Presentaci

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29/08/2011 060945 a.m.
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CASO CLÍNICOCETOACIDOSIS DIABÉTICA

• PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.
• CRITERIOS PARA CETOACIDOSIS DIABÉTICA.
• MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA.

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Paciente mujer de 55 años de edad, de 70 kg de
peso, quien se encuentra con depresión del
sensorio, con respiración rápida, con oxígeno por
Máscara Venturi al 50 (FiO20,5). Viene traida
por los bomberos quienes la encontraron en ese
estado en su domicilio, ellos fueron avisados por
los vecinos, quienes no conocen los antecedentes
patológicos de la paciente. En el servicio de
emergencia le encuentran crépitantes en la base
derecha, le toman muestras para AGA y bioquímica,
cuyos resultados arrojan los siguientes valores
PaO2 85 mmHg SaO2 97 Na 145
mEq/L Cl- 100 mEq/L K 3,5
mEq/L HCO3- 6 mEq/L PCO2 13
mmHg pH SERICO 7,29 B.E. - 25
mmol/L Albúmina 4 g/dl
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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INTERPRETACIÓN

• PACIENTE CON
• HIPOXEMIA SEVERA CORREGIDA.
• TRASTORNO ÁCIDO-BASE MIXTO TRIPLE
• ACIDEMIA POR
• ACIDOSIS METABÓLICA ANION GAP ELEVADO
• ALCALOSIS METABÓLICA
• HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR (ALCALOSIS RESPIRATORIA
  ASOCIADA)

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INTERPRETACIÓN ÁCIDO BASE

• EJEMPLOS

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INTERPRETACIÓN ÁCIDO BASE
PaO2 85 mmHg SaO2 97 Na 145
mEq/L Cl- 100 mEq/L K 3,5
mEq/L HCO3- 6 mEq/L PCO2 13
mmHg pH SERICO 7,29 B.E. - 25
mmol/L Albúmina 4 g/dl
ACIDOSIS METABÓLICA PARCIALMENTE COMPENSADA
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pH 7,29 y HCO3 6 mEq/L y PCO2 13 mmHg

• SI pH lt 7,36 y PCO2 gt 44
• gt ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA.
• SI pH lt 7,36 y HCO3 lt 22
• gt ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA.
• SI pH gt 7,44 y PCO2 lt 36
• gt ALCALEMIA POR ALCALOSIS RESPIRATORIA.
• SI pH gt 7,44 y HCO3 gt 26
• gt ALCALEMIA POR ALCALOSIS METABOLICA.

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SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE HAY
AUMENTO DEL ANION GAP?

• MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y
  BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION
  GAP
• Na (K Ca2 Mg2) HCO3- Cl - (PO4
  SO4 Prot Ac. Orgán)
• Na - (HCO3- Cl -) (PO4 SO4 Prot Ac.
  Orgán) - (K Ca2 Mg2)
• A.G. Na - (Cl- HCO3-) 8 a 12 mEq/L
• A.G. ANIONES NO MEDIDOS - CATIONES NO MEDIDOS
• PROTEINAS (15 mEq/L) CALCIO (5 mEq/L)
• ACID. ORG. (5 mEq/L) POTASIO (4,5 mEq/L)
• FOSFATOS (2 mEq/L) MAGNESIO (1,5 mEq/L)
• SULFATOS (1 mEq/L)
• CORRECCIÓN DEL ANION GAP EN FUNCIÓN A LA
  ALBÚMINA
• A.G. CORREGIDO A.G. CALCULADO 2,5 x (4
  ALBÚMINA MEDIDA).
• CON pH gt 7,5 gt A.G. AUMENTA POR ALCALOSIS
  METABOLICA.

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ANION GAP
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SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE HAY
AUMENTO DEL ANION GAP?

• MEDIR LOS NIVELES SERICOS DE SODIO, CLORO Y
  BICARBONATO PARA CALCULAR LA MAGNITUD DEL ANION
  GAP
• A.G. Na - (Cl- HCO3-) 8 a 12 mEq/L
• A.G. 145 - (100 6) 19 mEq/L
• 39 mEq/L gt 12 mEq/L
• gt ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

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OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON
UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?

• DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y
  COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO
• HCO3 cg HCO3m (A.G. - 12)
• HCO3 cg 6 (39 - 12) 33
• SI HCO3 CORREGIDO (33 mEq/L) gt 26 mEq/L
• gt ALCALOSIS METABOLICA QUE SE ASOCIÓ
• A UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP.

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RESPUESTA COMPENSATORIA AL DISTURBIO ACIDO-BASE
PRIMARIO
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LIMITES DE COMPENSACION MAXIMA PARA UN TRASTORNO
METABOLICO

• ACIDOSIS METABOLICA
• PCO2 12 - 14 mmHg.
• ALCALOSIS METABOLICA
• PCO2 55 mmHg.

