VIH y Embarazo - 3

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VIH y Embarazo - 3

• Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo
• Instituto de Medicina Tropical AvH Universidad
  Peruana Cayetano Heredia.

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Caso 1

• Paciente puérpera de 1 semana con diagnóstico de
  VIH
• Esta recibiendo TARGA desde la semana 26 de
  gestación
• Vía de parto Cesárea electiva
• Puede dar lactancia materna?

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Caso 2

• Paciente puérpera de 12 días
• No ha recibido TARGA, pero recibió profilaxis
  durante el parto y post parto al igual que el
  infante
• Puede dar de lactar o debe recibir fórmula
  maternizada?

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Caso 3

• Paciente puérpera de 3 días
• No ha tomado TARGA ni profilaxis alguna
• Trae a recién nacido para inicio de profilaxis
• Pregunta que régimen de lactancia debe de seguir?

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Objetivos

1. Discutir los riesgos de la lactancia materna en
   madres con infección VIH
2. Conocer los riesgos existentes con las diversas
   opciones para alimentar al recién nacido
3. Estimar la contribución de la transmisión tardía
   postnatal de VIH-1que abarca el riesgo de
   transmisión madre-hijo de VIH-1
4. Caracterizar el tiempo y determinantes de la
   transmisión tardía postnatal.

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Introducción

• Transmisión del VIH-1 madre-hijo puede ocurrir en
  el útero, parto y post natalmente a través de la
  lactancia.
• Se requiere mas información en relación al riesgo
  y tiempo de transmisión a través de la lactancia
  y factores de riesgo potenciales para tal
  transmisión.

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Introducción

• Para informar el desarrollo de intervenciones
  apropiadas para prevenir la transmisión a través
  de la lactancia en áreas del mundo en donde no
  hay restricción completa de lactancia.
• Existen múltiples estudios y meta análisis de
  datos de pacientes individuales de transmisión de
  VIH-1 a través de la lactancia.

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Estudios existentes

• Están realizados
• Entre poblaciones con lactancia materna
• Con un horario regular de la modalidad de
  alimentación al niño
• Con 2 pruebas diagnósticas VIH-1 a los 3 meses de
  edad ( y si continuaron 2 más entre los 3 y 12
  meses)

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Estudios

• África del Oeste ANRSA, ANRSB, RETRO
• África del Este CHL, HIVNET, MB, MICRO, y PETRA
  en Uganda y Tanzania
• África del Sur VITA y PETRA en Durban y
  Johannesburgo

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Transmisión post natal tardía

• Duración de la lactancia 0.9 37 meses (media
  de 10 m)
• Riesgo estimado de transmisión postnatal tardía
  fue de 8.9 transmisiones/100 niños año de
  lactancia
• Casos de transmisión postnatal tardía ocurrió a
  lo largo del periodo de lactancia con una
  probabilidad acumulativa a los 18 meses de 9.3

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• El análisis indica que la transmisión postnatal
  tardía representa al menos 24, hasta 42 de la
  transmisión de la infección VIH-1 de madre a
  niño.
• Los niños de madres sero positivas tienen un
  riesgo constante de transmisión tardía a lo largo
  del periodo de lactancia.
• A mayor duración de lactancia se asocia un mayor
  riesgo acumulativo de transmisión de la
  enfermedad.

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• Sin embargo, hubo cierta imprecisión en la
  estimación de la duración de lactancia y el
  tiempo de adquisición de la enfermedad.
• Hubo un 46 de niños infectados a los que no se
  los pudo categorizar

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• Los participantes del meta análisis fueron de
  zonas urbanas mientras que las de África fueron
  de zonas rurales donde la lactancia materna dura
  por más tiempo.
• Por lo que el riesgo de la transmisión madre niño
  en este estudio puede ser un subestimado.

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• Consistente con el estudio, hay hallazgos en
  otros estudios previos sugieren que mayor
  duración de lactancia materna esta asociada con
  un incremento en el riesgo de transmisión de
  VIH-1.
• Estudio en Kenya tasa de transmisión de VIH-1 a
  través de lactancia materna a los 24 meses fue de
  16.2

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• Los resultados confirman reportes previos de
• Estadio de la madre avanzado, con conteo de CD4
  bajos representa un factor de riesgo para la
  transmisión post natal
• Conteo de CD4 bajos posiblemente refleje la carga
  viral más alta sanguínea y en leche materna,
  ambos asociados con un alto riesgo de transmisión
  de la enfermedad. Una carga más alta de virus en
  plasma esta asociado con una alta probabilidad de
  transmisión a través de la leche materna.

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• No se encontró diferencias entre niños y niñas
  entre el tiempo en la duración de la lactancia
  (Aunque no hay datos suficientes)
• Resultados informan de una apropiada
  intervención para prevenir la transmisión de
  VIH-1 a través de la leche materna en áreas en
  donde no ha sido factible evitar la lactancia
  materna.

