Preparacion Hospitalaria

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Preparación de los Establecimientos de Salud ante
Caso Imprevisto de Infección Respiratoria Aguda
Grave (IRAG) por Influenza Aviar
Dr Elis González Portugal Perú 6 Noviembre
2008
2
Propósito

• Fortalecer la capacidad de los Servicio de Salud
  para detectar y responder rápidamente ante uno o
  más casos de infección respiratoria aguda grave
  (IRAG) inusitada o imprevista, incluyendo la
  influenza humana.

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Generalidades Sobre Influenza
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Influenza

• Agente Etiológico
• Orthomyxovirus virus de la influenza.
• Género Influenzavirus.
• Tres tipos A, B y C.
• El Tipo A es más mutable, responsable de las
  pandemias.

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Envoltorio lipoproteico recubierto de
proyecciones de glicoproteínas que corresponden
a antígenos de

• Hemaglutinina 16 tipos serológicos (H1-H16)
• Neuraminidasa 9 tipos serológicos (N1-N9)

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Influenza

• Tipo A
• Grandes pandemias (morbimortalidad elevadas).
• Más comunes - H1, H2, H3 - N1 y N2.
• Humanos, porcinos, equinos, mamíferos marinos y
  aves.
• Tipo B
• Brotes esporádicos (elevada mortalidad en adultos
  mayores).
• Solo transmisión inter-humana.
• Tipo C
• Casos aislados y leves - pequeños brotes.
• Transmisión inter-humana.

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Nomenclatura del virus de la Influenza
Typo A
A/Singapore/6/86
Tipo de virus
Lugar de aislamiento
H1 N1
Código de Lab / Ncultivo
Año de la identificación
Subtipo HA
Subtipo NA
Subtipos solamente para el virus A
Los subtipos son específicos para cada especie
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Tipos Influenza

• Influenza estacional.
• Influenza aviar.
• Pandemia.

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Influenza estacional

• Influenza o gripe.
• Infección viral aguda del trato respiratorio.
• Alta transmisibilidad.
• Carácter endémico y epidémico.
• Epidémico alta morbi-mortalidad.
• Endémico altas tasas de hospitalización en
  ancianos, niños menores de 5 años,
  imunosuprimidos y portadores de enfermedades
  crónicas.

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Carga global de la influenza

• 1 billón de casos al año.
• 3-5 millones de casos graves al año.
• 300.000 500.000 muertes al año.
• Fuente CDC

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Transmisión

• Contacto directo
• Persona a persona contacto próximo
• Gotas - hasta 1m de distancia
• Contacto indirecto
• Aerosoles puede ocurrir en situaciones
  especiales de estímulo
• Por objetos (fómites)

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Patogenia
1 metro
Microgotas grandes gt 5 µ

• Contagio de persona a persona.
• Contagiosidad desde 1 día antes hasta 3-7 días
  después del inicio de los síntomas.
• Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por
  contacto directo o por fomites.

CDC
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INFLUENZA (Gripe) CIRCULACION DEL VIRUS DE
INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES

• CirculaciónNoviembre - AbrilPico de
  infecciónDiciembre - Marzo

CirculaciónTransmisión e infección en
cualquier época
CirculaciónAbril - Noviembrepico de
infecciónMayo - Agosto
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Agosto
Junio
Junio
Julio
Agosto
Julio
Julio
15
Influenza

• Influenza estacional.
• Influenza aviar.
• Pandemia.

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Influenza aviar

• Enfermedad de aves (silvestres o domésticas),
  que son el reservorio natural del virus.
• Rara vez transmitido a humanos (documentadas
  H5,H7 y H9)
• Virus influenza A H5N1
• El reto actual es la gran diseminación
  probablemente por aves silvestres.
• Capacidad de infectar seres humanos y otros
  mamíferos.
• Potencial pandémico.
• La mayoría de los casos asociados al contacto con
  aves enfermas.
• Alta letalidad en humanos.

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Fuente CDC
Movimiento comercial de aves formal o informal
18
Transmisión
Aves silvestres
Aves domésticas
A través de las heces, sangre y secreciones
respiratorias de las aves
Ciclo natural del virus
Ciclo Pandémico
Aves acuáticas
Virus Mutante
Virus común
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Número Acumulado de Casos Humanos Confirmados de
Influenza Aviar A (H5N1) notificados a la OMS
desde diciembre de 2003 actualizado al 19 de
junio 2008 -
20
Influenza aviar en seres humanos

• Período de Incubación - En general 2 a 5 días
• Grupo de edad más afectado
• 10 hasta 19 años.
• El 90 tiene menos de 40 años.
• Letalidad general alrededor de los 60, siendo
  más alta en grupo de 10 a 19 años
• Presentación más frecuente es la neumonía severa
  que rápidamente evoluciona a un cuadro de
  síndrome de distress respiratorio agudo.

