VIH y Embarazo 3

1
VIH y Embarazo - 3

• Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo
• Instituto de Medicina Tropical AvH Universidad
  Peruana Cayetano Heredia.

2
Caso 1

• Paciente puérpera de 1 semana con diagnóstico de
  VIH
• Esta recibiendo TARGA desde la semana 26 de
  gestación
• Vía de parto Cesárea electiva
• Puede dar lactancia materna?

3
Caso 2

• Paciente puérpera de 12 días
• No ha recibido TARGA, pero recibió profilaxis
  durante el parto y post parto al igual que el
  infante
• Puede dar de lactar o debe recibir fórmula
  maternizada?

4
Caso 3

• Paciente puérpera de 3 días
• No ha tomado TARGA ni profilaxis alguna
• Trae a recién nacido para inicio de profilaxis
• Pregunta que régimen de lactancia debe de seguir?

5
Objetivos

• Discutir los riesgos de la lactancia materna en
  madres con infección VIH
• Conocer los riesgos existentes con las diversas
  opciones para alimentar al recién nacido
• Estimar la contribución de la transmisión tardía
  postnatal de VIH-1que abarca el riesgo de
  transmisión madre-hijo de VIH-1
• Caracterizar el tiempo y determinantes de la
  transmisión tardía postnatal.

6
Introducción

• Transmisión del VIH-1 madre-hijo puede ocurrir en
  el útero, parto y post natalmente a través de la
  lactancia.
• Se requiere mas información en relación al riesgo
  y tiempo de transmisión a través de la lactancia
  y factores de riesgo potenciales para tal
  transmisión.

7
Introducción

• Para informar el desarrollo de intervenciones
  apropiadas para prevenir la transmisión a través
  de la lactancia en áreas del mundo en donde no
  hay restricción completa de lactancia.
• Existen múltiples estudios y meta análisis de
  datos de pacientes individuales de transmisión de
  VIH-1 a través de la lactancia.

8
Estudios existentes

• Están realizados
• Entre poblaciones con lactancia materna
• Con un horario regular de la modalidad de
  alimentación al niño
• Con 2 pruebas diagnósticas VIH-1 a los 3 meses de
  edad ( y si continuaron 2 más entre los 3 y 12
  meses)

9
Estudios

• África del Oeste ANRSA, ANRSB, RETRO
• África del Este CHL, HIVNET, MB, MICRO, y PETRA
  en Uganda y Tanzania
• África del Sur VITA y PETRA en Durban y
  Johannesburgo

10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Transmisión post natal tardía

• Duración de la lactancia 0.9 37 meses (media
  de 10 m)
• Riesgo estimado de transmisión postnatal tardía
  fue de 8.9 transmisiones/100 niños año de
  lactancia
• Casos de transmisión postnatal tardía ocurrió a
  lo largo del periodo de lactancia con una
  probabilidad acumulativa a los 18 meses de 9.3

13

• El análisis indica que la transmisión postnatal
  tardía representa al menos 24, hasta 42 de la
  transmisión de la infección VIH-1 de madre a
  niño.
• Los niños de madres sero positivas tienen un
  riesgo constante de transmisión tardía a lo largo
  del periodo de lactancia.
• A mayor duración de lactancia se asocia un mayor
  riesgo acumulativo de transmisión de la
  enfermedad.

14

• Sin embargo, hubo cierta imprecisión en la
  estimación de la duración de lactancia y el
  tiempo de adquisición de la enfermedad.
• Hubo un 46 de niños infectados a los que no se
  los pudo categorizar

15

• Los participantes del meta análisis fueron de
  zonas urbanas mientras que las de África fueron
  de zonas rurales donde la lactancia materna dura
  por más tiempo.
• Por lo que el riesgo de la transmisión madre niño
  en este estudio puede ser un subestimado.

16

• Consistente con el estudio, hay hallazgos en
  otros estudios previos sugieren que mayor
  duración de lactancia materna esta asociada con
  un incremento en el riesgo de transmisión de
  VIH-1.
• Estudio en Kenya tasa de transmisión de VIH-1 a
  través de lactancia materna a los 24 meses fue de
  16.2

17

• Los resultados confirman reportes previos de
• Estadio de la madre avanzado, con conteo de CD4
  bajos representa un factor de riesgo para la
  transmisión post natal
• Conteo de CD4 bajos posiblemente refleje la carga
  viral más alta sanguínea y en leche materna,
  ambos asociados con un alto riesgo de transmisión
  de la enfermedad. Una carga más alta de virus en
  plasma esta asociado con una alta probabilidad de
  transmisión a través de la leche materna.

18

• No se encontró diferencias entre niños y niñas
  entre el tiempo en la duración de la lactancia
  (Aunque no hay datos suficientes)
• Resultados informan de una apropiada
  intervención para prevenir la transmisión de
  VIH-1 a través de la leche materna en áreas en
  donde no ha sido factible evitar la lactancia
  materna.

19

• El riesgo de transmisión a través de la lactancia
  materna es mayor entre mujeres con menor cuenta
  de CD4.
• Los mecanismos biológicos y culturales entre el
  sexo del niño con el riesgo de transmisión deben
  ser investigados.

