Le Normal et le Pathologique

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Le Normal et le Pathologique

• Docteur D DRAPIER
• Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie

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Introduction

• Concept largement discuté depuis 19 siècle
• Auguste Comte, Claude Bernard et surtout Georges
  Canguilhem dans sa thèse de 1943
•  létat pathologique nest quune variation
  quantitative et qualitative de létat normal 
• On ne peut juger de linfluence dun traitement
  pour une maladie donnée que si on connaît
  lévolution naturelle de cette maladie

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Introduction

• Au point que létat pathologique obéit lui-même à
  une normativité qui lui est propre
• La pathologie est ainsi une modification
  qualitative et quantitative de létat normal

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Glycémie normale 1 g/l
Hyperglycémie diabète
acido-cétose coma décès
Glycémie pathologique
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Introduction

• Si létat pathologique est une variation de
  létat normal, lexigence première est donc de
  connaître la normalité

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NORMALITE

• Normalité statistique
• Normalité idéale
• Normalité fonctionnelle
• Normalité subjective

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Normalité Statistique

• Assimile le comportement normal à la fréquence
• Beaucoup de comportements se répartissent selon
  une courbe de Gauss
• Critère utilisé car fonctionne bien
• Au moins pour toutes les normales biologiques

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Glycémie normale 1 g/l
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N 100 /- 15
Répartition théorique du QI dans la population
générale
50 de la population a un QI normal ! Les
psychologue américains parlent dun sujet normal
sur deux
QI lt 80 retard intellectuel QI lt 50 retard
mental sévère QI gt 140 sur-doué ?
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Moins évident pour les comportements
HYPERNORMAL ?
ANORMAL ?
NORMAL ?
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Normalité idéale

• Idéal auquel on aspire
• Critères élaborés par la société. Plus on se
  rapproche dun critère idéal plus on est normal
  et vice versa
• Marginalise, psychiatrise les comportements non
  habituels
• On est malade selon les critères de la société,
  de lopinion publique, des médias, des hommes
  politiques

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Normalité idéale

• Cette normalité est difficile à définir
• La médecine peut-être amenée à remplacer le
  système défaillant des valeurs morales
  individuelles
• Débouche sur une idée sociale de la maladie,
  lidée de maladie dépendant de ce que lon en a
  appris de ses parents, son éducations, ses
  lectures au détriment dune approche scientifique
  pure de la maladie

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Normalité idéale

• La notion de droit à la santé est devenue très
  extensive, se généralisant à tous les évènements
  en rapport avec le corps
• Ainsi les difficultés de la vie sociale
  deviennent des  stress , des  traumatismes ,
  entraînant des  dépressions .

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Normalité idéale

• Exemples
• Enfants trop sages amenés au psychiatre
• Enfants agités aussi
• Léchec scolaire est drame médicalisé
• La vieillesse devient sénescence et est confiée
  au gériatre
• Le manque de liens sociaux est une cause
  dinstitutionnalisation
• Le licenciement, la dispute conjugale provoque un
  malaise qui finit par être médicalisé

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Normalité idéale

• Double demande
• Lindividu demande à la société de supprimer ses
  difficultés personnelles, qui jusqualors étaient
  gérées par lindividus lui-même
• La société demande à la médecine de régler un
  nombre croissant de situations pour lesquelles la
  science médicale na pas toujours de solution à
  apporter

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Normalité idéale

• Succès de la médecine défaillances
  individuelles déplacement sur la médecine dune
  demande de protection et dassurance
• Notion de  droit à la santé  qui devient plus
  un dû quun but à atteindre
• Les médecins ou lindustrie pharmaceutique ont
  leur part de responsabilité  pilules du
  bonheur 

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Normalité fonctionnelle

• Se définit en miroir de la normalité idéale
• Se rapproche du fonctionnement optimum dune
  personne
•  si je ne suis pas à laise avec ce que je suis,
  je suis pathologique 
• Idéal individuel mais influencé par la société
• Mais pathologie sadique je fais souffrir autrui
  mais je me considère comme normal

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Normalité subjective de lévaluateur

• On a une représentation des limites de la normale
  concernant toutes les conduites
• Ces représentations sont strictement
  individuelles
• On confronte lindividus avec notre propre
  comportement
• Cette subjectivité est assez importante
• De plus chez chacun de nous la stabilité du
  jugement est variable

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Normalité subjective de lévaluateur

• Le médecin est soumis dans sa pratique au poids
  de sa subjectivité
• Enquête dans les domaines non directement
  techniques de la pratique (formulation du
  diagnostic, niveau dinformation du patient,..)
• Résultats très disparates
• Dépendant de la personnalité du praticien

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Normalité subjective de lévaluateur

• Le médecin tentera de ramener toute situation
  subjective à une attitude scientifique
• La pathologie psycho-sociale représente 50 à 75
  des consultations dun généraliste
• 85 des consultations aboutissent à une
  ordonnance
• On passe du normal au pathologique

