Sergio Salmeron

1
Asthme Aigu GravePrise en charge initiale

• Sergio Salmeron
• Service de Pneumologie - Allergologie
• Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris

2
Asthme aigu aux urgences - les questions -

• Ampleur du problème, mortalité ?
• Évaluation - critères de gravité ?
• Traitement prioritaire ?
• Critères de réponse ?
• Mesures de prévention ?  Plan daction écrit 

3
AAG Mortalité surtout extra-hospitalière
2000 décès par an en France
McFadden, AJRCCM 2003
4
ASUR - Gravité à larrivée n 37721997-1998

• Asthme aigu grave n 975 26
• DEP 30 pred s. dalarme
• Exacerbation sévère n 1834 49
• DEP 30 - 50 pred
• Légère / modérée n 963 25 DEP gt 50 pred
• 3 décès à lhôpital

75
Lancet 2001 358 629-35
5
Signes de gravité - AAG

• Signes dalarme
• Troubles de vigilance
• Pauses respiratoires
• Silence auscultatoire
• Cyanose

• Signes de gravité
• Orthopnée
• Contraction SC
• Sueurs
• Parole impossible
• Agitation

FC 110 / min FR 30 / min DEP lt 30
th PaCO2 gt 40 mm Hg
Attention discordance Clinique DEP (jeunes)
150 l/min
6
AAG Ventilation
Point dinflexion de la ventilation en cas
dobstruction sévère
16
16
14
14
12
12
10
10
VA L/min
VA L/min
VE
8
8
6
6
VA
4
4
2
2
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pred-FEV1
Mc Fadden, NEJM 1968
7
AAG Relation obstruction bronchique et PaO2
Relation assez lâche entre PaO2 et
obstruction Bronchique
Mac Fadden, N Engl J Med, 1968
8
AAG Relation obstruction bronchique et PaCO2
Une PaCO2 gt 40 mmHg Témoigne dune
obstruction Majeure VEMS lt 30 pred
Mac Fadden, N Engl J Med, 1968
9
Traitement de lAA aux Urgences

• Traitement conventionnel
• Première ligne BD inhalés ß2, Antichol,
  corticoïdes,
• Deuxième ligne idem ß2 IV, adré, amino
• Traitement non conventionnel
• Sulfate de Magnésium
• Heliox
• Ketamine
• Halogénés

10
AAG ß2 agonistes nébulisés vs IV
Supériorité de la voie inhalée dans lAAG
hypercapnique
PEF
Pa CO2
Clinical Index
200

15
150
50
10

L/min
mm Hg
100

5
40
50


1 hr
0
0
1 hr
0
1 hr
salbutamol
p ? 0.05
NEB 5mg x 2
p ? 0.001
N 47
NEB Group
IV Group
IV 0.5mg en 1h
Salmeron, AJRCCM 1994
11
?2 Agonistes - Visualisation scanner
6G
3G
7G
4G
8G
5G
Tamura G, NEJM 2005
VEMS 1.27 L (50) 0.49 L
12
Travers, Chest 2002

• 7 methodologically strong studies
• Evidence is lacking to support the use of IV ß2
  -agonists in ED patients with severe acute
  asthma.
• Clinical benefit appears questionable,
• Potential clinical risks are obvious.
• The only recommendations for IV ß2 use
• when inhaled therapy is not feasible,
• controlled clinical trial
• Guidelines ASA or Life-threatening with poor
  response to Tt

13
?2 Agonistes - Autres modalités
dadministration AD Chambre dinhalation
2.500
2.300
2.100
1.900
1.700
FEV1
1.500
1.300
1.100
Dry powder
0.900
MDI
0.700
Nebulizer
0.500
0.300
240
60
90
120
180
300
360
30
0
TIME (minutes)
Raimondi, Chest 1997
14
Nébulisation adrénaline vs salbutamol
Pas de preuve de la supériorité de ladrénaline
225
N 22
Salbutamol 5 mg
175

Adrenaline 2mg


125
Peak expiratory flow ( l/min)

75
25
40 min
Base
20 min
Abroug Intens Care Med 1995
15
Adrenaline vs ß2 agonistes

• BTS 2003
• GINA 2004
• Although adrenaline is sometimes considered if a
  severe exacerbation is unresponsive to inhaled ß2
  , amore logical approach would be to add an IV
  ß2 Evidence B

16
AAG Corticoïdes systémiques
Délai daction similaire de 3 à 4 heures pour les
voies orale et IV
180
8 patients mean ? SEM
Prednisolone orale
Placebo oral
160
Hydrocortisone I.V.
Placebo I.V. saline
of pretreatment PEFR
140
120
100
12
8
4
6
10
0
2
Hours
Ellul Micaleff 1975
17
Anticholinergiques - AAG
100
C n 92
90
IB n 88
80
70
IB
Ipratropium
FEV1 ( pred)
60

Controle
C



50


40
Salbu 400 µg/10 min IB 50 µg/10 min Pendant
3 heures
30
20
10
TIME ( min)
Rodrigo, AJRCCM 2000
60
30
90
120
150
180
Pre
18
Anticholinergiques - AAG
Bénéfice de lassociation aux ?2 agonistes dans
les formes les plus graves
100
100
FEV1 ? 30
FEV1 gt 30
90
90
80
80
70
70
60
60
FEV1 ( PREDICTED)
FEV1 ( PREDICTED)
50
50
40
40
30
30
C n 70
IB n 58
20
20
10
10
90
60
30
120
150
180
Pre
90
60
30
120
150
180
Pre
TIME ( min)
TIME ( min)
IB bromure dipratropium
C contrôle
Rodrigo, AJRCCM 2000
19
Ipratropium Bromide - Guidelines

