Sopravvivere alla sepsi corso

1
Sopravvivere alla sepsicorso avanzato

• Diagnosi
• E
• Primo trattamento antibiotico
• Nelle sepsi medica e chirurgica

Corso aziendale
2
Episepsis 2002
3
Episepsis 2002
4
Mortality vs admission category
70
60
50
40
30
20
10
0
Medical
Unscheduled surgery
Scheduled surgery
Traumatology
Dead
Still hospitalised after 2 months
Episepsis 2002
5
Su cosa basare la scelta antibiotica ?
Vie di Somministrazione Assorbimento (FK)
Studi clinici RCT EBM
Quadro clinico Sorgente di infezione
anamnesi
Insufficienza di Fegato / rene
Germi prevalenti Sensibilità
FK/FD
Precedenti terapie profilassi
6
Leucocitosi/leucopenia D-dimero, PT,
fibrinogeno Segni bioumorali di MOF
Addensamenti/versamenti Raccolte alla ECT /
TC Idronefrosi
Porpora, altre alterazioni cutanee Addome
acuto Altri segni fisici EON Soffi
7
eziologie Prima linea Alternativa note
Neonatale lt 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima cefotaxime Ampicillina aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure Ampicillina ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella
Neonatale gt 1 settimana di vita Come sopra H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillima cefotaxime Oppure Ampicillina Ceftriaxone Ampicillina APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA
Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina Cefuroxime Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione
8

• Sepsi mediche
• Meningococcica
• Pneumococcica
• VAP
• CVC relata
• IVU
• Sepsi chirurgiche
• Infezioni intra addominali
• Colangiti /colecistiti
• Infezioni post operatorie

9
La sepsi Medica
10
Common signs and symptoms of meningococcal
diseaseIn children and adults

• Fever, pallor, rigors, sweats
• Headache, neck stiffness, photophobia, backache,
  cranial nerve palsy
• Vomiting or nausea, and sometimes diarrhoea
• Lethargy, drowsiness, irritability, confusion,
  agitation, seizures or altered conscious state
• Moaning, unintelligible speech
• Painful or swollen joints, myalgia, difficulty in
  walking
• While the absence of a rash does not exclude
  meningococcal disease, any haemorrhagic rash
  should be particularly noted.

11
Un paradigma di sepsi medicala meningococcemia
12
eziologie Prima linea Alternativa note
Neonatale lt 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima cefotaxime Ampicillina aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure Ampicillina ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella
Neonatale gt 1 settimana di vita Come sopra H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillima cefotaxime Oppure Ampicillina Ceftriaxone Ampicillina APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA
Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina Cefuroxime Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione
13
(No Transcript)
14
CEFOTAXIME - PLACE IN THERAPY

• Di scelta per le meningiti batteriche di adulti,
  bambini e neonati ( ampicillina)
• Indicato per infezioni gravi da
  Enterobacteriaceae, per evitare gli AG
• Non indicato per IVU non complicate, infezioni da
  G, infezioni comunitarie (eccetto le meningiti),
  infezioni da Ps. aeruginosa e simili, B. fragilis
• Ceftriaxone e ceftizoxime scelta farmacocinetica
  e farmacoeconomica

15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Parliamo di Pneumococco
19
Baseline assessment Chest radiography Outpatients
Sputum Gram stain and culture for conventional
bacteria are optional
Inpatients Determination of complete blood cell
and differential counts O2 saturation arterial
blood gas values for selected patients Gram stain
and culture of sputum Blood cultures (x2 before
treatment)
20
The susceptibility of S. pneumoniaedefined by
the National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCCLS)

• Penicillin
• Susceptible MIC lt0.06 ?g/mL
• Intermediate resistance 0.11.0 ?g/mL
• Resistant gt2.0 ?g/mL.
• Cefotaxime-ceftriaxone
• Susceptible MIC ? 0.5 ?g/mL
• Intermediate resistance MIC 1.0 ?g/mL
• Resistance MIC gt2.0 ?g/mL

the majority of strains with reduced
susceptibility to penicillin are susceptible to
certain third-generation cephalosporins
21
(No Transcript)
22
Situazione delle sensibilità in Italiasecondo lo
studio PROTECT Italy (2002)