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Influenza aviar en seres humanos
Promedio 9-10 días
9º día - 13º día
6º día - 8º día
3º día - 5º día
1º día
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Diagnóstico inicial de pacientes confirmados con
influenza A H5N1
Infección respiratoria del tracto superior
23
Manifestaciones Clínicas

• Fiebre 100
• Disnea 37 - 94
• Tos 71 98
• Neumonía 61 100
• Rinorrea 14 33
• Dolor de garganta 32 68

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Influenza

• Influenza estacional
• Influenza aviar
• Pandemia

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Requisitos para que una variante de influenza sea
causa de una pandemia
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Pandemias de Influenza en el Siglo XX
1918-9 gripe española
1957-8 gripe asiática
1968-9 gripe Hong Kong
A(H1N1)
A(H2N2)
A(H3N2)
50-100 m de muertes 675,000 en USA
1-4 m de muertes 70,000 en USA
1-4 m de muertes 34,000 en USA
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Gimnasio en Iowa, convertido en hospital, 1918
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Fases de riesgo de una pandemia (OMS)
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Planes de preparación para una pandemia de
influenza

• Cada país debe tener un plan nacional que cumpla
  con los requerimientos de la lista de
  verificación de la OMS (mejorada por la OPS).
• Todos los planes nacionales deben ser
  implementados en los niveles sub nacionales,
  incluyendo niveles locales.
• Todos los planes nacionales deben ser validados
  con simulaciones y simulacros en los niveles
  nacionales, sub nacionales y locales.

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AccionesEn cada fase los planes nacionales
deben contener estrategias de

• Planificación y Coordinación.
• Seguimiento y Evaluación de la Situación.
• Prevención y Contención.
• Respuesta del Sistema de Salud.
• Comunicaciones.

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Lo que NO sabemos sobre la próxima pandemia

• Cuando o dónde ocurrirá la pandemia.
• Cual será la cepa pandémica.
• H5N1 la más probable.
• Cual será la severidad de la enfermedad causada
  por la nueva cepa pandémica.
• Igual a la de la gripe Española (1918-1919)
• Más severa que la gripe Española.
• Igual a la de las gripes Asiática (1957) y de
  Hong Kong (1968).

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Lo que sabemos

• Que en la historia de la humanidad nunca tuvimos
  tantas oportunidades de generar una cepa
  pandémica
• Que el virus ya se ha tornado enzoótico en Asia
  y África, aumentando la oportunidad de infección
  humana y el riesgo de generar una cepa pandémica
• Que tenemos que estar preparados como si la
  pandemia fuera a ocurrir en los próximos días.
• Una pandemia es inevitable pero su agente causal,
  su emergencia y su severidad no se pueden
  predecir.

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Amenaza H5N1

• Primera línea de prevención
• Detección temprana de circulación viral
• Adopción inmediata de medidas de control para la
  erradicación de la circulación viral.

DETECCIÓN
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Definición de caso de síndrome gripal

• Aparición súbita de fiebre superior a 38 C y
• Tos o dolor de garganta y
• Ausencia de otras causas

Enfermedad Tipo Influenza (ETI)
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Definición de caso de Infección Respiratoria
Aguda Grave (IRAG)

• ?5 años
• Aparición súbita de fiebre gt 38C Y
• Tos o dolor de garganta Y
• Disnea o dificultad para respirar Y
• Necesidad de hospitalización.
• lt de 5 años (se ha adaptado de AIEPI)
• Sospecha clínica de neumonía o neumonía grave o
  muy grave y necesidad de hospitalización.

AIEPI Atención Integral de Enfermedad Prevalente
en la Infancia
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Criterio AIEPI de neumonía en menores de 5 años
AIEPI Atención Integral de Enfermedad Prevalente
en la Infancia
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Lo que NO es IRAG inusitada o imprevista

• Paciente de 60 años o más de edad
• Niños menores de 5 años de edad
• Paciente portador de enfermedad crónica
• Cuadro de IRAG debido a causa establecida y usual
  (debido a enfermedades comunes en el área).

• ES NECESARIO
• Estar pendiente a la evolución de los
  casos
• Buscar siempre la evidencia de laboratorio
  para
• confirmar la sospecha clínica.

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Que es inusitado?
Qué es imprevisto?

• Inusual
• Atípico
• Diferente
• Raro
• En momento inusual

• Cuando aparece una enfermedad ya eliminada o sin
  notificación anterior.

• El trabajador de salud percibe
• Paciente con un cuadro clínico atípico en cuanto
  llegue al ES o durante su evolución en el
  hospital o al morir
• Un número de casos o de defunciones por encima
  del habitual y/o esperado
• Caso en paciente joven previamente sano.