• GINA 2004
• A combination of ß2 agonist and IB may produce
  better bronchodilation than either drug alone
  Evidence B
• Combination therapy associated with lower
  admission rates (Evidence A) and greater
  improvement in PEF and FEV1 Evidence B
• BTS 2003 - Nebulised IB (0.5 mg 4-6 hourly)
  should be added to ß2 agonist treatment for
  patients with
• Acute severe asthma or life-threatening asthma
• or those with poor initial response to ß2 agonist
  therapy.
• Grade A recommendation based on strong RCT and
  meta-analyses I

20
Nébulisation ?2 agonistes - AAG
Absence de bénéfice aminophylline I.V.
300
200
Peak expiratory flow ( l/min)
100
Neb salbu amino I.V.
Neb salbu
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Time (hours)
n 25
Zainudin, Thorax 1994
21
Methylxanthines in Severe Acute Asthma-
Guidelines -

• GINA/NIH 2002
• Methylxanthynes have equivalent bronchodialtor
  effect to inhaled ß2 agonists (..!), but because
  of increased side effects, methylxanthines should
  only be considered as an alternate therapy.
• BTS 2003
• The use of IV aminophylline is not likely to
  result in any additional bronchodilation compared
  to standard care with inhaled bronchodilators and
  steroid tablets. Evidence I
• Side effects such as palpitations, arrhythmias
  and vomiting are increased if IV amino is used.
• Use IV amino only after consultation with senior
  medical staff.

22
Réponse aux ?2 agonistes aux urgences
Répartition en fonction critère de réponse
prédéfini DEP gt 50
Non admis n 81
Admis n 35
80
80
70
70
60
60
50
50
PEFR ( of Predicted)
PEFR ( of Predicted)
40
40
30
30
20
20
10
10
1 heure
0
0
0.0
1.2
2.4
3.6
4.8
6.0
7.2
0.0
1.2
2.4
3.6
4.8
6.0
7.2
Salbutamol (mg)
Salbutamol (mg)
Rodrigo, Chest 1998
23
Magnésium IV Réponse selon gravité
80
SEVERE
70
Mg GIVEN
Magnesium
60
Placebo
50
FEV 1 ( PREDICTED)
40
30
20
10
TIME (MINUTES)
0
180
0
30
60
120
150
210
240
80
MODERATE
70
60
50
FEV 1 ( PREDICTED)
Magnesium
40
Placebo
30
20
Mg GIVEN
10
TIME (MINUTES)
0
Block, Chest 1995
180
0
30
60
120
150
210
240
24
IV Magnesium AAG
N 248 Patients 18-60 yr FEV1 lt 30
pred Placebo n 126 Magnesium n 122 Neb
Salbutamol 2.5 mg/30 min IV Cortisone 100 mg IV
Magnesium 2 g / 10-15 min or placebo
Silverman, Chest 2002
25
Magnésium IV AA Urgences Méta analyse
44
Ciarello et al
45
Tiffany et al
3
Skobeloff et al
48
Devi et al
46
Skorodin et al
47
Green Rothrock
50
Matusicwicz et al
43
Bloch et al
49
Silverman et al
Combined
-1
0 0.16
1
Alter,Ann Emerg Med 2000
26
Sulfate de Magnésium nébulisé
VEMS lt 30 Mg ? FEV1 0.83 Saline ? FEV1
0.19 VEMS gt 30 Mg ? FEV1 0.64 Saline ? FEV1
0.51
Hughes, Lancet 2003
27
IV Magnesium - GINA / NIH Guidelines 2004

• IV Magnesium should not be used routinely in
  acute asthma exacerbations, but can help reduce
  hospital admission rates in selected groups of
  patients
• - Adults with FEV1 25 30 pred at presentation
• Adults who fail to improve above 60 pred after
  1 hour Evidence A
• IV Magnesium is usually given at a single 2-g
  infusion over 20 min
• One study isotonic Mg as an adjuvant to nebulized
  salbutamol, further studies

Idem BTS British Thoracic Society Asthma
Guidelines 2003 / www.sign.ac.uk
28
AAG Prise en charge initiale Conclusions

• Traitement initial
• ß2 nébulisés fortes doses,
• anticholinergiques Niveau A
• corticoïdes
• Traitement secondaire
• Sulfate de Mg IV Niveau A
• Autres traitements à évaluer

29
Bénéfice des corticoïdes inhalés

• Contrôle des symptômes
• Optimisation Fonction resp
• Réduction
• Exacerbations
• Consultation urgences
• Hospitalisations
• Réduction de la mortalité
• Suissa, Ernst, JACI 2001

30
Corticothérapie orale courte durée
Prevention des rechutes après consultation aux
urgences
48
100
47
46
45
45
44
43
43
90
42
40
42
39
38
40
37
39
38
80
35
34
32
Probability of Remaining Reelapse-free ()
31
70
30
27
60
26
25
50
0
0
10
12
14
16
18
20
2
4
6
8
Days after Emergency Room Treatment
Chapmann, NEJM 1991