)
• Admissions globales (quelle que soit lactivité)
  69,7 dans le service public hospitalier en
  2004

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Les critères dactivité

• Social aucune activité de soins
• Médico-social établissements de prise en charge
  qui assurent certains soins que peut réclamer
  létat de leurs patients (prise en charge des
  mineurs, des jeunes adultes handicapés ou
  présentant des difficultés d'adaptation, aide par
  le travail, accueil des personnes âgées ou
  assistance à domicile)
• Sanitaire exclusivement du soin

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Les critères dactivité des établissements
sanitaires

• Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO, ou soins
  aigus )
• Soins de suite et de réadaptation (SSR)
• Soins de longue durée (SLD)

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Les autre critères de classement des
établissements sanitaires

• Public/privé
• But commercial ou non lucratif
• Participation au service public hospitalier
• Mode de financement (avant T2A)
• Taille et spécialisation

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Offre publique et privée de soins hospitaliers
(établissements)
En nombre détablissements
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Offre publique et privée de soins hospitaliers
(lits)
En nombre de lits dhospitalisation complète
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Taille et spécialisation des hôpitaux publics
(2003)
FPH  Fonction publique hospitalière. () La
quasi totalité dentre eux sont également
universitaires, on parle donc de CHRU. ()
Psychiatrie. Source  Ministère de la Santé, de
la famille, et des personnes handicapées.
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Les différentes modalités de prise en charge

• Consultations externes
• Hospitalisation de jour
• Hospitalisation de semaine
• Hospitalisation à temps complet
• Hospitalisation à domicile

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3. Des difficultés financières cumulatives

• Une crise financière majeure
• 1,5 milliard deuros pour boucler le budget des
  hôpitaux en 2005 (FHF)
• 57 des hôpitaux interrogés en 2005 par Dexia
  avaient mis en place une gestion active de leur
  dette
• Dépassement des versements de lassurance maladie
  aux établissements de santé 700 millions
  deuros en 2005
• Le mécanisme du report de charges

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Faiblesse de linvestissement

• Dépenses de soins en milieu hospitalier France
  au 9ème rang des pays de lOCDE
• 7,5 scanners par million dhabitants (13,3 en
  Esp. 15,4 en All. 20,6 en It.)
• 3,2 IRM par million dhabitants (4,9 en All. 5
  au RU 7,7 en Espagne 10,2 en It.)
• Lamortissement, variable dajustement

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Dépassements, ballon doxygène

• Refus dun étranglement financier
• Maintien des moyens des services
• Structure des dépenses (75 /25 )
• Constat ex post des dépassements
• Introduction de lEPRD

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4. Les grandes règles de la comptabilité publique

• Séparation de lordonnateur et du comptable
• Engagement et liquidation
• Service fait
• Les apports de la LOLF pour lhôpital
  autorisations, crédit évaluatifs et crédits
  limitatifs

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Séparation de lordonnateur et du comptable

• Décret du 29/12/62
• Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont
  incompatibles
• Ces prescriptions visent à la fois les
  comptables-deniers et les comptables-matières
• Les régisseurs d'avances et de produits ne
  peuvent pas exercer de fonctions qui incombent à
  l'ordonnateur
• Les responsables, des services économiques ne
  peuvent pas procéder au mandatement
• Engagement et liquidation

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Lordonnateur

• Le directeur
• Peut déléguer sa signature (dir. Adjoint, aux
  fonctionnaires hosp. de cat A ou B, pharmaciens,
  chefs de centre de responsabilité)
• Il engage, liquide et mandate les charges
• Il liquide les créances et émet les titres de
  produits
• Il exerce un droit de surveillance sur la gestion
  du comptable et peut le requérir de payer une
  dépense
• En cas de carence de l'ordonnateur, le
  représentant de l'Etat dispose d'un pouvoir de
  mandatement et de mise en recouvrement d'office

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Le comptable

• Un comptable du Trésor ayant la qualité de
  comptable principal
• Il prend en charge et recouvre les titres de
  produits
• Il assure le paiement des charges
• Il est responsable du maniement des fonds
• Il est chargé de la tenue de la comptabilité du
  poste comptable qu'il dirige
• Il assiste avec voix consultative aux
  délibérations du conseil d'administration

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Le service fait

• Livraison
• Prestation
• Temps de travail
• Constat de lordonnateur
• Vérification du comptable
• Deux comptabilités différentes

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La nouveauté de la LOLF les crédits évaluatifs

