Title: Tarification A l
1Tarification A lActivité T2A
2Historique du financement des ES
3Historique financement La Dotation Globale
- LOI DU 19 JANVIER 1983
- Objectif ralentir la très forte croissance des
dépenses hospitalières en les encadrant - Modification du financement des hôpitaux publics
en arrêtant la tarification au prix de la journée
, jugée inflationniste - 1983, un système denveloppe globale est institué
pour lhospitalisation publique la dotation
globale de financement. - Le système de lenveloppe dite "globale" oblige
chaque hôpital à sattacher avant tout à ne pas
dépasser les crédits qui lui sont attribués par
la caisse pivot dont il dépend. Cette enveloppe
annuelle de dépenses est fixée a priori pour
chaque hôpital.
4Historique financement La Dotation Globale
- Principes
- La part des dépenses prises en charge par les
régimes dassurance maladie fait lobjet, chaque
année dune dotation globale au profit de chaque
établissement, versée mensuellement par les
organismes dassurance maladie - Le représentant de lÉtat en région arrête le
montant de la dotation à partir de celle de
lannée précédente et augmentée selon un taux
directeur national fixé annuellement par les
ministres concernés en fonction des hypothèses
économiques générales dont les prévisions de prix
et de salaires.
5Historique financement La Dotation Globale
- Conséquences directes
- la situation financière des hôpitaux sest
retrouvée figée, pénalisant les hôpitaux dont la
gestion était efficace et donnant une rente de
situation aux hôpitaux bénéficiant du système
inflationniste engendré par le prix de journée. - Le fondement de la DG sur une base historique
fige les choses en ne prenant pas en
considération les évolutions de nature et de
volume dactivités. - Les progrès techniques en terme de molécules
particulièrement onéreuses (AZT, Interféron) ou
de dispositif médicaux ont motivé des demandes de
financement supérieures au taux directeur dou la
constitution chronique de reports de charges.
6Historique financementObjectif Quantifié National
- CREATION DE LOQN (Objectif Quantifié National)
EN 1993 - Volonté de réguler les dépenses hospitalières du
secteur lucratif (cliniques privées) - Le principe est celui dune enveloppe fermée,
régulée par un mécanisme de type  prix /
volume (si les volumes générés tendent à faire
dépasser lobjectif global de dépenses, lÉtat
révise - Les cliniques se voient fixer un objectif annuel
en taux dévolution
7Historique financementOrdonnance 24 avril 1996
- ORDONNANCE DU 24 AVRIL 1996 (PLAN JUPPÉ)
- Création des Agences Régionales de
lHospitalisation (ARH) - Création de lONDAM fixé par la LFSS
- Poursuite de la généralisation du PMSI
- Mise en place de la procédure dAccréditation
- Cette ordonnance instaure une régulation par les
coûts fondée sur les lois annuelles de
financement de la Sécurité sociale et lObjectif
national des dépenses dassurance maladie (ONDAM)
- Renforcement du rôle régional car le montant
total des dépenses hospitalières pour le secteur
public est réparti en dotations régionales.
8Historique financementPlan  Hôpital 2007Â
- PLAN Â HOPITAL 2007 DE 2002
- Relance massive des investissements hospitaliers.
- Expérimentation et mise en place opérationnelle
dune tarification à lactivité (T2A) des
établissements de santé allouer des
financements en fonction de lactivité - Mise en place dune nouvelle gouvernance
hospitalière (nouvelle organisation interne de
lhôpital)
9La Tarification à lactivité T2A
10Historique de la Tarification à lactivité (T2A)
- La loi du 27 juillet 1999 permet le lancement
dune expérimentation, à compter du 1er janvier
2000 et durant cinq ans, de nouveaux modes de
financement des établissements de santé, publics
ou privés, fondés sur une tarification à la
pathologie. - Etablissements antérieurement sous DG (hôpitaux
publics et PSPH) mise en oeuvre progressive,
avec une montée en charge de la part de
financement reposant sur lactivité (10 en 2004,
25 en 2005, 50 en 2008100 en 2012). - Établissements antérieurement sous OQN (à but
lucratif) transition à laide de coefficients
correcteurs spécifiques à chaque établissement,
jusquen 2012.
