Darkar Hospital Reform Workshop

1
2004 Dakar Le financement des hôpitaux
Session introductive
Avantages et limites des différentes formes de
tarification
Bénin Burkina Cameroon Tchad RDC Guinée Côte
dIvoire Madagascar Mali Mauritanie Niger Rwanda S
énégal Togo
Alain Letourmy (Cermes-CNRS)
Décembre 2004
2
Tarification, paiement et financement des
hôpitaux

• Tarification définit les principes et les
  pratiques de rémunération des services rendus par
  lhôpital
• Paiement caractérise les modalités concrètes
  dallocation et de fourniture des ressources (y
  compris la nature des payeurs, le moment du
  paiement) compte tenu de la tarification
• Financement définit la part des diverses
  sources de financement, les systèmes de
  tarification et de paiement, les relations entre
  payeurs et prestataires (place des contrats par
  exemple)

3
Contexte de la tarification

• Variabilité des coûts et des environnements des
  établissements
• Hôpitaux publics et assimilés tarification
  fixée ou contrôlée par les instances de
  régulation
• Objectifs assignés à la tarification variant
  selon les pays maîtrise des dépenses
  socialisées, gestion des files dattente,
  efficacité, équité.

4
Formes pures de tarification

• Tarification inspirée par le fonctionnement du
  marché rémunération des services adaptée à la
  volonté (ou capacité) à payer des usagers
• Question quelle couverture des coûts de
  production ?
• Conséquence rente ou besoin dune autre source
  de financement correspondant à un autre principe
  de tarification

5
Formes pures de tarification(2)

• Rémunération fondée sur la valeur des ressources
  nécessaires à la production de services (coût de
  production)
• Interdiction ou limitation de la rente des
  producteurs et recherche dun mécanisme
  defficience allocative et technique
• Contrainte pour le régulateur 2 incertitudes
  sur le coût de production (aléa moral inhérent au
  comportement du prestataire, sélection adverse
  liée à la clientèle et à lenvironnement de
  lhôpital)

6
Formes pures de tarification(3)

• Deux types de tarification fondée sur les coûts
  de production
• - rétrospective visant à fixer la tarification
  en fonction du coût effectif de production de
  chaque établissement
• - prospective imposant une référence externe au
  processus de production de chaque établissement
  (tarification à prix fixes)

7
Formes pratiques de tarification

• Budget couvrant les coûts
• Prix de journée
• Tarification à lacte
• Tarification à la pathologie (à lépisode, au
  séjour pondéré)
• Capitation
• Tarification à la performance
• Tarifications mixtes et hybrides

8
Budget couvrant les coûts

• Budget construit en différenciant les inputs
  (personnels, matériel, consommables,
  amortissement)
• Avantages différenciation, simplicité de mise
  en uvre, couverture des coûts
• Inconvénients pas dincitation à leffort,
  maintien des inégalités de situation, orientation
  inflationniste
• Poids de la négociation risques de
  rationnement, importance des facteurs
  relationnels

9
Tarification à la journée

• Prix de journée coûts estimés/nombre de
  journées prévues
• Avantages différenciation, simplicité de mise
  en uvre, forte probabilité de couverture des
  coûts
• Inconvénients pas dincitation à leffort,
  encouragement à plus dactivité, maintien des
  inégalités

10
Tarification à lacte

• Nomenclature détaillée associée à un système de
  prix fixes
• Quelle nomenclature ? Tarification rétrospective
  ou prospective ? Forfaits avec partage de risque
• Avantages garantie de couverture des coûts et
  souplesse de gestion
• Inconvénients inflation globale ou sélective de
  lactivité, difficulté de contrôle due à
  lautorisation dadaptation des protocoles
• Pression pour linnovation en cas de rigidité des
  prix fixes

11
Tarification à la pathologie

• Définition de groupes de pathologies, dépisodes
  dont on fixe le coût de prise en charge
• Avantages incitation à leffort pour sadapter
  à la norme, possibilité de comparaison (mise en
  concurrence, benchmarking)
• Inconvénient nécessite un système dinformation
  lourd à mettre en place et coûteux à actualiser,
  induit discrimination et sélection

12
Tarification à la capitation

• Principe rémunération fixe par catégorie
  dusager potentiel (selon lâge, le sexe)
• Avantages favorise la prévention, la
  rationalisation des prises en charge
• Meilleur partage du risque, incitation à leffort
  
• Inconvénient encouragement à la sélection
  (référence), prise en charge minimale

13
Tarification à la performance

• Services rémunérés en fonction de la façon dont
  ils ont été réalisés, des résultats quils ont
  permis dobtenir sur des populations
  particulières
• Cest le plus souvent une modulation des prix de
  base récompensant leffort et la capacité
  dadaptation
• Lapplication à lhôpital peut concerner
  certaines activités ou modes dorganisation
  (prévention, gestion)

14
Formes de tarification hybrides et mixtes

• Les deux types dincertitude pesant sur les coûts
  appellent des approches différentes
• Le risque moral justifie les incitations
• La sélection adverse appelle le remboursement de
  coûts pour ne pas pénaliser les prestataires
• En pratique, les formes hybrides de tarification
  sont très répandues

15
Hybridation des principes tarifaires cas de
lhôpital en Afrique de lOuest

• Hybridation recouvrement des coûts sur la base
  dune tarification sociale, tarification
  rétrospective fondée sur un budget couvrant les
  coûts
• Problème du rationnement du budget rétrospectif
• Quelle meilleure hybridation ? Comment introduire
  de lincitation sur la partie budgétaire ?

16
Conclusion

• La tarification apporte des éléments
  damélioration, mais ne fournit pas des recettes
  miracles
• Se méfier des coûts de transaction
• Donner des incitations implique dêtre capable de
  mesurer leurs effets
• Une tarification produit des résultats selon la
  qualité densemble de lorganisation