Estudios de casos y controles

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Estudios de casos y controles

• Ud desea realizar un estudio de casos y controles
  para determinar si estar en un reformatorio
  durante la adolescencia se asocia a lactancia
  materna durante el primer año de vida.
• Como lo diseñaría ?

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Estudios Observacionales

• Analíticos
• Caso-control

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Estudios de casos y controles

• SXIX --gt J Snow Residencia y fuente de agua
• 1926 --gt Lane-clayton Factores reprod y ca de
  mama
• 1950 --gt Mantel y Haenszel
• Cornifield

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Estudios de casos y controles

• Desde entonces han influido en el conocimiento
  médico y las políticas de salud
• Cigarrillo y Ca de Pulmón
• asbesto y Mesoteliomas
• Dietiletilbestrol y Ca de células claras

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Estudios de casos y controles

• Inicio en países desarrollados por el cambio de
  enf. Agudas a crónicas (Tbc, enf renales)
• Solución para largos períodos de latencia (Un
  arma de doble filo!!!)
• Retrospectivos o prospectivos ?

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ESTUDIOS DECASOS - CONTROLES
QUE SON? PARA QUE SIRVEN? CUALES SON LAS
PRINCIPALES DIFICULTADES? CUALES SON LAS
PRINCIPALES CONSIDERACIONES? VENTAJAS Y
LIMITACIONES CUALES SON LAS VARIANTES?
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Estudios de casos y controles

• Representan una estrategia muestral, en la que de
  manera característica se selecciona a la
  población en estudio con base en la presencia
  (caso) o ausencia (control) del evento de interés.

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Casos y Controles
ODDS RATIO
QUE PASÓ
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Estudios de casos y controles

• Parte del evento en busca de la causa
• Posibles sesgos en la relación causa efecto
• No puede estimar de modo directo incidencia y
  prevalencia
• Compara la frecuencia de exposición en casos y
  controles

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Estudios de casos y controles CARACTERISTICAS

• SINONIMOS RETROSPECTIVO, CASOS-REFERENCIA,
  TROHOC, CASO-COMPARACIÓN, CASO-HISTORIA
• COMPARACION DE ENFERMOS CON SANOS
• CLASIFICA y MIDE OBSERVACION
• RELACIONA MEDICIONES ANALITICO
• COMPARA LA FRECUENCIA DE FR EN LOS CASOS Y
  CONTROLES

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VENTAJAS y DESVENTAJAS

• VENTAJAS
• Económicos
• Rápidos
• Adecuados para observar enfermedades raras
• Permiten establecer relaciones de causa-efecto
• Pueden evaluar multiple factores de riesgo

• DESVENTAJAS
• Muchos sesgos
• Depende de la calidad de los registros existentes
• Selección de un grupo control apropiado
• Sesgo de información
• No permiten calcular la prevalencia de una
  enfermedad

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Casos y Controles
ODDS RATIO
QUE PASÓ
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Estudios de casos y controlesCLAVES

• DEFINICION DE LOS CASOS
• INCLUSION DE CASOS
• DEFINICION DE CONTROLES
• DEFINICION DE LA EXPOSICION
• CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION
• INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

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DEFINICION DE LOS CASOS CRITERIO OPERATIVO
PARA LA DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
CRITERIOS DIAGNOSTICOS ESTRICTOS HOMEGEINIZAN LA
MUESTRA CRITERIO OPERATIVO PARA LA
INCLUSION DE CASOS

• Muerte subita infantil en certificados de
  defunción
• Cancer de Utero
• Malformaciones cardíacas en recién nacidos vivos.

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ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES

• Como definiría estar preso ?
• TODOS LOS PRESOS SON IGUALES ? (delitos por robo,
  homicidio, falsificación, estafa?

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De Donde y Como Pueden ser Seleccionados los
Casos
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS
1. Hospitales o clinicas (hospital based) Mas
facil y barato Sesgo de selección Un hospital o
muchos hospitales ? 2. POBLACION GENERAL
(Case-control, population based) Muestra de
casos al azar Refleja mejor la prevalencia en la
población Evita el sesgo de selección
hospitalaria Mas costoso y logísticamente
complicado
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DE DONDE y COMO PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS
CASOS
1. Caso Incidente vs Prevalente (El desarrollo de
la enfermedad puede afectar el grado de
exposición) Tabaco y crisis
asmática Cirrosis y Alchol 2. Problema temporal
de causa efecto Depresión FRAislamiento 3.
Validez interna vs Validez externa Prima la
validez interna sobre la generalización del
efecto Debe primar la intención de obtener datos
completos y confiables para casos, controles y
exposición. (un hospital, varios hospitales,
poblacional?)
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ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES

• Como seleccionaría a los presos ?
• Una sola cárcel?
• Una sola vez preso, varias veces ?
• Cuanto tiempo?
• Cuidado, no todos los delincuentes estan presos
  (y algunos dan clase de casos y controles)