• Crédits évaluatifs
• Possibilité dengager une dépense au-delà des
  crédits inscrits (sauf chapitres limitatifs et
  respect de lenveloppe globale des CRP des
  activités annexes)
• Compensé par un crédit disponible sur un autre
  compte
• Couvert par une recette supplémentaire
• Gagé par une modification du résultats
  prévisionnel

• Crédits limitatifs
• Chapitres correspondants à la rémunération des
  personnels permanents

Développements lors de la 3ème demi-journée
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5. Les grands principes de lachat public

• Nouveau code des marchés publics (janvier 2004)
• Liberté d'accès à la commande publique
• Egalité de traitement des candidats
• Transparence des procédures
• Publicité et de mise en concurrence
• Seuils et procédures

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Le cas général en fonction du montant estimé du
marché
Appel doffres ouvert Appel doffres restreint Procédure simplifiée
Réception des candidatures et des offres (pas moins de 52 jours après la date denvoi de lavis de publicité). Ce délai peut être réduit à 26 jours sil y a eu une préinformation à 36 jours pour les marchés de travaux dun montant inférieur à 5 000 000 HT (ce délai pouvant encore être réduit à 15 jours en cas durgence). ? Réception des candidatures (pas moins de 37 jours après la date denvoi de lavis de publicité). Ce délai peut être réduit à 21 jours pour les marchés de travaux dun montant inférieur à 5 000 000 HT à 15 jours en cas durgence.? Lettre de consultation indiquant le délai de dépôt des offres qui doit être au moins égal à 40 jours. Ce délai peut être réduit à 26 jours sil y a eu préinformation à 21 jours pour les marchés de travaux dun montant inférieur à 5 000 000 HT à 15 jours en cas durgence ? Réception des candidatures (pas moins de 20 jours après lenvoi de lavis de publicité). Aucune réduction possible pour ce délai. ? Lettre de consultation indiquant le délai de dépôt des offres.
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Les cas particuliers en fonction du montant
estimé du marché
Marché négocié avec publicité et mise en concurrence Marché négocié sans publicité mais avec mise en concurrence Marché négocié sans publicité ni mise en concurrence
? Invitation à présenter une offre (pas moins de 37 jours après la date denvoi de lavis de publicité). Ce délai peut être réduit à 15 jours en cas durgence à 15 jours pour les marchés inférieurs aux seuils communautaires. ? Lettre de consultation indiquant le délai de dépôt des offres. ? Lettre de consultation aux candidats choisis par la PRM, indiquant le délai de dépôt des offres. ? Lettre de consultation au candidat choisi par la PRM pour faire une offre.
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6. Eléments de comptabilité analytique

• Dépenses réparties et dépenses non réparties
• Découpage en UF
• Imputation de la dépense
• Coûts par séjour de patients et de GHM
• Le tableau coût/case-mix
• Les coûts par activité et la base dAngers

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Liens

• Mise en œuvre de la comptabilité analytique
  hospitalière. Capitalisation et retours
  dexpérience, MEAHhttp//www.meah.sante.gouv.fr/m
  eah/uploads/tx_meahfile/BL-MeaH_comptabilit_P1_001
  _.pdf
• La réforme du régime budgétaire et comptable des
  établissements de santé http//www.parhtage.sant
  e.fr/re7/idf/doc.nsf/VDoc/8AB119F542254E9CC12570C0
  004EFDAA/FILE/Formation_EPRD_V2.ppt
• La réforme du régime budgétaire et comptable des
  établissements de santé http//www.sante.gouv.fr
  /htm/dossiers/reforme_budg_etab/accueil.htm

30
Bibliographie

• Bonnici B. (1998), L'hôpital enjeux politiques
  et réalités économiques, Paris, La Documentation
  française.
• Emery C. (2004), Passer un marché public.
  Principes, procédures, contentieux, Paris,
  Delmas.
• Engel F. et al. (2000), La démarche gestionnaire
  à lhôpital le PMSI, Paris, Seli Arslan.
• Grolier J. et al. (2002), La Comptabilité
  analytique hospitalière médicalisée, Rennes,
  Editions de lENSP.

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Bibliographie (2)

• Holcman R. (2007), La fin de lhôpital public,
  Rueil-Malmaison, Editions Lamarre.
• Huteau G., Bigot C. (2001), Sécurité sociale et
  politiques sociales, Paris, Dalloz/Armand Colin.
• Kervasdoué de J. (2007), Lhôpital, Paris, PUF.
• Mordelet P., (2006), Gouvernance de l'hôpital et
  crise des systèmes de santé, Rennes Editions de
  lENSP.
• Rolland L. (Dir.) (2007), Lhôpital expliqué
  son organisation, son fonctionnement, Paris,
  Héral.