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Normalité subjective

• Certains ont une représentation interne de la
  normale qui est fluctuante
• Ex lhumeur
• 2 façons de faire
• Quand on évalue quelquun, on évalue des critères
  de la façon la plus objective possible cest
  lévacuation de la subjectivité (athéorisme)

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Normalité subjective

• Certains pensent quil faut tenir compte de
  lhumeur de lévaluateur et essayer de
  lapprécier.
• Le plus grave est de ne pas être conscient de
  cela
• Cela rejoint la notion de contre-transfert

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Conclusion

• Normalité statistique
• Normalité idéale
• Normalité fonctionnelle
• Normalité subjective

Une certaine normalité
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• Dans la mesure ou chaque système a des
  inconvénients, on se réfère à un mélange et on
  utilise différents critères en fonction de la
  pathologie rencontrée.
• En se référant à un modèle théorique
  scientifiquement valide

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Analyse des conduites

• Recherche dune méthode

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Analyse des conduites

• Dire si cette conduite est normale ou non et si
  elle est pathologique, selon quels critères ?
• Suppose que lon connaisse les limites du normal
  et du pathologique
• Pour définir une pathologie on se réfère à un
  modèle normalfaçon de se représenter lappareil
  psychique

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Psychopathologie des conduites

• Modèle analogique
• Décrit par Pierre Janet (19 siècle)
• Inspiré de lhydrauliquele psychisme est décrit
  par des forces, des tensions, des pulsions, de
  lEnergie
• Modèle mathématique
• Approche du comportement en utilisant lanalyse
  fonctionnelle
• Identifier des corrélations entre variables
• Utile dans une démarche scientifique

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Le modèle

• Cest une représentation du normal qui prépare à
  un niveau explicatif

• Ex la personnalité

• Façon de se représenter la personnalité
• Intéressant si adéquation entre la réalité de la
  personnalité et la façon dont elle est
  représentée
• Suppose que quelquun sache ce quest la réalité
  de la personnalité

ça
MOI
SUR MOI
Selon les psychanalystes
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Le modèle
Représentation normale de lappareil psychique
pour un psychiatre
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• Le modèle nest peut-être pas valide mais il
  permet déchanger sur un sujet
• Modèle pratique qui permet davancer dans la
  connaissance modèle à valeur heuristique
• Nuance entre validité et utilité

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Analyse des conduites

• Trois niveaux dexamen
• Niveau descriptif sémiologique
• Niveau pathogénique comment cette conduite est
  apparue
• Niveau étiologique expliquer la cause de la
  conduite

On se réfère implicitement à des modèles
théoriques qui sont issus de notre idée de la
normalité
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Niveau descriptif sémiologique

• Quelle est-elle? Cest la sémiologie
• Cest le niveau le plus accessible
• Cest seulement la description du comportement
• Peut-on décrire un comportement en dehors dun
  modèle théorique ?

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Niveau descriptif sémiologique

• Ex la dépression névrotique 100 réponses
  différentes sur 100
• Mauvais outil pour communiquer
• Ne plus utiliser ce mot
• Classification athéorique
• Utilisation de critères qui ne se réfèrent pas à
  une théorie

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Niveau descriptif sémiologique

• DSM III en 1980 Classification des troubles
  mentaux
• Rupture avec les classifications antérieures car
  on se limite au niveau descriptif sémiologique
  sans considération éthiopathogénique.
• Répartition des troubles mentaux en types fondés
  sur des groupes de critères bien définis
• Cest lapproche fondamentale du diagnostic
  médical

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Niveau descriptif sémiologiqueDSM III

• Syndrome comportemental
• Associé à
• une détresse concomitante
• Un handicap
• Un risque de décès (suicide)
• Une souffrance
• Non associé à une réponse attendue et
  culturellement admise (décès dun proche)

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Niveau descriptif sémiologiqueDSM

• Cependant lathéorisme est probablement une
  illusion et dépend de références théoriques et
  des représentations de la normalité même
  inconscientes (ex du suicide)
• Le niveau descriptif utilise des critères clairs
  pas ambigus dans un champ sémantique
  définissablemême signification pour le voisin
• Mots qui se réfèrent à des comportements
  manifestes

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Niveau descriptif sémiologiqueDSM

• Sélectionner des critères manifestes revient à
  privilégier le comportementalisme plutôt que
  lapproche psychodynamique.
• Critères définis par un collège dexperts
• Illusion de lathéorisme.