• Pneumococco
• Resistenza alle ? lattamine 5 ? 20
• Resistenza ai macrolidi 40
• Resistenza al cotrimossazolo 37
• Resistenza alle tetracicline 47

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Combinazione antibiotica nella batteriemia
pneumococcica severa(Baddour LM, Am J Crit Care
Med 2004)

• Osservazionale prospettico multicentrico (21
  centri, 10 nazioni)
• Obiettivo effetti sulla mortalità della
  combinazione di antibiotici
• 844 pazienti con batteriemia da Pneumococco

29
Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic
shock)adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note
Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG una delle seguenti Cefalosporina di 3a-4a Gen. PIP/TAZTICARC/CLAV
Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID
se asplenia S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone Cefotaxime o Ceftriaxone
30
Polmonite nosocomiale eziologie secondo diversi
studi
 
31
Schaberg
 
32
 
33
Esami colturali delle secrezioni respiratorie

• Metodiche non invasive
• Aspirato endotracheale (E.A)

• Metodiche invasive
• Protected Brush Specimen (PBS)
• Bronco lavaggio alveolare (BAL)
•  

34

• Linfezione è comunitaria o ospedaliera?

George, AJRCCM 1998
35
Identificazione 1                  Pseudomonas
aeruginosa                                        
                                                 
                                                  
                                                  
            Antibiogramma 1 autom. aerobiosi  
Pseudomonas aeruginosa                            
                                         
                                               -
range sensibilità M.I.C. -                        
                                
Amikacina                      lt2       
S              lt 16                              
                                    
Ampicillina                    gt32      
R              lt 8                               
                                    
Ampicillina/sulbactam          gt32      
R              lt 8                               
                                    
Aztreonam                      gt64      
R              lt 8                               
                                    
Cefazolina                     gt64      
R              lt 8                               
                                    
Cefepime                       16        
I              lt 8                               
                                    
Cefotetan                      gt64      
R              lt 16                              
                                    
Ceftazidime                    16        
I              lt 8                               
                                    
Ceftriaxone                    gt64      
R              lt 8                               
                                     Cefuroxime
- Acetil            gt64       R              lt
4                                                 
                   Cefuroxime -
Sodio             gt64       R              lt
4                                                 
                   Ciprofloxacina                
0,5        S              lt 1                   
                                                
Gentamicina                    lt1       
S              lt 4                               
                                    
Imipenem                       gt16      
R              lt 4                               
                                    
Levofloxacin                   1         
S              lt 2                               
                                    
Meropenem                      gt16      
R              lt 4                               
                                    
Nitrofurantoin                 gt512     
R              lt 32                              
                                    
Piperacillina                  64        
S              lt 64                              
                                    
Piperacillina/tazobactam       64        
S              lt 64                              
                                    
Tobramicina                    lt1       
S              lt 4                               
                                    
Trimetoprim/Sulfam.            gt320     
R              lt 40                              
                                 
                                                 
                                          
                                                 
                                                 
                                                  
                              Pseudomonas
aeruginosa   Antibiogramma 1 autom. aerobiosi  
                                                  
                                                 
                  - range sensibilità M.I.C.
-                                                 
        Amikacina                     
lt2        S              lt 16                   
                                               
Ampicillina                    gt32      
R              lt 8                               
                                    
Ampicillina/sulbactam          gt32      
R              lt 8                               
                                    
Aztreonam                      gt64      
R              lt 8                               
                                    
Cefazolina                     gt64      
R              lt 8                               
                                    
Cefepime                       16        
I              lt 8                               
                                    
Cefotetan                      gt64      
R              lt 16                              
                                    
Ceftazidime                    16        
I              lt 8                               
                                    
Ceftriaxone                    gt64      
R              lt 8                               
                                     Cefuroxime
- Acetil            gt64       R              lt
4                                                 
                   Cefuroxime -
Sodio             gt64       R              lt
4                                                 
                   Ciprofloxacina                
0,5        S              lt 1                   
                                                