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Antecedentes epidemiológicos a investigar

• Viaje o residencia en área afectada por brotes de
  influenza en las aves u otros animales en los 10
  días previos
• Contacto directo con aves muertas o enfermas u
  otros animales en una zona afectada
• Contacto estrecho con casos humanos (vivos o
  fallecidos) de infección por virus de la
  influenza aviar o con una persona que tenga IRAG
  de origen incierto
• Posible exposición laboral, incluyendo el trabajo
  como encargado del sacrificio de animales,
  veterinario, técnico de laboratorio o trabajador
  de atención de salud
• Consumo de productos de origen de aves domésticas
  o salvajes crudos o poco cocidos (por ejemplo,
  carne, huevos, sangre, hígado).

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Control de Infección Precauciones específicas
en IRAG inusitada o imprevista
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Fundamentos del control de infección en la
atención de pacientes con IRAG inusitada

• Reconocimiento temprano y rápido de casos
  sospechosos
• Aplicación de precauciones estándar para el
  control de la infección y uso adecuado del EPP
• Implementación de Precauciones adicionales en
  pacientes seleccionados en base al diagnóstico
  presuntivo y a la evaluación del riesgo
• Establecimiento de una infraestructura de control
  de infección para los establecimientos de salud

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Cuidados adicionales en pacientes con IRAG en
las puertas de entrada del SU

• Separación de pacientes
• Pacientes referidos informar al personal de
  recepción del SU sobre el caso y adoptar las
  precauciones necesarias
• Si es posible proveer mascarillas a los
  pacientes, pero si no hay disponibilidad,
  utilizar alternativas para sustituirlas
• Higiene de manos
• Higiene respiratoria/etiqueta de la tos

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Procedimientos generadores de aerosolesen
pacientes con IRAG

• Riesgos en
• intubación y procedimientos relacionados (por
  ejemplo ventilación manual, aspiración)
• resucitación cardiopulmonar
• broncoscopía
• cirugía y autopsia.
• Inaloterapias
• Hay que valerse de prácticas seguras durante la
  realización de estos procedimientos.

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Vacunas y Antivirales en INFLUENZA
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Vacuna contra la Influenza

• Estacional
• Anual
• Adultos mayores
• Niños 6m-2a
• Otos grupos según capacidades nacionales
  contactos, gestantes, personal de salud, personal
  de servicios esenciales

Pandémica 6 a 8 meses para su disponibilidad Respo
nsables de servicios esenciales Población de
riesgo de mortalidad por influenza Personas en
contacto con personas de alto riesgo Pre-escolares
y escolares
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Vacuna contra la Influenza

• Estacional
• Actualización anual de acuerdo a las cepas
  circulantes.
• Cepas caracterizadas y distribuidas por la OMS
  anualmente (Flunet).
• Licencia en la mayoría de los países

• Pandémica
• Se desconoce cual será la cepa causante de la
  pandemia
• Producción en huevos y cultivos celulares
• Aspectos regulatorios por definir

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Grupos de Antivirales
48
(No Transcript)
49
A qué nos podríamos enfrentar?

• Sobredemanda de servicios asistenciales
• Recursos limitados o insuficientes
• Sobremortalidad
• Presión social

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Supuestos para la Planeación

• Duración de la ola pandémica 90 días
• 30 población con síntomas clínicos
• El 100 de la población con síntomas requiere
  atención...
• 2 de la población con síntomas requiere admisión
  hospitalaria
• 98 de la población para atención en el hogar

WHO 0607
51
Implicaciones de los Supuestos

• Después de un período de 3 meses, por cada
  100.000
• pobladores habrá
• 30.000 personas que requirieron asistencia
• 600 pacientes hospitalizados
• 480 en pabellón y 120 en UCI
• 29.400 casos atendidos en el hogar

WHO 06-07
52
LECCIONES APRENDIDAS
SOBREDEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
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SARS

• Enfermedad de transmisión respiratoria como
  influenza.
• Notificada por OMS el 12 de marzo 2003.
• Casos en 26 países, en 5 continentes, en 8 meses.
• 8,098 casos 774 muertes.
• 21 Trabajadores de Salud.

