Documento para Certificar

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Documento para Certificar
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REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE
SALUD PROGRAMA NACIONAL DE REHABILITACION CERTIFIC
ADO UNICO DE DISCAPACIDAD LEY Nº 202
FECHA Nº EXPEDIENTE
DATOS DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Dirección ...
. Municipio. .
Barrio Ciudad.
Departamento..... Teléfono.
Situación Familiar



Soltero Casado Separado Viudo Conviviente
Sexo Masculino Edad (años) Cedula de
Identidad Femenino
EstudiosSin escolaridad Básica Media Técnic
a Profesional Universitaria Educa
ción Especial
Actividad / Ocupación Actual Trabaja
Estudia Dueña (o) de Casa
Inactivo
IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO CERTIFICADOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO
MATERNO NOMBRE
Código
Firma
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DEFICIENCIA, ACTIVIDAD Y PARTICIPACION DEFICIENCIA
S QUE PRESENTA

• Funciones Y Estructuras Corporales
• Funciones Corporales
• Funciones Mentales
• Funciones Sensoriales y Dolor
• Funciones de La Voz y del Habla
• Funciones del Sistema Cardiovascular,
  Hematológico, Inmunológico y Respiratorio
• Funciones de los Sistemas Digestivos, Metabólico
  y Endocrino
• Funciones Genitourinaria y Reproductora
• Funciones Neuromusculoesquelticas y Relacionadas
  al Movimiento
• Funciones de la Piel y Estructuras Relacionadas.
• Estructuras del sistema nervioso
• El ojo, el oído y estructuras relacionadas
• Estructuras involucradas en la voz y el habla
• Estructuras de los sistemas cardiovascular,
  inmunológico y respiratorio
• Estructuras relacionadas con los sistemas
  digestivo metabólico y endocrino
• Estructuras relacionadas con el sistema
  genitourinario y el sistema reproductor
• Estructuras relacionadas con el movimiento
• Piel y Estructuras Relacionadas

DISCAPACIDAD(ES) QUE PRESENTA

• Aprendizaje y Aplicación del Conocimiento
• Tareas y Demandas Generales
• Comunicación
• Movilidad
• Autocuidado

• Vida Domestica
• Participación
• Interacciones y Relaciones Interpersonales
• Áreas Principales de la Vida
• Vida Comunitaria, Social y Cívica

Necesita ayuda permanente de otra persona para
realizar estas actividades? SI NO CAUSAS DE LA
DISCAPACIDAD

• Enfermedad Común
• Accidente de transito
• Accidente de trabajo
• Accidente domestico
• Accidente deportivo

• Violencia
• Desastres naturales
• Congénito/genético
• Problemas de parto
• Desnutrición

• Mina antipersonal
• Acciones Bélicas
• Buceo
• Lesiones auto infringidas

CERTIFICACION DE LA DEFICIENCIA QUE PRODUCE LA
DISCAPACIDAD
DIAGNOSTICO
PRONÓSTICO
DEBE SER REEVALUADO?
SI
NO
FRECUENCIA
Firma y Sello Dirección Unidad de Salud
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(No Transcript)
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(No Transcript)