Gentamicina                    lt1       
S              lt 4                               
                                    
Imipenem                       gt16      
R              lt 4                               
                                    
Levofloxacin                   1         
S              lt 2                               
                                    
Meropenem                      gt16      
R              lt 4                               
                                    
Nitrofurantoin                 gt512     
R              lt 32                              
                                    
Piperacillina                  64        
S              lt 64                              
                                    
Piperacillina/tazobactam       64        
S              lt 64                              
                                    
Tobramicina                    lt1       
S              lt 4                               
                                    
Trimetoprim/Sulfam.            gt320     
R              lt 40                              
                                 
                                                 
                                          
Escherichia coli                                  
                              Antibiogramma 1
autom. aerobiosi               
                                               -
range sensibilità M.I.C. -                        
                                
Amikacina                      lt2       
S              lt 16                              
                                    
Ampicillina                    lt2       
S              lt 8                               
                                    
Ampicillina/sulbactam          lt2       
S              lt 8                               
                                    
Cefazolina                     lt4       
S              lt 8                               
                                    
Cefotetan                      lt4       
S              lt 16                              
                                    
Ceftazidime                    lt1       
S              lt 8                               
                                    
Ceftriaxone                    lt1       
S              lt 8                               
                                     Cefuroxime
- Acetil            4          S              lt
4                                                 
                   Cefuroxime -
Sodio             4          S              lt
4                                                 
                   Ciprofloxacina                
lt0,25     S              lt 1                   
                                                
Gentamicina                    lt1       
S              lt 4                               
                                    
Imipenem                       lt0,5     
S              lt 4                               
                                    
Nitrofurantoin                 lt16      
S              lt 32                              
                                    
Piperacillina                  lt4       
S              lt 16                              
                                    
Tobramicina                    lt1       
S              lt 4                               
                                    
Trimetoprim/Sulfam.            lt20      
S              lt 40                              
                                 
                                                 
                                                  
                             
36
Dalla Diagnosi di VAP/HAP alla terapia
lt 5 g dallintubazione /ospedalizzazione
gt5 g dallintubazione /ospedalizzazione
Fattore di rischio
Fattore di rischio -
Beta latt. Antipseudomonas (Pipera/tazo, Imip,
Merop, Aztreonam, Cef III)
Aminoglicosidi opp.Fluorchinol
Vanco o Teico in caso di MSRA
Cef II-III gen Beta latt. inib Fluorchinol
37
Criteri diagnostici delle endocarditi infettive
38
Eziologia delle endocarditi infettive
39
La terapia empirica delle endocarditi per le LLGG
40
Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic
shock)adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note
Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG una delle seguenti Cefalosporina di 3a-4a Gen. PIP/TAZTICARC/CLAV
Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID
se asplenia S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone Cefotaxime o Ceftriaxone
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
BSI 86-89 ? 92-99 (NNIS)
44
Un Un algoritmo per i CVC
Modificata da Issam IR Arch Intern Med 2002 162
45
La sepsi chirurgica
46
(No Transcript)
47
Flora batterica normale degli organi addominali

• Stomaco, duodeno e digiuno
• Scarso numero di batteri 104 batteri/ml,
  prevalentemente anaerobi
• In condizioni di ipo-acloridria aumentano
  (anaerobi del cavo orale e coliformi), ed aumenta
  il rischio infettivo operatorio (Gatehouse et
  al.Br.J.Surg.,1978)

• Tenue
• Contenuto intermedio tra faringe e colon, ma a
  carica relativamente bassa (103-105
  microrganismi/ml) con rapporto aerobi/anaerobi di
  11. Comincia a comparire Bacteroides Fr.

• Colon
• Elevata carica, con rapporto anaerobi/aerobi di
  1000-10000/1. Il 20-30 delle feci è costituito
  da germi
• Netta prevalenza di Bacteroidi, poi Eubacterium
  spp., Peptococcus e Peptostreptococcus spp., poi
  Clostridium spp. (welchii, sporogenes).
• A distanza Coliformi (E.Coli soprattutto)