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Selección de los Controles
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DEFINICION DE LOS CONTROLES QUIENES SON
LOS CONTROLES COMO SERAN SELECCIONADOS
CUALES SERAN LAS FUENTES DE DATOS

• Punto mas complejo y crítico del estudio
• No existe generalmente el control optimo
• CONTROL IDEAL Es el que podría ser un caso, sino
  tuviera la enfermedad.
• Cualquier restricción o exclusión aplicada a los
  casos debería poder se aplicada a los controles y
  viceversa

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Selección de los Controles

• El grupo control corresponde a la subpoblación
  que esta en riesgo de desarrollar el evento y de
  la cual se podria asegurar que en circunstancia
  de que desarrollara el evento quedaría incluida
  en el grupo de casos

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Selección de los Controles Consideraciones

• Pertenecer a la misma base poblacional que
  origina los casos
• Seleccionado independientemente de su condición
  de expuesto
• La probabilidad de selección debe ser
  proporcional al tiempo en el que el sujeto
  permanesca elegible para desarrollar la
  enfermedad
• Intentar evitar factores de confusión
• La medición de variables debe ser igual que en
  los casos

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Selección de los Controles
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DE DONDE PUEDEN SER SELECCIONADOS LOS CONTROLES
1. POBLACION GENERAL (Case-control, population
based)
2. Controles vecinos (Lugar de residencia)
3. Random digit dialing (Entrevista telefonica)
4. Hospitales o clinicas
5. Controles afectados con otra enfermedad
6. Controles muertos
7. Múltiples controles de diferentes tipos.
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SELECCIÓN DE CONTROLES
1. Controles deben ser seleccionados de la misma
poblacion
2. Los controles deben ser seleccionados
independientes del estado de la exposición
3. Los controles tienen que tener la misma
probabilidad de ser seleccionados
4. Los controles deben ser seleccionados del
mismo periodo en que fueron seleccionados los
casos
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Controles HospitalariosRápido y barato
Generalmente la misma población Cooperan mas
(recall bias) Otras patologías

• Bajo peso como riesgo para TBC
• clase social
• reducción del efecto según la patología (cáncer)
• Edulcorante como riesgo para Cáncer de vejiga.
• Cambios en el efecto según la patología que se
  seleccione ( ej DBT)
• Factores de riesgo para Malformaciones
  Congénitas.
• Si es un centro de referencia, los controles
  pueden diferir de los casos y no existen iguales
  razones que dirijan a la población al mismo
  hospital
• Fumar como riesgo para TBC con controles de
  Neumonología
• Como todos fuman reducción del efecto.

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CASOS - CONTROLES

• SI LOS CASOS SON UNA MUESTRA REPRESENTATIVA DE
  TODOS LOS CASOS QUE SURGIERON EN UNA POBLACIÓN
  DEFINIDA, LOS CONTROLES PUEDEN SER UNA MUESTRA AL
  AZAR DE TODAS LAS OTRAS PERSONAS DE LA MISMA
  POBLACIÓN Y A ESTO SE LLAMA ESTUDIO BASADO EN LA
  POBLACIÓN (POPULATION BASED).

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CONTROLES POBLACIONALES

• Los casos representan a la población general.
• Prima la generabilidad de los hallazgos
• Generalmente mas costoso, largo y operativamente
  mas complicado
• Menor cooperación
• Sesgo de memoria
• Se rehusan a participar
• Sesgos de selección (Se quedan en casa los
  desocupados, por ejemplo)
• Distancias o lugares de riesgo (Ls Cava)

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Controles vecinos (Lugar de residencia)

• Familiares o vecinos
• Cooperan mas
• Menos confusión (etnía, NSE, Educación)
• Cuidado si tienen la misma exposición. Comparten
  habitos de vida (sobreapareamiento)
• Ej Si el factor de riesgo es el tabaco y el
  control es la esposa, existe mayor probabilidad
  que ella tambien fume y anula el efecto.
• Util para factores genéticos

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Controles aleatorios de números telefónicos

• Se contacta a los que están en casa
• Es lo mismo una familia tipo que una múltiple (la
  tía, el abuelo, 5 hijos, la mucama y el perro?)
• Y los que no tienen teléfono? Y los que tienen 2
  lineas?
• Y las oficinas?
• Cooperan menos

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Controles obtenidos del registro de mortalidad

• Los controles están muertos
• Debe restringirse a las categorías de muerte que
  no estan relacionadas con la exposición.
• Utiles para estudios de mortalidad proporcional
• Requiere generalmente de fuentes secundarias de
  alta calidad
• Si no se estudian factores de sobrevida o
  pronóstico, no importa demasiado la condición de
  vivo

Rothman
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Métodos de selección de los controles

• Cuantos
• Pareamiento

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Cuantos controles ?

• Minimiza el efecto del tamaño de muestra (14)
• Identifica errores en la selección de controles
• Ej Sme de Reye Medicación
• Hospitalizados
• Sala Emergencia
• Escuela
• Comunidad
• Observar la dirección y magnitud del efecto

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Controles Pareados

• Selección en función de una característica común
• Pareado por algún atributo (edad, sexo, NSE,
  etc,)
• Recién nacido con una malformación congénita como
  labio leporino y consumo periconcepcional de
  ácido fólico ?

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Controles Pareados

• Disminuye sesgos asociados a factores de
  confusión
• Pero no puede analizar el efecto de la variable
  de apareamiento
• Existe el riesgo de sobreapareamiento

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En base a los casos de presos seleccionados, como
elegiría a los controles ?
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DEFINICION DE LA EXPOSICION y ENFERMEDAD a)
DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION b)
MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y DOSIS
(CUANTO)

• Exactitud y confiabilidad en la exposición.
• Debe ser comparable en ambos grupos
• Ideal, misma fuente de datos

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a) DEFINICION OPERATIVA DE LA EXPOSICION b)
MOMENTO (CUANDO), DURACION (COMO) Y DOSIS
(CUANTO)

• Cancer de Cerebro y traumatismo de craneo
• Misma fuente de datos?
• Labio leporino y benzodiazepinas en HC.
• Confiabilidad de los registros ? Y el que recoge
  los datos?
• Defecto transverso de miembros y aspirina
• Igual entrevista?
• Entrevistador Ciego?

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Como mediría y definiría la exposición en nuestro
ejemplo?
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CASOS - CONTROLES

• Características del análisis

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CASOS - CONTROLESCARACTERISTICAS del ANALISIS

• COMPARA LA FRECUENCIA DE EXPOSICION EN LOS CASOS
  Y CONTROLES
• MIDE ASOCIACIONODDS RATIO
• (aproximación al riego relativo)
• SOLO PUEDE ESTIMARSE LA PREVALENCIA DE LA
  ENFERMEDAD EN ESTUDIOS POBLACIONALES
• PUEDE TESTEARSE LA SIGNIFICANCIA DE LA ASOCIACION
• Evaluar el rol de la chance

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MEDIDA DE LA ASOCIACION
CASO
CONTROLES EXPOSICION SI
a b
NO c
d
ODDS RATIO a x d / b x c
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FRACCION ETIOLOGICA RIESGO ATRIBUIBLE
Pexp(OR-1) RA
-------------------- Pexp(OR-1)1
RA ES EL PORCENTAJE DEL TOTAL DE
CASOS ATRIBUIDOS AL FACTOR
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El OR se asemeja al RR Casos incidentes

• Cuando los casos son incidentes y la exposición
  es de larga duración
• Menos sesgo de memoria
• Sobrevida no esta condicionada por otros factores
  de riesgo como en casos prevalentes
• es menos probable que el estatus de enfermedad
  pueda condicionar la exposición
• Ej HPV y Ca de cuello

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El OR se asemeja al RR Casos incidentes

• Cuando los casos son incidentes y la exposición
  es muy corta
• Ej brote intoxicación alimentario

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El OR se asemeja al RR Casos prevalentes

• Cuando la exposición es de larga duración y el
  grado de enfermedad no afecta la exposición
• Es util para enfermedades de baja frecuencia y
  letalidad y cuando la exposición no modifica el
  curso clínico o la sobrevida de la enfermedad
• Ej Enfermedades genéticas (Ca de ovario y
  oncogen p53)

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DEFINICION DE LOS CASOS CRITERIO
OPERATIVO PARA LA DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
CRITERIO OPERATIVO PARA LA INCLUSION DE CASOS
DEFINICION DE LA EXPOSICION DEFINICION
OPERATIVA DE LA EXPOSICION MOMENTO (CUANDO),
DURACION (COMO) Y DOSIS (CUANTO)
DEFINICION DE CONTROLES QUIENES SON LOS
CONTROLES (sanos-enfermos) COMO SERAN
SELECCIONADOS (hospitales, registros, etc)
CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION
SELECCIÓN (AZAR, ESTRATIFICADOS, APAREADOS)
TECNICAS ESTADISTICA
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CASOS - CONTROLESClaves en la Interpretación

• Validez Interna
• Desde el diseño
• CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION
• SELECCIÓN (AZAR, ESTRATIFICADOS, APAREADOS
• Desde es análisis
• TECNICAS ESTADISTICA
• PRINCIPAL RECAUDO ES QUE LA INCLUSION DE CASOS Y
  CONTROLES NO DEPENDA DEL GRADO DE EXPOSICION

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TIPOS DE ESTUDIO CASO-CONTROL
CASO-CONTROL ANIDADO (NESTED) Seleccionar los
casos y controles de una cohorte. EJ
cohorte ocupacional VENTAJA mas informacion
CASO-CONTROL ACUMULATIVO (EPIDEMIAS) Se elijen
el total de casos y los controles se
seleccionan de las personas no afectadas
CASOS SOLO (ESTUDIOS GENETICOS)
CASOS-CONTROLES FAMILARES (GENETICOS)