11T2A Les Principes de base
- Harmonisation des modes de financement et
convergence inter-sectorielle. - Progressivité dans la mise en place et respect
des spécificités de chaque secteur avec plus de
lisibilité pour l ensemble des acteurs. - Un pilotage plus efficace par une meilleure
connaissance des coûts et par une médicalisation
des financements. - le Champ dapplication de la réforme est limité
pour le moment à tous les établissements publics
et privés titulaires dautorisations de médecine,
chirurgie ou obstétrique (MCO) - A terme, les Soins de Suite et de Réadaptation et
la Psychiatrie.
12T2A Objectifs
- Plus grande médicalisation du financement
(responsabilisation des acteurs). - Equité de traitement entre les établissements.
- Développement doutils de pilotage qualitatifs et
médico-économiques.
13T2A ObjectifsPlus grande médicalisation du
financement
- Adapter les modalités de financement
- ajustement en fonction de la nature de prise en
charge des tarifs GHS modulés de suppléments le
cas échéant (séjours exceptionnellement longs,
réanimation, néonatologie) - meilleur accès aux innovations thérapeutiques
facturation spécifique de médicaments et
dispositifs médicaux onéreux - enveloppe spécifique aux missions dintérêt
général - financement dédié à lenseignement et à la
recherche - prise en compte adaptée de la permanence des
soins financement mixte des urgences (forfait
annuel complété de tarifs au passage) - incitatifs au développement dactivités
forfaits prélèvements dorganes et greffes
14T2A Objectifs équité de traitement entre les
établissements
- Améliorer ladaptation de loffre de soins
- développer les synergies public/privé
- poursuivre un objectif de convergence des
modalités tarifaires - inciter au développement des activités au regard
des besoins de la population (SSR, soins
palliatifs, greffes dorganes) - soutenir les nouvelles modalités de prise en
charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation Ã
domicile)
15T2A Objectifs développement doutils de
pilotage qualitatifs et médico-économiques.
- Optimiser le pilotage des établissements
- se doter dun véritable projet médicalisé
détablissement - développer les outils de gestion et de
comptabilité analytique - faire évoluer les systèmes dinformation (données
médicales, facturation
16T2A Les Enjeux de pour les ES
- Impact sur la réflexion stratégique et le projet
détablissement. - Impact sur les modes de management interne
décentralisation de la gestion, partage
d informations entre soignants et
administratifs, gestion des ressources humaines,
formation, communication (Plan Hôpital 2007) - Impact sur les systèmes dinformation
- Impact sur le système dinformation médicalisé
- Impact sur le système dinformation de gestion,
et en particulier le développement d une
comptabilité analytique médicalisée
17T2A Evolution
- Maintien jusquen 2012 dune partie du
financement sous forme de dotation (dite DAC,
pour Dotation Annuelle Complémentaire), cette
dotation samenuisant dannée en année pour
disparaître totalement à cette échéance - Brutal changement avec décision de lapplication
dun financement à 100 T2A dès janvier 2008
18Les différentes modalités de financement des E.S
19Les principes de financement directement liés Ã
la T2A
- Les médicaments onéreux et les dispositifs
médicaux - Paiement en sus de certains médicaments (surtout
les anticancéreux) et certains dispositifs
médicaux, qui sont à la fois onéreux et
introduisent une hétérogénéité dans les GHS - Gestion de listes limitatives par voie d Arrêté
(liste commune aux 2 secteurs pour les MO et 2
listes convergentes pour les DM) - Facturation sur la base du prix payé par
létablissement (prix dachat) majoré dune marge
dintéressement au regard du tarif de référence - Régulation médicalisée via les Contrats de bon
usage
20Les principes de financement Financements mixtes
- Forfait Annuel Urgences (FAU)
- un forfait annuel visant à couvrir une partie
des charges fixes (personnel, équipement) et
évalué en fonction de lactivité des années
précédentes - un tarif au passage, à un prix national et à une
valeur unique (l ATU) quelle que soit la prise
en charge (mais hors re-convocations) et non
cumulable avec la facturation dun GHS. - Forfait Coordinations des Prélèvements dOrgane
(CPO) - 5 niveaux de forfait en fonction de lactivité
et des spécificités de létablissement. - Forfait Annuel Greffe (FAG)
- 6 niveaux selon l activité et la nature des
greffes réalisées pour couvrir les dépenses
exceptionnelles liées à la greffe déplacements
des équipes de prélèvement, astreintes
spécifiques, coordination de transplantation.