48
Contenuto microbico nei siti intra addominali
49
Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic
shock)adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note
Sospetta fonte intra addominale Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi Malattia media-moderata, non ICU, (peritonite focale periappendicolare, ascesso peridiverticolare, endometrite) Malattia media-moderata, non ICU, (peritonite focale periappendicolare, ascesso peridiverticolare, endometrite) Come peritonite secondaria
Sospetta fonte intra addominale Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi AMP/INIB PIP/TZ TC/CLAV CEFOXITINA CEFOTETAN CIPRO METRO Come peritonite secondaria
Sospetta fonte intra addominale Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi Malattia severa, pericolo di vita, ICU Malattia severa, pericolo di vita, ICU Come peritonite secondaria
Sospetta fonte intra addominale Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi IMIPENEM o MEROPENEM Trovafloxacina o AMP METRO APAG Oppure AMP METRO CIPRO Come peritonite secondaria
50
(No Transcript)
51
Infezioni intra addominali

• Acquisite in comunità
• Acquisite in ospedale
• Pseudomonas spp
• Enterobacter spp
• Enterococcus faecium

52
Flora batterica normale delle vie biliari

• La bile è di norma sterile
• In svariate condizioni (anche nella colecistite
  calcolosa asintomatica) è possibile isolare germi
  nel 15-30 dei casi (Csendes,Am.J. Surg., 1975)
• E.Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.,
  Proteus spp. Enterococchi (E.Faecalis e Faecium)
• Anaerobi in meno del 20 dei casi (anziani e
  portatori di calcoli radiopachi)

53
Specie batteriche isolate da sangue e da bile in
corso di colangite
54
La scelta dello schema antimicrobico nelle
colangiti/colecistiti

• Problema della ridotta o nulla escrezione biliare
  in presenza di colestasi meccanica
• Necessità di ottenere buone concentrazioni anche
  nel fegato, nella parete colecistica, nel
  peritoneo
• Ruolo complessivamente non chiaro degli
  enterococchi più spesso come patogeno associato

55
La scelta dello schema antimicrobico nelle
colangiti/colecistiti

• Pochi RCT
• Importanza della concentrazione biliare
• Mezlocillina vs. Ampicillina/Gentamicina nella
  terapia delle colecistiti e colangiti (Gerecht,
  Arch Int Med 89)

Bile Conc/MIC SangueConc/MIC
Mezlocillina/ampicillina 127 4,5
Mezlocillina/gentamicina 195 11
56
Fattori di rischio per il fallimento terapeutico
nelle colangiti (Thompson, HPB Surg, 1994)

• 127 Pazienti.
• Neoplasia come causa di ostruzione
• Emocolture positive
• Livello di bilirubina
• 2 o gt 2 microrganismi isolati da bile
• multiresistenti

57
Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic
shock)adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note
Sospetta fonte biliare Enterococchi, aerobi Gram negativi, Bacilli anaerobi Ampicillina/inibitori Pipera/tazo Ticarcillina/clav Cefalosporine di 3a Metronidazolo
Tossicodip. Per via e.v.. Stafilococchi Oxacillina Vancomicina
Sospetta fonte urinaria (UTI complicata, /- cateterizzati) Aerobi gram negativi, enterococchi Pseudomonas AMP GENTA Oppure PIP/TAZ Oppure TC/CLAV Oppure IMIPENEM MEROPENEM FLUOROCHINOLONI Come pielonefrite
58
Parametri farmacocinetici nel trattamento delle
infezioni biliari
59
Eziologia delle infezioni del sito chirurgico
60
Batteri isolati in 415 infezioni postoperatorie
intraddominali
Aerobi Anaerobi Aerobi Anaerobi Aerobi Anaerobi Aerobi Anaerobi
E.Coli 269 Bacteroides spp (eccetto B.Fragilis) 262
Proteus spp. 94 Bacter.Fragilis 163
S.Faecalis 85 Clostridium spp. 79
Klebsiella spp. 61 Peptostreptococcus 60
Enterobacter 51 Peptococcus spp. 51
Streptococcus spp. 51 Propionobacterium 42
Pseudomonas 24 Altri 24
Totale 663 Totale 681
Wittman, Profilassi in chirurgia generale, 1984
61
Classificazione degli interventi chirurgici
62
(No Transcript)
63
Principali germi anaerobi ritrovabili nelle
infezioni chirurgiche
64
(No Transcript)
65
IL TEMPO SARA CERTO FINITO