PROGRAMA DE INTERCAMBIO

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PROGRAMA DE INTERCAMBIO
COSTA RICA-NEW JERSEY
AVES MIGRATORIAS / HANDS
ACROSS THE WATER PARTICIPANTE
2007-2008 Nombre
Completo _______________________________ cédula
_________________ Dirección exacta (señas color
casa, verjas,etc) _______________________________
_____________________________ ___________________
__________________________________________________
______________________________ Edad _____ Fecha
de Nacimiento_______________ Lugar ___________
País _________ Provincia _______________ Teléfono
domicilio_______________ Fax
domicilio________________ Celular
___________________ Teléfono trabajo
________________ Fax Trabajo___________________
Beeper ___________________ Correo
Electrónico __________________________________
Lenguas extranjeras que habla ____________________
_ Número de años enseñando _________________
Pasaporte ____________________ Estado Civil
_______________ Nombre de su cónyugue
___________________________ Fecha Nacimiento
_______________ Cédula ___________
Fotografía
Familia Lista de nombres de la familia, su edad
e intereses. Indique si sus hijos viven en casa o
no. Nombre Edad
Intereses Vive en su casa Institución
donde labora _______________________________
Dirección Exacta______________________________ _
__________________________________________________
__ Materia(s) que enseña_______________________
Edad de sus alumnos ____________
Nivel_____________ Describa a su escuela o
colegio y como es enseñar allí. Sus
intereses (hobbies/pasatiempos)(describa que le
gusta hacer cuando no esta trabajando) Comu
nidad /ciudad (Describa la comunidad/ciudad donde
usted reside)
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AVES MIGRATORIAS / HANDS ACROSS THE WATER

BOLETA MEDICA Nombre
__________________________________
Teléfono______________________ Casado(a)
______ Nombre del cónyuge
_________________________ Hijo(a)s _________
Nombre de Médico Familiar _____________________
Teléfono _________________ (E-mail)
__________________ Seguro Médico
_______________________En caso de emergencia,
favor llamar a __________________________ Teléfo
no____________________ Relación de esta
persona _________________________________________
______ Historial
Médico 1. Enumere enfermedades serias o
accidentes padecidos anteriormente_______________
_______________________ 2. Padece alguna
enfermedad en estos momentos ___________________
_____________________________________ 3. Esta
tomando alguna medicina _________________________
____________________________________________ 4.
Alergias a medicinas/animales/humo de
cigarrillo/etc __________________________________
________________ 5. Condiciones cardiacas
__________________________________________________
__________________________ 6. Desmayos
__________________________________________________
_____________________________________ 7.
Diabetes _________________ Medicinas
___________________ 8. Mencione cualquier otra
cosa sobre su historial médico o problemas de
salud que considere que el equipo de este
intercambio deba conocer _________________________
__________________________________________________
________________________ (incluir una hoja si es
necesario) Lista de áreas de especialización
(cooperativismo, asertivididad,etc) .Descr
iba por que le interesa participar en este
intercambio Describa el tipo de
hospedaje que usted puede brindar para su colega
norteamericano
Hago constar que toda la información consignada
es veraz, la omisión o información errónea será
totalmente de mi entera responsabilidad.
Asimismo, asumo el compromiso de cumplir las
normas y lineamientos del programa. Nombre
participante ______________________________ Firma
______________________ No Cédula ______________