21Lenveloppe  MIGAC (Missions dIntérêt Général
et Aide à la contractualisation)
MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA
CONTRACTUALISATION (MIGAC)
- Missions dEnseignement, de Recherche, de
Référence et d Innovation - mécanisme dit des 13 pour les CHU et CLCC,
mais dispositif aménagé par la mise en place de
socles fixes et de parts variables - Double objectifs poursuivis
- prendre en compte les surcoûts réellement
entraînés par lensemble de ces missions - moduler les montants par établissement en
fonction dindicateurs de mesure de ces missions.
M.E.R.R.I
MIG
AC
Autres MIG
- Regroupe certaines activités valorisées via les
retraitements comptables, complétés au besoin
denquêtes spécifiques et répondant généralement
à 2 grandes caractéristiques de base - des missions qui doivent être maintenues quel
que soit le niveau dactivité effectif - des missions pour lesquelles il est difficile
didentifier les coûts par patient.
22DIM et PMSI
23Le Département Information Médicale Cadre
Réglementaire
- La circulaire 303 du 24 juillet 1989 recommande
la mise en place des DIM. - La Loi du 31 juillet 1991 (art.L.710-6 CSP)
obligation faite à tout établissement de santé
danalyser ses activités médicales et les coûts
qui sy rattachent. - Décret 94-666 du 27/07/1994 obligation
dinformation donnée au DIM et instauration
réglementairement dun médecin responsable de
linformation médicale - La circulaire DH/PMSI/97 n251 du 3 avril 1997
extension dans le champ SSR. - Larrêté du 31 décembre 2003 fixant les
modalités de la T2A
24Le Département Information Médicale (DIM)
Objectifs du DIM
- Les objectifs du DIM
- Connaître la nature de lactivité des
établissements de santé - Permettre dintroduire une notion de justice
inter régions et inter établissements dans
lallocation des ressources - Alimenter un outil de planification
- Elaborer des outils daide à la décision
- Elaborer des outils daide à lévaluation des
pratiques - Un outil dans le cadre détudes épidémiologiques
- Un outil pour le financement
25Les responsabilités respectives entre médecin DIM
et Praticiens
- La responsabilité du producteur dinformations
- Le praticien responsable dune structure médicale
ou médico-technique ou le praticien ayant
dispensé les soins est garant, pour ce qui le
concerne, de lexhaustivité et de la qualité des
informations quil transmet pour traitement au
médecin responsable de linformation médicale
dans létablissement. - Le dossier médical fait foi en cas de litige et
de contrôles qualité des données
26Les responsabilités respectives entre médecin DIM
et Praticiens
- La responsabilité du médecin DIM
- Il conseille les praticiens pour la production
des informations. - Il veille à la qualité des données quil
confronte, en tant que de besoin, avec les
dossiers médicaux et les fichiers administratifs. - Il met en œuvre le groupage en GHM des résumés de
séjour et effectue le traitement des données
médicales nominatives nécessaires à l'analyse de
l'activité. - il assure la diffusion des informations issues de
ces traitements auprès de la direction de
l'établissement de santé et du président de la
commission médicale ou de la conférence médicale
de l'établissement, ainsi qu'aux praticiens ayant
dispensé les soins, - Il est informé de l'objectif des traitements de
l'information qui lui sont demandés et participe
à l'interprétation de leurs résultats.
