SUITES de COUCHES

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SUITES de COUCHES
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Cas clinique n1

• Mme R., deuxième pare, accouchement normal sans
  épisiotomie, est sortie ce matin de la maternité
  à J3. Elle allaite, comme pour son premier
  enfant.
• Dès larrivée chez elle, elle réalise quelle a
  38 de fièvre et quelle saigne beaucoup.
• Son bébé pleure sans arrêt.
• Son mari lui a dit que depuis quelle était
  partie à la maternité, son aîné sétait remis à
  faire pipi au lit. Elle est désespérée.
• Au téléphone, elle vous signale quelle a très
  mal aux seins, mal au ventre
• Elle demande une visite à domicile
• Que faites vous ?

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Les messages

• Rassurer la mère et évaluer la situation
• Éliminer une infection du post-partum mammaire,
  endométriale, périnéale, urinaire
• La survenue dune fièvre nest pas synonyme
  darrêt de lallaitement
• Pratiquer le test de Budin (ou de la compresse)
• Location dun tire lait si besoin
• Reprise possible passée la phase aigue

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Les complications de lallaitement

• engorgement mammaire (3ème jour du pp)
• crevasses du mamelon
• lymphangite aigue (5ème à 10ème jour)
  (Budin-), pas dantibiotiques, ni darrêt de
  lallaitement
• abcès du sein
• Phase de galactophorite (signe de Budin ) arrêt
  de lallaitement, TT antibiotique et
  anti-inflammatoire
• Mastite aigue traitement chirurgical

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Allaitement maternel en Europe

• France 62,5 (10 semaines en moyenne)
• Norvège 98
• Suède 95
• Suisse 92
• Allemagne 85
• Grande-Bretagne 70
• USA 71

Chiffres 2003
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10 conditions pour le succès de lallaitement

• Adopter une politique dallaitement maternel
  formulée par écrit et validée par tous
• Donner au personnel les compétences nécessaires
• Informer toutes les femmes enceintes
• Aider les mères dans la demi-heure qui suit la
  naissance
• Indiquer comment procéder en cas de séparation
• Supprimer tous les compléments
• Laisser lenfant avec sa mère 24H/24
• Encourager lallaitement à la demande
• Ni tétine, ni sucette
• Encourager la constitution dassociations de
  mères
• la Leche League, Solidarlait, Materlait

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Les congés dallaitement

• Pas de congé dallaitement en France
• Durant un an, les mères bénéficient dune
  heure/jour pendant leur travail pour allaiter
• La mère doit pouvoir allaiter sur son lieu de
  travail

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Peu de réelles contre-indications

• Mère VIH
• Galactosémie
• Peu de médicaments sont contre-indiqués pendant
  lallaitement

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Les pathologies du post-partum

• Les petits maux.
• Les troubles urinaires
• Les troubles digestifs (constipation)
• Les hémorroïdes
• Les infections puerpérales génitales
  (endométrites)
• Les complications thrombmboliques
• Phlébite du MI
• Phlébite pelvienne
• Embolie pulmonaire

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Jeu de rôle

• Mme R. vient vous voir à J 30 pour consultation
  du post partum
• Accouchement sans particularité, hospitalisation
  de 3 jours
• Demande de congé  dallaitement 
• Ne veut pas prendre de contraception, mais a une
  ordonnance de Microval et a repris des relations
  sexuelles
• Nenvisage pas de rééducation périnéale, et a
  dailleurs perdu lordonnance donnée à la
  sortie..
• Que faites vous?

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La consultation du post partum

• Période sensible
• Parler de lallaitement (PNNS2)
• Prévenir les complications somatiques et
  psychologiques
• Parler contraception
• Ne pas oublier la rééducation périnéale
• Aborder avec le couple de la reprise de la vie
  sexuelle

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La contraception hormonale orale du post
partum

• Si allaitement, CO micro progestative
• A partir de la 6ème semaine
• Prise régulière
• Spotting possible
• Informations claires

• Absence dallaitement
• Le Parlodel favorise un retour de couches
  précoce
• Donc CO dès le 21ème j
• Attention aux CI cardiovasculaires et
  psychiatriques de la Bromocriptine

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Les autres contraceptions possibles

• Préservatifs
• Spermicides (chlorure de benzalkonium)
• DIU, dès le retour de couches, ou un mois après
  laccouchement (sauf si endométrite)
• Implanon, possible si allaitement, placé en
   suites de couches  lors de lhospitalisation.