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SI UN DISTURBIO METABOLICO ESTAPRESENTE EL
SISTEMA RESPIRATORIO ESTA COMPENSANDO
ADECUADAMENTE?

• COMPARAR LA PCO2 MEDIDA CON LA PCO2 ESPERADA,
  ELLO DETERMINARA SI EXISTE UNA ACIDOSIS O
  ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
• PCO2 ESPERADA PARA PACIENTES CON ACIDOSIS
  METABOLICA
• PCO2c (1,5 x HCO3) 8 2
• PCO2c (1,5 x 6) 8 2 15 a 19 mmHg
• SI PCO2m (13 mmHg) lt PCO2c - 2 (15 mmHg)
• gt ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
• A ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP
• y ALCALOSIS METABÓLICA.

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ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP
PRECEDIDA POR UNA ALCALOSIS METABÓLICA CON ALCALOS
IS RESPIRATORIA ASOCIADA
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ETIOLOGÍA Y MANEJODE LAACIDOSIS METABÓLICA
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP
Gap osmolal O medida - O calculada
O calculada 2 Na Gluc/18 Urea/6
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... ENFOQUE DEL PACIENTE CON ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP
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QUÉ EXÁMENES ADICIONALES SOLICITARÍA?

• Urea y Creatinina.
• Lactato sérico.
• Glicemia.
• Cuerpos cetónicos en orina, en suero.

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LOS EXÁMENES ARROJAN LOS SIGUIENTES RESULTADOS?

• Urea y Creatinina 60 mg y 1,0 mg
• Lactato sérico 3 mMol/L
• Glicemia 630 mg.
• Cuerpos cetónicos en orina, en suero En orina
  3, y en suero 350 mg/dl
• (Beta-hidroxibutirato/aceto-acetato 3/1).

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Cuál es su diagnóstico?

• Osmolalidad 2 Na Gluc/18 Urea/6
• 2 (145) 630/18 60/6 335 mosmol/kg
• Cetoacidosis diabética más coma hiperosmolar.

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CRITERIOS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA?

• Glicemia gt 250 mg
• Ketonemia (gt 5 mEq/L)
• Ketonuria
• Acidemia por acidosis metabólica.
• pH lt 7,30 y HCO3- lt 15 mMol/L
• Glucosuria

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CRITERIOS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA?
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CRITERIOS DE ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO?

• Glicemia gt 600 mg
• Ketonemia negativa o mínima
• Ketonuria negativa o mínima
• No Acidosis metabólica (anion gap lt 12 o pH
  gt7,30)
• Alto nivel de sodio, úrea y creatinina.
• Osmolalidad sérica gt 320 mOsmol/kg

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(No Transcript)
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MANEJO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE

• ACIDOSIS METABOLICA

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MANEJO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE

• DIAGNOSTICO DE LOS DISTURBIOS ACIDO BASE.
• TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE FONDO.
• MANEJO ESPECIFICO
• ACIDOSIS METABOLICA.
• ALCALOSIS METABOLICA.
• ACIDOSIS RESPIRATORIA.
• ALCALOSIS RESPIRATORIA.

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ACIDOSIS METABOLICA

• ACIDOSIS METABÓLICA MINERAL
• Acidosis metabólica causada por un exceso en la
  sangre de aniones no metabolizables.
• ACIDOSIS METABÓLICA ORGÁNICA
• Acidosis metabólica causada por un exceso en la
  sangre de aniones metabolizables.

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ACIDOSIS METABOLICA
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ACIDOSIS METABOLICA

• ANION GAP NORMAL Y ANION GAP ELEVADO MINERAL
• Reposición de Bicarbonato si no se resuelve causa
  de fondo y pH lt 7,10.
• Además posibilidad de terapia de sustitución
  renal (diálisis) en caso de acidosis metabólica
  anion gap elevado mineral.
• ANION GAP ELEVADO NO MINERAL (ORGÁNICA)
• Tratamiento de la causa de fondo.
• Terapia alcali si
• pH lt 6,90 y/o arritmias inducidas por acidemia
  (en controversia).

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• LIQUIDOS
• VELOCIDAD DE INFUSION
• VOLUMEN TOTAL 5 LITROS EN 10 HORAS.
• 1 L/hora x 2 horas (mayor tiempo si continúa
  hipotensión).
• 500 ml/hora x 4 horas siguientes.
• 250 ml/hora x 4 horas siguientes.
• TENER EN CUENTA AL VALORAR EL NIVEL SERICO DE
  SODIO QUE
• Por cada 100 mg/dL que sube glicemia, el Sodio
  disminuye en 1,6 mmol/L.