20
Debate actual

• Mientras que la lactancia materna es uno de los
  pilares para la sobrevida del recién nacido
• Por otra parte es responsable de 300.000
  infecciones por VIH por año
• UNICEF estima que no dar lactancia materna es
  responsable de 1.5 millones de muertes infantiles
  por año

21
Por definición

• Cualquier infección detectada por PCR luego de la
  cuarta semana de edad del RN es atribuida a
  transmisión por lactancia materna
• La probabilidad de transmisión por lactancia
  materna (LM) fue estimada en 9.3 a los 18 meses
• Riesgo fue estimado 8.9 transmisiones/ 100
  niños-año de LM
• Interpretado como 0.78 por mes de LM

22
En leche materna

• Se encuentra el VIH en la LM
• Asociado a células (ADN)
• Virus libre (ARN)
• Las células epiteliales mamarias pueden ser
  infectadas por el virus

23

• En los estudios sobre lactancia materna no se
  cumplen la definición de OMS sobre LM exclusiva
• En un estudio con esta definición, encuentra que
  la LME tuvo un bajo riesgo sin embargo no halló
  asociación estadística significativa

24
Otro estudio adecuado.
25

• Halló que quienes tenían LME y Nunca LME
  probabilidad acumulada de infección fue similar
  19.4
• En el grupo de LME fórmula 26.1
• Esto sugiere que la transmisión vertical por LM
  es dependiente del patrón de alimentación al RN y
  no simplemente de la LM per. se

26
Se plantea .

• La introducción de la fórmula en el RN puede
  dañar la integridad de la mucosa intestinal
  dentro de la primera semana de vida
• Incrementa así el riesgo de transmisión
• Se sugiere así que la transmisión madre niño
  ocurre a través del contacto entre el VIH y la
  superficie mucosa del RN

27
Factores de Riesgo para la transmisión por LM de
VIH

• Evidencia limitada
• LM no exclusiva en los primeros 6 meses
• Carga viral alta en la leche materna
• Mastitis subclínica evidenciado por un incremento
  del sodio en la leche materna
• Niveles bajos de vitamina B, C y E maternos
• Candidiasis oral del RN

• Fuerte evidencia
• Carga Viral alta
• Enfermedad avanzada/bajo recuento de CD4
• Patología de la mama
• Infección primaria/infección nueva
• Prolongación de la LM por mas de 6 meses

28

• La composición de la leche materna satisface
  todos los requerimientos del RN durante los 6
  primeros meses y es una fuente de nutrición hasta
  los 2 años
• La LM reduce las infecciones diarrea y neumonía
• En estudios de Brasil, Pakistán y Filipinas la LM
  protege contra la mortalidad infantil en los
  primeros meses

29

• De los estudios se concluye que debería haber
  una LM substituta segura par niños en poblaciones
  no privilegiadas
• En modelos matemáticos se han evaluado los
  riesgos de transmisión de VIH con LM vs.
  Mortalidad en niños que no tienen VIH y utilizan
  fórmula
• Concluyendo que si la mortalidad es mayor de
  40/1000 nacidos vivos usando fórmula ésta sería
  igual o mayor al número de niños infectados que
  pueden ser prevenidos

30
Uso de ARV

• En estudios animales recientes se sugiere que la
  utilización de ARV en el niño luego del
  nacimiento puede protegerlo de la transmisión del
  VIH durante la lactancia

31
LM y TARGA

• Si la carga viral de la madre es un factor
  importante en la transmisión del VIH ? el que
  reciba TARGA debería reducir la probabilidad de
  transmisión de VIH
• Sin embargo aún no se tiene información exacta
  sobre este aspecto
• Se podría sugerir que existiría un mínimo de no
  ser ningún riesgo de transmisión

32
LM y TARGA

• Hay que recordar
• El niño de una madre en TARGA estaría sometido a
  dosis sub terapéuticas de AR que obtendría a
  través de la LM
• De tener infección podrían desarrollar
  resistencia, lo que impactaría en su tratamiento
  futuro

33
Intervenciones

• Destete temprano
• Disminución de la carga viral en la leche
  materna, por tratamientos químicos, calor o
  drogas antiretrovirales dadas a la madre.
• Prevenir o tratar los factores relacionados a la
  facilitación de transferencia de madre-niño del
  VIH-1
• Mejorar las defensas del RN con inmunización
  activa o pasiva o profilaxis antiretroviral al
  lactante.
• Deben realizarse hasta que cese la lactancia

34
Bibliografía

• Late Postnatal Transmission of HIV-1 in
  Breast-Fed Children An Individual Patient Data
  Meta-Analysis The Breastfeeding and HIV
  International Transmission Study Group. The
  Journal of Infectious Diseases 2004 189215466
• Tess BH et al. Infant feeding and risk of
  mother-to-child-transmission of HIV-1 in Sao
  Paulo State, Brazil, Sao Paulo Collaborative
  Study for vertical transmission of HIV-1. J
  Acquir Immune Defic Syndr Human retroviral
  199819189-194
• Coutsoudis A, et al Method of feeding and
  transmission of HIV-1 from mothers to children by
  15 months of age prospective cohort study from
  Durban, South Africa AIDS 200115379-387
• Gaillard P et al. Use of antiretroviral drugs to
  prevent HIV-1 transmission through
  breast-feeding from animal studies to randomized
  clinical trials. J Acquir Immune Defic Syndr
  200435178-18
• Coutsoudis Anna. Breastfeeding and HIV. Best
  Practice Research Clinical Obstetrics and
  Gynaecology. 19(2)185-196