27Lintérêt de la médicalisation du système
dinformation
2 établissements qui sont identiques quant Ã
leurs critères traditionnels sont différenciés
par les critères médicalisés
28Principes généraux du PMSI Construction des GHM
et des GHS à partir des éléments descriptifs du
séjour
GHS (Groupe Homogène de Séjours)
29Principes généraux du PMSI Du RUM au GHM/GHS en
interne
30Principes généraux du PMSI Groupe Homogène de
Malades (GHM)
- 1985-2006 10 versions de la classification en
GHM - Si le principe de base repose sur une seule
classification en GHM pour l ensemble des
secteurs MCO, 2 barèmes distincts coexistent
(soit 2 échelles de GHS) - Une échelle pour les établissements
antérieurement sous DG, incluant les
rémunérations des personnels médicaux (tarif
 tout compris ) et bâtie à partir d une étude
nationale de coûts (ENC) - une échelle pour les établissements
antérieurement sous OQN, excluant les honoraires
des praticiens (libéraux, financés à l acte) et
issue d une observation des tarifs constatés via
la facturation antérieure à lAssurance maladie.
31Principes généraux du PMSI Groupe Homogène de
Malades (GHM)
- La Loi a cependant fixé un objectif de
convergence de ces 2 barèmes en sassurant le
respect des spécificités propres à chaque secteur
(différences dans la nature des charges et des
missions). - La définition du GHM repose sur une notion de
valorisation moyenne à adapter en fonction - Des écarts en terme de durée de séjour l EXH
(suppléments journaliers au delà dune borne) en
sus du GHS, - Des écart en terme de lourdeur de la prise en
charge engendrés par le passage en unité
spécialisée (réanimation, soins intensifs,
surveillance continue, néonatalogie)
suppléments journaliers en sus du GHS
32Du patient au coût en passant par les pratiques
Le Système dinformation
33PMSI et information
- Le PMSI a comme objectif de permettre de décrire
l'activité de soins d'un hôpital. - Il permet de préciser lactivité dun
établissement de santé en mesurant le volume, les
coût, la qualité, la planification spatiale etc. - Quelles informations peuvent être recueillies
pour un patient ? - Le dossier du patient lIdentité
- Dossier administratif Date dentrée dans lUF,
Date de sortie de lUF, etc - Dossier médical Eléments obligatoires, RUM et
RSS, RHS, Actes codés en CCAM et cotés en NGAP - Dossier soignant
34PMSI et information Place des Indicateurs
traditionnels
- Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne
dun service, dun hôpital, dune région - La SAE (Statistique Annuelle des Etablissements
de santé) décrit les moyens et les activités de
tous les établissements de santé quelque soit
leur statut, leur taille, leur discipline. Elle
utilise essentiellement les indicateurs
traditionnels (nombre dentrées, nombre de
sorties, file active, nombre de lits etc.) - Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des
pathologies accueillies dans les lits. - Doù lobjectif du PMSI de prendre en
considération toutes les informations médicales
standardisées dont les pathologies et les
différentes composantes inhérentes au séjour.
35PMSI et information A Partir des données du
système dinformation
- Calcul des indicateurs traditionnels
- Durée de séjour Date de sortie Date dentrée
- Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H
a une durée de séjour de 5 jours - Entrées dans une UF
- Nombre de malades entrés dans cette UF dans la
période considérée - Sorties dans une UF
- Nombre de malades sortis de cette UF dans la
période considérée - Durée moyenne de séjour
- Coefficient doccupation des lits
36PMSI et information A Partir des données du
système dinformation
- Taux de rotation
- Cest le nombre de malades ayant fréquenté le
même lit pendant la période - Lits occupés
- Cest le nombre de lits nécessaires si le CO
était à 100 - Effectifs et ETP
- ETP équivalent temps plein cest la puissance
de travail disponible - ETP / Lits occupés
- Cest le nombre de personnes disponibles par
malade
37PMSI et contrôle externe
- Repérer des erreurs de codage des données
médicalisées transmises susceptibles dinduire un
paiement injustifié par lAssurance Maladie - S'assurer que les établissements se conforment
bien à leurs obligations de produire de
l'information médicalisée de qualité - Un contrôle d'initiative régionale, organisé en
deux étapes - Un contrôle automatisé, portant sur tous les
établissements de la région, destiné à repérer
des atypies au sein des informations
transmises - Un contrôle approfondi, sur site, des
établissements dépistés à l'étape précédente,
mais aussi de quelques établissements tirés au
sort dans la région.
38T2A Comptabilité Analytique et PMSI
39Etude Nationale des Coûts calcul du coût de
production du séjour hospitalier
- Déterminer des coûts par activités, dans les
mêmes conditions que les 32 activités suivies par
les 132 établissements du Groupe pour
l'Amélioration de la Comptabilité Analytique
Hospitalière (GACAH) de la  BASE DANGERS ,
40Les coûts décomposés par GHM
Code du GHM DMS nationale Borne Inférieure Borne supérieure Nb de séjour et séances DMS ENC Nb de séjours partiels
Salaires médecins Salaires IDE Salaires autres Consommables médicaux Médicaments Amortissements maintenance Logistique médicale
41CAH Laffection des charges
- Objectif Évaluation des coûts par Centre de
Responsabilité (CR) - Moyen Comptabilité analytique par grands postes
par CR - Dépenses contrôlables par CR fourniture
médicale, amortissement médical, dépenses
induites (entretien, maintenance), recours aux CR
médico-techniques - Dépenses non directement contrôlables
logistique, restauration, blanchisserie - Difficulté Affectation des charges de personnel
- Répartition du temps de travail Médical,
Paramédical, - Clé de répartition Journée simple, Journée
pondérée par la charge en soins
42 Comptabilité Analytique et PMSI
- Avec la mise en place du P.M.S.I., la
comptabilité analytique a été couplée avec les
informations médicales, en vue de - Connaître les ressources et les moyens consommés
par chaque activité - Déterminer le coût des Groupes Homogènes de
Séjours ( GHS ) - Se situer par rapport aux coûts issus de lEtude
Nationale des Coûts (ENC) en simulant un hôpital
fictif ayant le même case-mix valorisé selon
lENC - Se comparer à dautres services et/ou
établissements (benchmarking) - Rationaliser certains choix techniques et/ou
thérapeutiques - Cerner les activités, les services, les GHM qui
coûtent plus chers quils ne sont rémunérés et
expliquer les écarts réalisations / tarifications
- Lancer des actions de réorganisation pertinentes,
avec des gains importants et facilement
réalisables - Assurer le suivi par pôles, avec des indicateurs
de gestion et des tableaux de bord et déterminer
les contributions des pôles aux résultats de
lEPS.
43Comptabilité analytique et PMSI
Mise en place du P.M.S.I. MCO et couplage entre
CAH et informations médicales sur les séjours et
pathologies traités
Programme de médicalisation des systèmes
dinformation (PMSI)
Comptabilité analytique Hospitalière (CAH)
Ressources Consommées (charges)
Pathologies, séjours et actes (RUM et RSS)
Coûts des séjours Coûts des GHS
44Le Tableau Coût Case Mix
- Le TCCM est un outil de comparaison analytique
qui permet de comparer les charges dexploitation
MCO de chaque établissement à celles dun
établissement fictif ayant la même activité en
terme de GHS et dont les charges théoriques sont
déterminées sur la base de lEtude Nationale des
Coûts (ENC) - On applique au case mix de létablissement les
références de léchelle nationale des coûts
décomposés et lon obtient ce que létablissement
aurait comme indicateurs sil avait un
comportement semblable à celui de la référence - On analyse les différences avec les chiffres
réellement constatés
45Diagramme Production / performance
- Objectif situer les pôles ou services en
fonction de leur production et de leur
performance - Introduction dune cinétique temporelle
46La répartition des moyens entre structures en
fonction de lactivité
- Cas des séjours mono structure
- Pas de difficultés
- Cas des séjours multi structures
- Il sagit de répartir le RSS et les différents
critères qui lui sont liés à chacune des
structures ayant participé à la prise en charge - Recettes générées par le séjour
- Valeurs théoriques des coûts décomposés
- Durée de séjour théorique
47Répartition des moyens Les modèles de
répartition
- 3 grands concepts sont retrouvés
- Ventilation au prorata de la durée de séjour dans
les différentes structures fréquentées en
attribuant le même poids à chaque structure. - Ventilation au prorata d'un poids attribué Ã
chaque structure sans tenir compte de
l'information médicale ou soignante dont celle
contenue dans les RUM de chaque structure. - Ventilation au prorata d'un poids attribué Ã
chaque structure en tenant compte de
l'information médicale ou soignante de chacune
delles.