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Méthodes naturellesméthode de lallaitement
maternel et de laménorrhée (MAMA)

• Méthode contraceptive la plus utilisée dans le
  monde
• Pour être efficace, doit répondre à des
  conditions très précises
• Si réunies 98 defficacité
• Si une des conditions absente le risque de
  grossesse saccroît, donc nécessité de débuter
  une autre contraception

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Conditions defficacité de la MAMA

• Allaitement exclusif au moins 6 têtées/24h,
  jour et nuit (lt6h00 entre 2 têtées), durée longue
  (au moins 65mn/24h)
• pas de complément
• Aménorrhée persistante
• 6 premiers mois du post-partum

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Pathologiques psychiatriques du post-partum

• Du banal baby blues ou post partum blues
• En passant par la dépression du post-partum
• A la psychose puerpérale

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Le baby blues

• Concerne près de 50 des femmes
• Dès le 3ème jour, tristesse, pleurs,
  irritabilité, troubles du sommeil
• Aggravation des plaintes somatiques
• Pas de traitement, mais soutien de la patiente
• Attention si persistance des symptômes à 2
  semaines et signes dalerte pendant la grossesse

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La dépression du post-partum

• 10 à 15 des cas
• Survient 4 à 8 semaines après laccouchement
• Sentiment dincapacité à soccuper de son enfant,
  et anhédonie, agressivité/entourage (conjoint).
• Un dépistage précoce permet déviter un
  retentissement sur le développement de lenfant
• Traitement anti-dépresseur
• Hospitalisation nécessaire si mélancolie
• A différencier de

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La psychose puerpérale

• 0,2 des naissances
• Apparition brutale, 12 à15 jours après
  accouchement
• État confuso-onirique aigu, parfois état
  mélancolique
• Dangerosité risque de suicide, dinfanticide
• 20 de récidives lors de grossesses ultérieures
• Hospitalisation
• Guérison à distance

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La rééducation périnéale

• Au plus tôt, 2 mois après laccouchement, avant
  la reprise du travail, et du sport
• Expliquer les enjeux à la patiente, à laide de
  schémas anatomiques et la nécessité dexercices
  entre les séances
• 20 des femmes présentent une incontinence
  urinaire en post partum, 1/3 seulement guériront
  spontanément
• 3 techniques
• Exercices du plancher pelvien
• Biofeedback (sonde vaginale),
• Électrostimulation (à éviter si lésion
  neurologique récente)

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La rééducation périnéale en pratique

• Information de la patiente en post partum
• Prescription après évaluation lors de la
  consultation postnatale, 6 et 8 semaines après
  laccouchement
• Réalisation par un kinésithérapeute formé à ces
  pratiques ou une sage femme
• 10 séances dabord (prises en charge à 100),
  puis 10 à 15 autres si nécessaire

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évaluation des symptômes par linterrogatoire

• Incontinence urinaire deffort, par impériosités
  mictionnelles, ou mixtes
• Incontinence anale (1à 5 des cas)
• troubles de la sexualité (hypoesthésie périnéale,
  dyspareunie)
• douleurs (périnéale, pelvienne, lombaire,
  rachidienne, abdominale)
• Évaluation du retentissement fonctionnel

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Et par lexamen clinique lors de la consultation
post natale

• Examen locorégional du périnée cicatrices,
  trophicité, pertes vaginales
• Evaluation neurologique
• Hypoesthésie périnéale
• Douleurs au niveau des cicatrices
• Evaluation manuelle de la force musculaire
  périnéale  testing 
• Recherche de CI à lélectrostimulation désunion
  de la cicatrice dépisiotomie, troubles
  neurologiques

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Bibliographie

• Manifestations psychopathologiques et grossesse,
  Revue du Prat MG, T19, n690/691
• Troubles psychiatriques du post-partum, Revue du
  Prat, T18, n646/647
• Contraception du post-partum, Abstract
  Gynecologie, n288, Oct 2004
• ANAES rééducation dans le cadre du post partum
  texte des recommandations professionnelles
  décembre 2002.
• HAS, Juillet 2005 allaitement maternel suivi par
  le pédiatre
• Plan National Nutrition Santé 2006