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• TENER EN CUENTA AL VALORAR EL NIVEL SERICO DE
  SODIO QUE
• Por cada 100 mg/dL que sube glicemia, el Sodio
  disminuye en 1,6 mmol/L.
• Corrección del Na sérico de la paciente
• (650 100)/100 5,5
• 5,5 x 1,6 8,8
• Sodio corregido 145 8,8 153,8 mEq/L

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABÉTICA
• LÍQUIDOS
• Hipotensión o Sodio lt 135 mEq/L
• NaCl 9 a chorro (1 L/hora), por 2 horas o más si
  persiste hipotensión.
• Normotensión o Sodio gt 135 mEq/L
• NaCl 4,5 o Agua destilada 1000cc 1 ampolla de
  hipersodio (NaCl 20).
• Después de que glicemia cae a 300 ó 200 mg,
  iniciar
• Dextrosa 5 ó 10 1000 ml EV NaCl 20 21 ml.

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• INSULINA CRISTALINA
• BOLO DE 0,1 0,2 UI/kg EV (OPCIONAL)
• Para 70 kg 7 14 UI (10 UI) EV.
• DOSIS HORARIA 0,1 0,2 UI/kg/hora
• 7 14 UI IM o SC cada hora, o
• INFUSION CONTINUA
• NaCl 9 500 ml 100 UI de Insulina Cristalina
  0,2 UI/ml.
• Para 70 kg 7 UI/hora 35 ml/hora 11 12
  gotas/minuto.
• Duplicar velocidad de infusión c/2 horas si el
  nivel de glicemia no desciende 50 100 mg/dL.

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• INSULINA CRISTALINA
• Si glicemia disminuye demasiado a pesar de
  agregado de soluciones de Dextrosa, o
• El Bicarbonato se ha incrementado a más de 16
  mEq/L,
• Entonces
• Disminuir la velocidad infusión de insulina en
  50.

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• INSULINA CRISTALINA

La insulina se usa para tratar la acidosis, no
para tratar la hiperglicemia. Nunca detenga la
insulina si la acidosis persiste.
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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• INSULINA CRISTALINA
• Cuando el paciente tenga Bicarbonato plasmático
  de 18 20 mMol/L y está tolerando líquidos y
  alimentos por vía oral,
• Comenzar con Insulina Subcutánea de Acción
  Intermedia (NPH)
• 0,2 a 0,3 UI/kg/día fraccionada en 2/3 en la
  mañana y 1/3 en la noche, o
• Su dosis predeterminada. O,
• Insulina C a escala móvil.
• Si glicemia se incrementa persistentemente, con
  progresión de acidosis metabólica, reiniciar
  infusión.

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO
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Infusión de Insulina glucosa para CAD
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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• POTASIO
• Tener presente que Potasio sérico varía en
  relación inversa en 0,6 mMol/L a la variación del
  pH sanguíneo en 0,1.
• Añadir potasio al frasco de NaCl 9 o Dextrosa 5
  10 desde
• 1er frasco, si Potasio lt 2,5 mMol/L.
• Desde inicio de diuresis si Potasio gt 2,5 mMol/L
  (2do ó 3er frasco).

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• POTASIO
• Tener presente que Potasio sérico varía en
  relación inversa en 0,6 mMol/L a la variación del
  pH sanguíneo en 0,1.
• En el caso de la paciente su potasio estaba en
  3,5. Si se corrige para el pH, se obtiene
• 7,40 7,29 0,11
• 0,11 / 0,1 1,1
• 1,1 x 0,6 0,66
• 3,50 0,66 2,84 mEq o mMol/L

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• POTASIO
• Potasio lt 3 mMol/L ? 40 mMol/hora de K.
• Potasio 3 4 mMol/L ? 30 mMol/hora de K.
• Potasio 4 - 5 mMol/L ? 20 mMol/hora de K.
• Potasio 5 - 6 mMol/L ? 10 mMol/hora de K.
• Potasio gt 6 mMol/L ? Suspender K.

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• BICARBONATO DE SODIO
• Sólo si se tiene
• pH lt 6,9 riesgo de arritmias malignas.
• Acidosis metabólica anion gap normal por
  eliminación renal de los cetoácidos.
• Hiperkalemia severa concomitante.
• Reponer sólo el 50 de déficit.
• No en bolo.
• No en hipopotasemia si previamente no se corrige
  su déficit.
• Se debe administrar en 1 2 horas (disuelto en
  NaCl 4,5).

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• FOSFATOS
• Si fosfato sérico lt 1 mg/dl entonces
• La tercera parte del aporte de Potasio deberia
  ser en forma de fosfato de potasio.

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ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP ALTO

• CETOACIDOSIS DIABETICA
• ASPECTOS ADICIONALES
• Monitorizar la osmolaridad sérica
• Si Osm sérica disminuye, usar NaCl 9 en vez de
  NaCl 4,5.
• Manejo al 50 en caso de Insuficiencia Renal
  Crónica concomitante.

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(No Transcript)
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MUCHAS GRACIAS