48Au prorata de la durée de séjour
- Répartition de lactivité
- A 0,116 4 127,69 687,95
- B 0,8334 1247,69 3 439,74
49Répartition des moyensAu prorata de la durée de
séjour
- Avantage simplicité des traitements
- Inconvénients
- Est-ce adéquat si  A est une réanimation ?
- La méthode ne correspond pas aux besoins des
malades - Elle incite à garder plus longtemps que
nécessaire les malades - Adapté si le taux de multi structures est faible
avec traitement particulier des exceptions
50Ventilation au prorata d'un poids attribué Ã
chaque structure sans tenir compte dinformation
médicale ou soignante
- On attribue un poids à chaque structure un prix
de journée - Poids de  A 1200 /jour de  B 430 /jour
- Répartition de lactivité
A 0,358 4 127,69 1477,71 B 0,6424
1247,69 3 979,98
51Ventilation au prorata d'un poids attribué Ã
chaque structure en tenant compte de
l'information médicale ou soignante de chaque
structure
- Principe
- Le poids de chaque structure est attribué en
fonction d'informations médicales ou soignantes. - Certaines méthodes ne nécessitent pas de recueil
dinformations supplémentaires mais dautres font
appel à des informations qui ne sont pas
contenues dans le RSS comme la charge en soins - 3 méthodes
- Au prorata des recettes que générerait le RUM de
chaque structure sil constituait à lui seul le
RSS - Au prorata de la charge en soins mesurée dans
chaque structure - Au prorata de la recette moyenne des séjours mono
structure
52PMSI hors MCO
53Psychiatrie Historique
- une démarche dans laquelle la profession
s'implique depuis longtemps (groupe des 13 en
1990, comité de suivi 1995, etc...) - première classification expérimentale 1998 le
PMSI psy et les GHS - une expérimentation élargie 2002-2005
54Psychiatrique et RIM-Psy
- Enseignements du recueil de juin 2004 ( RECAP)
- Faible pouvoir explicatif de chaque variable du
recueil dinformation sur la formation des coûts - Absence dhomogénéité des coûts à lintérieur de
chaque GHJ - Faible pouvoir explicatif de la classification
sur la variance des coûts (effet GHJ limité) - Enjeux et objectifs (Courrier du DHOS 23
septembre 2005) - Mieux connaître lactivité des établissements
notamment dans la perspective de la Valorisation
de lActivité en Psychiatrie. - Réussir la mise en œuvre dun recueil
dinformation médicalisé et généralisé par
lensemble des établissements ayant une activité
de psychiatrie.
55OBJECTIFS DE CE NOUVEAU RECUEIL
- Un recueil simplifié mais significatif,
- A vocation structurante,
- Répondant aux spécificités de la psychiatrie,
- En cohérence avec dautres recueils dinformation
(SAE, PMSI-MCO, SSR). - Concernant tous les établissements ayant une
activité de soins en psychiatrie (Art. R6122-25
CSP) - Mise en place au 01 janvier 2007
56La Psychiatrie et la VAP
57PMSI SSR
- Recueil hebdomadaire des informations pour chaque
patient pris en charge en SSR - 3 niveaux différents de recueil
- Volet  identifiant patientÂ
- Volet  mouvementÂ
- RHS  Résumé Hebdomadaire StandardÂ
- Les professionnels des services cliniques et
médico-techniques garants de lexhaustivité et
de la qualité des données quils transmettent au
médecin DIM. - Tous les éléments du RHS doivent se trouver dans
le dossier du malade.