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• El riesgo de transmisión a través de la lactancia
  materna es mayor entre mujeres con menor cuenta
  de CD4.
• Los mecanismos biológicos y culturales entre el
  sexo del niño con el riesgo de transmisión deben
  ser investigados.

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Debate actual

• Mientras que la lactancia materna es uno de los
  pilares para la sobrevida del recién nacido
• Por otra parte es responsable de 300.000
  infecciones por VIH por año
• UNICEF estima que no dar lactancia materna es
  responsable de 1.5 millones de muertes infantiles
  por año

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Por definición

• Cualquier infección detectada por PCR luego de la
  cuarta semana de edad del RN es atribuida a
  transmisión por lactancia materna
• La probabilidad de transmisión por lactancia
  materna (LM) fue estimada en 9.3 a los 18 meses
• Riesgo fue estimado 8.9 transmisiones/ 100
  niños-año de LM
• Interpretado como 0.78 por mes de LM

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En leche materna

• Se encuentra el VIH en la LM
• Asociado a células (ADN)
• Virus libre (ARN)
• Las células epiteliales mamarias pueden ser
  infectadas por el virus

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• En los estudios sobre lactancia materna no se
  cumplen la definición de OMS sobre LM exclusiva
• En un estudio con esta definición, encuentra que
  la LME tuvo un bajo riesgo sin embargo no halló
  asociación estadística significativa

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Otro estudio adecuado.
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• Halló que quienes tenían LME y Nunca LME
  probabilidad acumulada de infección fue similar
  19.4
• En el grupo de LME fórmula 26.1
• Esto sugiere que la transmisión vertical por LM
  es dependiente del patrón de alimentación al RN y
  no simplemente de la LM per. se

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Se plantea .

• La introducción de la fórmula en el RN puede
  dañar la integridad de la mucosa intestinal
  dentro de la primera semana de vida
• Incrementa así el riesgo de transmisión
• Se sugiere así que la transmisión madre niño
  ocurre a través del contacto entre el VIH y la
  superficie mucosa del RN

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Factores de Riesgo para la transmisión por LM de
VIH

• Evidencia limitada
• LM no exclusiva en los primeros 6 meses
• Carga viral alta en la leche materna
• Mastitis subclínica evidenciado por un incremento
  del sodio en la leche materna
• Niveles bajos de vitamina B, C y E maternos
• Candidiasis oral del RN

• Fuerte evidencia
• Carga Viral alta
• Enfermedad avanzada/bajo recuento de CD4
• Patología de la mama
• Infección primaria/infección nueva
• Prolongación de la LM por mas de 6 meses

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• La composición de la leche materna satisface
  todos los requerimientos del RN durante los 6
  primeros meses y es una fuente de nutrición hasta
  los 2 años
• La LM reduce las infecciones diarrea y neumonía
• En estudios de Brasil, Pakistán y Filipinas la LM
  protege contra la mortalidad infantil en los
  primeros meses

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• De los estudios se concluye que debería haber
  una LM substituta segura par niños en poblaciones
  no privilegiadas
• En modelos matemáticos se han evaluado los
  riesgos de transmisión de VIH con LM vs.
  Mortalidad en niños que no tienen VIH y utilizan
  fórmula
• Concluyendo que si la mortalidad es mayor de
  40/1000 nacidos vivos usando fórmula ésta sería
  igual o mayor al número de niños infectados que
  pueden ser prevenidos

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Uso de ARV

• En estudios animales recientes se sugiere que la
  utilización de ARV en el niño luego del
  nacimiento puede protegerlo de la transmisión del
  VIH durante la lactancia

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LM y TARGA

• Si la carga viral de la madre es un factor
  importante en la transmisión del VIH ? el que
  reciba TARGA debería reducir la probabilidad de
  transmisión de VIH
• Sin embargo aún no se tiene información exacta
  sobre este aspecto
• Se podría sugerir que existiría un mínimo de no
  ser ningún riesgo de transmisión

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LM y TARGA

• Hay que recordar
• El niño de una madre en TARGA estaría sometido a
  dosis sub terapéuticas de AR que obtendría a
  través de la LM
• De tener infección podrían desarrollar
  resistencia, lo que impactaría en su tratamiento
  futuro

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Intervenciones

• Destete temprano
• Disminución de la carga viral en la leche
  materna, por tratamientos químicos, calor o
  drogas antiretrovirales dadas a la madre.
• Prevenir o tratar los factores relacionados a la
  facilitación de transferencia de madre-niño del
  VIH-1
• Mejorar las defensas del RN con inmunización
  activa o pasiva o profilaxis antiretroviral al
  lactante.
• Deben realizarse hasta que cese la lactancia

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Bibliografía

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   Breast-Fed Children An Individual Patient Data
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