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Niveau pathogénique

• Comment cette conduite est apparue ? A partir
  dun évènement étiologique, quel est
  lenchaînement de phénomènes pathologiques ou non
  qui ont conduit à cette conduite ?
• Cest le niveau biologique

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Niveau étiologique

• Cause de la conduitecest létiologie.
• Il est rare datteindre le niveau étiologique

Maladie auto-immune? Atteinte du
pancréas
Neuropathie Diabète
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Exemple cliniquela consommation de cannabis

• Difficultés de repérer la norme

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Rappel

• Normalité idéale
• Normalité statistique
• Normalité fonctionnelle
• Normalité subjective

Une certaine normalité
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Normalité idéale

• Il ny a jamais eu de sociétés sans drogues. La
  consommation de substances qui créent des
  dépendances est universelle et partagée par
  toutes les cultures depuis le début de
  l'humanité.
• Selon les cultures, certaines drogues sont
  prohibées, comme l'alcool dans l'Islam ou encore
  le cannabis, la cocaïne et les substances
  opiacées en occident. Mais le degré de
  dangerosité n'a rien à voir avec le fait qu'elle
  est licite ou illicite

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Normalité idéale

• Utilisés pour soigner et guérir, ces produits
  étaient aussi employés dans des cérémonies
  religieuses ou festives ritualisées afin de
  modifier l'état de conscience et de renforcer les
  relations entre les personnes.

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Normalité idéale

• Chaque drogue dispose dun cadre légal propre à
  une époque et à un pays donné. On observe ainsi
  un gradient qui va de lillégalité totale à la
  vente libre.
• La légalisation du cannabis est toutefois de plus
  en plus discutée un peu partout dans le monde.

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Normalité idéale ?
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Normalité statistique

• Population générale 18 à 75 ans
• 22,8 lont expérimenté
• 7,5 au moins une fois dans lannée
• 1,4 usage régulier

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Normalité statistique

• Jeunes 18-25 ans
• 56 ont expérimenté à 18 ans
• 16 ont une consommation régulière

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Normalité statistique
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Normalté fonctionnelle

• Dépend du milieu dans lequel on évolue
• Et des expériences personnelles
•  Moi jen prends, ça ne me fait rien de mal 
•  Jai besoin den prendre pour me sentir bien 
•  Jai fais une bouffée délirante sous cannabis 

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Normalité fonctionnelle

• Dépend de la valeur positive ou négative que lon
  met dans ce comportement
• Des connaissances scientifiques de chacun
• La normalité du médecin sera différente de la
  normalité commune

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Bascule vers la pathologie

• La consommation dune drogue qui nous procure du
  plaisir ne mène pas inévitablement à la
  dépendance. On commence à parler de dépendance
  lorsqu on observe chez quelqu'un le besoin
  compulsif et irrépressible pour une substance
  psychoactive. Les spécialistes des dépendances
  ont cerné plusieurs critères qui, sils
  saccumulent chez une personne, constitue un bon
  indice de la présence dune dépendance
• le désir persistant pour la drogue et
  lincapacité darrêter de la consommer
• le développement dune tolérance à la drogue qui
  loblige à en consommer des quantités croissantes
  pour avoir les mêmes effets

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Bascule vers la pathologie

• lapparition de symptômes de manque pour la
  drogue dès que lon cesse dy avoir accès
  (syndrome de sevrage)
• beaucoup de temps est passé à se procurer la
  drogue, à sa consommation et à la récupération de
  ses effets
• incapacité dinterrompre la consommation ou de la
  contrôler et ce, parfois même au mépris de ses
  propres valeurs
• lusage de la drogue est maintenu, malgré la
  reconnaissance de problèmes physiques,
  psychologiques et sociaux importants créés par
  cet usage.

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Normalité scientifique

• Les régions du cerveau qui sont impliquées dans
  la sensation de plaisir et de récompense sont
  parmi celles qui sont le plus affectées par les
  drogues. Le noyau accumbens, qui constitue avec
  laire tegmentale ventrale le maillon central du
  circuit de la récompense, est lune des
  structures cérébrales les plus impliquées dans la
  dépendance aux drogues.Le noyau accumbens met
  en relation le système limbique, siège des
  émotions, et les noyaux gris centraux, qui aident
  à planifier un mouvement ou un raisonnement.

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Bascule vers la pathologie

• Le noyau accumbens serait impliqué dans le
  contrôle de nos motivations. De plus, on sait que
  la consommation fréquente dune drogue augmente
  énormément la quantité du neurotransmetteur
  principal dans cette région, la dopamine.
• Mais le noyau accumbens nest pas isolé dautres
  structures cérébrales qui sont aussi influencées
  par les drogues

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Circuit de la récompense
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(No Transcript)
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Cannabis et schizophrénie

• La consommation de cannabis aggrave à cours terme
  la schizophrénie
• Ces effets peuvent survenir à court terme mais
  aussi perdurer après le sevrage
• Pour des sujets qui ne sont pas schizophrènes, le
  cannabis peut déclencher des symptômes
  schizophréniques susceptibilité génétique

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Conclusion

• La normalité ne peut pas sappréhender de façon
  simple et univoque
• Elle est le résultat dintrications culturelles,
  sociologiques, statistiques et scientifiques
• Il existe un continuum entre le normal et le
  pathologique
• Le travail du médecin est de repérer ce
  glissement de lun vers lautre

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Le Normal et le Pathologique

• Docteur D DRAPIER
• Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie