Estudios cohorte

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Estudios cohorte

• Principios de Epidemiología
• Conferencia 9
• Dona Schneider, PhD, MPH, FACE

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Estudios cohorte

• Tipo de estudio analítico
• Unidad de observación y análisis individuo
  (no el grupo)
• También llamados estudios de seguimiento,
  estudios de incidencia, estudios panel, estudios
  longitudinales o estudios prospectivos

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Reuniendo una cohorte

• Cohortes pueden ser elegidas debido a que
  representan
  
  --La población general (v.gr. El
  resultado de interés tiene una elevada tasa de
  incidencia)
  --Grupos especiales de
  exposición (v.gr. Fumadores, mineros de uranio
  o trabajadores con asbestos con altos niveles de
  exposiciones específicas)
  
  --Grupos especiales de recursos (v.gr. Alumnos,
  médicos, enfermeras)
  --Grupos definidos
  geográficamente o por lugares (v.gr. e.g.,
  hospitales con atención materna especializada)

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Planeación

• Basal (Primer punto de observación)
• Todos los sujetos están libres de la enfermedad
• Exposición es usada para calsificar a los sujetos
  en grupos de expuestos y no expuestos
• Los sujetos son seguidos para documentar la
  incidencia (segundo punto de observación)

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Reuniendo la cohorte

• Antes del inicio del estudio, se determina quién
  es susceptible y quién es inmune al resultado de
  interés
• Se puede necesitar hacer esto con pruebas
  diagnósticas o historias médicas

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Planeación de estudio con una simple cohorte
TIEMPO
Enfermos
Cohorte libre de enfermedad
Expuesto
No Enfermos
Población objetivo
Enfermos
No Expuesto
No Enfermos
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Estudio Framingham

• Desde 1948, muestras de residentes de Framingham,
  Massachusetts, han sido sujetos de investigación
  de factores de riesgo en relación a la ocurrencia
  de enfermedad cardiáca y otros resultados

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Estudio Framingham

• Hipótesis
• Personas con hipertensión desarrollan enfermedad
  cardiáca coronaria (ECC) a mayor tasa que
  aquellos normotensos.
• Elevación de niveles de colesterol están
  asociados con riesgo elevado de ECC.
• Tabaquismo y uso habitual del alcohol están
  asociados con elevada incidencia de ECC.
• Aumento de la actividad física está asociada con
  disminución de desarrollo de ECC.
• Incremento en peso corporal predispone a ECC.

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Estudio Framingham

• La población del estudio consistió en 5,127
  hombres y mujeres con edades entre 30 y 62 años y
  libres de enfermedad cardiovascular al entrar al
  estudio (1948-1952)
• Cohorte fue examinada cada 2 años y por monitoreo
  diario de hospitalizaciones del Hospital
  Framingham

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Estudio Framingham

• Exposiciones incluyeron
• Tabaquismo
• Uso de alcohol
• Obesidad
• Hipertensión
• Niveles elevados de colesterol
• Bajos niveles de actividad física, etc.

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Grupo de comparación (Control)

• Con una cohorte (basada en población), la
  exposición es desconocida hasta después del
  primer periodo de observación
• Ejemplo
• Seleccione la cohorte (todos los residentes en
  Framingham)
• A todos los miembros de la cohorte se les dan
  cuestionarios y/o examenes clínicos, y/o pruebas
  para determinar su status de exposición.
• La cohorte es dividida en categorías de
  exposición basadas en esos resultados
• Los no expuestos se convierten en controles
  internos

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Pregunta

• Cómo la planeación de un estudio cohorte cambia
  si todos en la cohorte están expuestos (cohorte
  especial expuesta)?
• Ejemplo Todas las personas expuesta a radiación
  en el accidente de Chernobyl.

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Respuesta

• Se debe seleccionar una cohorte de control
  separada, de personas tan parecidas como posible
  a la cohorte expuesta (ingreso, edad, género,
  empleo) pero sin exposición
• Si no se puede encontrar un grupo de comparación,
  use las tasas de incidencia de la población,
  disponibles bajo ciertas circunstancias

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Planeación de estudio cohorte de múltiples
muestras
TIEMPO
Enfermo
Cohorte del estudio
Expuesto
No Enfermo
Enfermo
Cohorte de control
No Expuesto
No Enfermo
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Seleccionando grupo de comparación (Control)

• Si la cohorte es de la población general, sujetos
  son seleccionados basados en la exposición y el
  grupo de comparación es interno - de la misma
  muestra - quienes no tienen la exposición
• Si la cohorte está basada en población de alto
  riesgo, seleccionada sobre las bases de una
  exposición dada (v.gr. Residentes de Chernobyl,
  trabajadores de asbestos), controles externos
  deberán buscarse
• Algunas veces ambos grupos de comparación son
  buscados
• Esto elimina el efecto del trabajador saludables
  y confusión por agentes etiológicos diferentes a
  la exposición de interés

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Seleccionando grupos de comparación (cont.)

• Si un grupo de comparación no puede ser reunido,
  tasas conocidas de la población para los
  resultados, pueden ser aceptadas pero sólo si
  ellas son ajustadas para la exposición
• Tasas de cáncer de pulmón están basadas en la
  población pero no deberían ser usadas para
  comparación con poblaciones con elevadas tasas de
  tabaquismo, como los mineros. Por qué?
• Tasas de leucemia en la población general pueden
  ser usadas para comparar tasas son los residentes
  de Three Island Por qué?

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Determinando exposición

• Medios válidos para determinar exposición,
  incluyen
• Cuestionarios
• Pruebas de laboratorio
• Mediciones físicas
• Procedimientos especiales
• Registros médicos
• Qué si la exposición es crónica, como radiación
  o tabaquismo?

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Midiendo la enfermedad

• Se deberán determinar los puntos finales de una
  manera similar para los expuestos y no expuestos
• Esto es, procedimientos para la identificación de
  la enfermedad deberá ser la misma para los
  expuestos y para los no expuestos
• Definir los resultados de interés (criterios
  diagnósticos)
• Si se están buscando múltiples resultados, cada
  uno deberá ser definido

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Midiendo la enfermedad (cont.)

• Mortalidad puede ser evaluada de registros
  médicos, registros de autopsias, certificados de
  defunción, registros de médicos o familiares
  cercanos
• El uso de registros de mortalidad no es útil para
  múltiples resultados
• Registros hospitalarios pueden ser revisados para
  tipos específicos de admisiones
• Registros de salud de empleados y escolares
  pueden ser monitoreados
• Enfermedades reportables pueden ser evaluadas de
  registros estatales

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Riesgo Relativo (RR)

• Una razón que mide el riesgo de enfermedad entre
  los expuestos con el riesgo entre los no
  expuestos
• Numerdos RR Tasa de incidencia en expuestos
• Denominador RR Tasa de incidencia en los no
  expuestos

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Ejemplo Calculando el Riesgo Relativo
Status de enfermedad
No ECC (Controles)
Casos ECC (Casos)
TOTAL
176
288
112
Fumador
Status de exposición
No fumador
224
312
88
A/(AB)
112 / 288
Riesgo Relativo



1.38
B/(CD)
88 / 312
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Ejemplo Interpretando el Riesgo Relativo
El riesgo de desarollar enfermedad coronaria es
1.38 veces más elevado para fumadores que para no
fumadores.
or
El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria es
38 más elevado para fumadores que para no
fumadores.
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RRgt1
RR1
RRlt1
Riesgo para enfermedad es más alto en los
expuestos que en los no expuestos
Riesgo de enfermedad es igual para expuestos y no
expuestos
Riesgo para la enfermedad es más bajo en los
expuestos que en los no expuestos
Comparación de riesgos entre expuestos y no
expuestos
Exposición aumenta el riesgo de enfermedad
(factor de riesgo)
Exposición particular no es un factor de riesgo
Exposición como un factor de riesgo para la
enfermedad?
La exposición reduce el riesgo de enfermedad
(factor protector)
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Tipos de estudios cohorte

• Prospectivo
• Exposición basal en el presente
• Periodo de seguimiento presente a futuro
• Retrospectivo
• Exposición basal en el pasado
• Periodo de seguimiento pasado a presente
• Prospectivo histórico
• Exposición basal en el pasado
• Periodo de seguimiento pasado a presente a futuro

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Colección de datos de estudio cohorte (pag. 221)
FUTURO
PRESENTE
PASADO
TIPO
D
E
Prospectivo
D
E
Retrospectivo
D
E
E
Prospectivo histórico
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Tipos de estudios cohorte (cont.)

• Puedes también alojar un estudio caso-control
  dentro de un estudio cohorte
• Ejemplo
• Iniciar con una cohorte de 10,000 individuos sin
  artritis reumatoide
• Examen para la presencia de antígeno AR
• Asuma que aquellos con el antígeno RA son los
  expuestos y aquellos sin él son los controles
• Seguimiento por 10 años y determine la incidencia
  de la enfermedad entre ambas cohortes
• Esto reduce el costo de las pruebas

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Medición de resultados

• Incidencia en el expuesto
• Incidencia en el no expuesto
• Riesgo Relativo
• Riesgo atribuible (diferencia de riesgo)
• Riesgo atribuible a la población
• Porcentaje de riesgo atribuible
• Porcentaje del riesgo atribuible a la población
• Razón estandarizada de mortalidad

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Ventajas de estuidos cohorte

• Temporalidad La exposición precede al resultado
  debido a que la cohorte está libre del resultado
  al inicio
• Eficiente para estudiar exposiciones raras
• Puede ser usado para estudir múltiples resultados
• Permite cálculo de inidencia de enfermedad en
  expuestos y no expuestos
• Minimiza sesgo de recuerdo

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Desventajas de los estudios cohortes

• Tendencia a ser caros (gran tamaño de muestra) y
  consumidores de tiempo (largos periodos de
  seguimiento)
• Pérdidas de seguimiento
• Cuando múltiples resultados o incidencia de
  enfermedad específica es el resultado de interés,
  sesgo puede ser un serio problema
• Ineficaz para estudiar enfermedades raras

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Desventajas de los estudios cohorte (cont.)

• No participación (sesgo de selección) no puede
  ser asumido que aquellos que eligieron participar
  tuvieron la misma prevalencia de exposición o
  incidencia de la enfermedad, que aquellos que no
  participaron
• Una diferencia en la prevalencia de exposición
  en no participantes no sesgará los resultados
• Una diferencia en la tasa de la enfermedad entre
  los no participantes sesgará los resultados