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Triaje
55
NIVELES DE PRIORIZACION DEL TRIAJE
Severidad de la Enfermedad
56
TRIAJE
CLASIFICA
PRIORIZA
Control de Infecciones
ATIENDE
Sobrevivencia Severidad Recursos Disponibles
SIEMPRE
57
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE PACIENTES POR
COLOR Plan Nacional de Preparación y Respuesta a
una Pandemia de Influenza, Manual Operativo,
Secretaría de Salud Mexico, 2005.
58
Gestión de Camas
59
(No Transcript)
60
Disponibilidad de Camas
61
Gestión de Camas
Condición Post pandémica
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PRIMER NIVEL DE INTERVENCIONES

• Reforzamiento al sistema de Referencia y Contra
  referencia
• Reforzamiento a los sistemas de regulación médica
• Promover estrategias de altas tempranas
• Promover estrategias de hospitalización
  domiciliaria
• Promover estrategias de hospitalización día/salas
  ERA

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SEGUNDO NIVEL DE INTERVENCIONES

• Suspensión de actividades electivas
• Remitir pacientes de larga estancia a unidades de
  internación de crónicos
• Reconvertir camas de servicios electivos
• Habilitar y/o expandir áreas nuevas con camas
• Aplicar triaje de admisión (UCI/pabellones)
• Habilitar unidades o centros de atención
  complementarios (Hoteles, escuelas, templos,
  etc.)
• Utilizar hospitales de campaña

64
Gestión de Recursos
65
(No Transcript)
66
Planificación de equipo, materiales y suministros

• Identificar los insumos requeridos con base en
  las guías de manejo adoptadas y concertadas con
  el grupo clínico igual para el caso de control
  de infecciones.
• Definir una política y una estrategia para
  asegurar un stock de emergencia que responda en
  los primeros días de la crisis.
• Definir la estrategia de almacenamiento y
  distribución de los suministros y medicamentos
  que garantice disponibilidad inmediata,
  seguridad, uso racional, ocupación de espacio
  eficiente.

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Planificación de equipo, materiales y suministros

• Definir una estrategia para la suplencia efectiva
  y oportuna de suministros con los proveedores de
  los mismos, que garantice el abastecimiento
  permanente y prolongado (por la duración de cada
  ola pandémica) de los requerimientos.
• Fortalecer el componente de mantenimiento
  preventivo y correctivo del equipo médico y en
  general de todos los dispositivos
  electro-mecánicos que se espera vean incrementada
  su utilización.
• Mantener registros exhaustivos de consumo de
  suministros, materiales médicos y medicamentos.

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Manejo Masivo de Cadáveres
70 de las muertes ocurririán en los HOSPITALES
69

• Seguir los lineamientos definidos en los planes
  nacional y local en materia de manejo de
  cadáveres en situación de pandemia.
• Establecer un enlace con la coordinación local
  encargada de los aspectos mortuorios.
• Proceso para sacar al cadáver de la habitación o
  zona de aislamiento
• Precauciones de bio-seguridad
• Uso de EPP
• Utilización de bolsa hermética impermeable para
  el cadáver
• Ruta de conducción a la morgue

70

• Mecanismos para presentación oportuna del cadáver
  a la familia (uso de EPP)
• Precauciones especiales en caso de autopsia
• Identificación de estrategias alternas de
  almacenamiento temporal
• Furgones/contenedores refrigerados
• Identificación adecuada de cadáveres (rotulado)
• Registro exhaustivo de la mortalidad
• Coordinación con el gremio funerario de la
  localidad para agilizar procesos y mantener
  condiciones de bio-seguridad.

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Abordaje de Casos de IRAG de Presentación
Inusitada e Imprevista
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72
Puertas de Entrada
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Un Caso puede ser un Caos!
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Organización del Establecimiento de Salud
Areas que garanticen aplicación de medidas de
control de infecciones
Aspectos Locativos
Movilización del Paciente
Limitar transito Rutas despejadas Uso de
mascara Desinfección
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Organización del Establecimiento de Salud
Recolección Transporte Procesamiento
Toma de muestras para Laboratorio
Area Epidemiología
Notificacion
Clasifica Reduce riesgos de infección Prioriza
atención Define destino inmediato
Triaje
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Organización del Establecimiento de Salud
Stock medicamentos Recurso Humano Protocolos de
manejo
Atención Médica y Tratamiento
Traslado en Ambulancia
Tripulación con EPP Limitar contacto al
necesario Limpieza y desinfección
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Organización del Establecimiento de Salud
Comunicación clara y oportuna Remitente-receptor D
etalles del proceso de referencia Destino final /
no estaciones
Referencia y Contrarrefencia
Acompañantes
Sintomáticos Contactos Mascara
quirúrgica Limitar transito Reporte a
epidemiología
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Organización del Establecimiento de Salud
Restricción razonable Uso de mascara Recipiente
de descarte de EPP Higiene de manos
Control de Visitas
Individuales (ideal) Cohortes en salas
múltiples Distancia gt 1 metro Ventilación
natural/artificial Equipos exclusivos para
pacientes
Habitaciones/salas de aislamiento
79
Cuarentena en el Trabajo
80
Neila Laroza 2003
SARS 2003 8098 casos 774 (9.6 )
muertos Trabajadores de la Salud 1707 casos (21)
81
(No Transcript)
82
(No Transcript)