INFARTO AGUDO MIOCARDIO

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INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Curso Trianual de Cardiología Sociedad de
Cardiología de Entre Ríos
EVIDENCIAS
2
Infarto Agudo Patofisiología
Ruptura de placa y trombo oclusivo
3
REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

• Fibrinoliticos
• ATC/Stent
• ATC facilitada

Mod from ONeill and Gersh
4
IAM ANTERIOR
Cor. Der.- 50
Cor. Izq.- Cx100 DA100

5
IAM ANTERIOR
Resultado Final
Stent Directo
6
23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n7739)
p0.0002
Plt0.0001
p0.0002
Plt0.0001
Keeley, Grines. Lancet 200336113-20
7
GUIAS-RECOMENDACIONES

• INFARTO AGUDO

8
FIBRINOLISIS es PREFERIDA
GUIAS

• Presentación temprana 3hr.o menos del comienzo de
  los síntomas retardo en la estrategia invasiva
• La estrategia invasiva no es opción
• -sala cateterismo ocupada o no disponible
• -dificultades en el acceso vascular
• -laboratorio de cateterismo no entrenado
• experiencia operador gt75 ATC-P/a.
• experiencia del equipo gt36 ATC-P/a.
• Retardo en estrategia invasiva
• transporte prolongado
• puerta-balón/puerta-aguja gt1hr
• contacto médico-balón gt90min.

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ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA
GUIAS

• Laboratorio de cateterismo entrenado disponible
  con programa quirúrgico
• contacto médico-balón lt90min
• puerta-balón/puerta-aguja lt1hr
• Infartos de alto riesgo
• shock cardiogénico
• killip igual o mayor de 3
• Contraindicación a fibrinolisis o riesgo
  hemorrágico elevado
• Presentación tardía
• síntomas de presentación más de 3hr

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Guías de Tratamiento del IAMHay Diferencias
entre Europa y USA?

• Diferencias en la interpretación de clase 3
• Diferencias en el análisis los estudios
  randomizados y nivel de evidencia.
• En general Europa está más a favor de ATC
  primaria que la trombolisis.
• El requerimiento de los 90minutos es menos
  estricto en Europa (preferentemente 90
  minutos).
• En Europa no se considera a la trombolisis como
  el tratamiento final.
• Ambos tienen preferencia por ATC primaria en lt 3
  hs.
• Para Europa no es necesario que el es centro
  tenga cirugía y volumen de 75/ATC/a no un
  requerimiento.

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SCA-SDST lt12 hr comienzo dolor
Paciente en hospital con ATC
Paciente en hospital sin ATC
gt 3-12hr.
lt3 hr
lt 3 hr
Derivación inmediata
Derivacion inmediata
T R O M B O L I S I S
FALLIDA
EXITOSA
FALLIDA

ATC dispo. dentro 24 hr.
ATC no dispo. dentro 24 hr
Isquemia antes alta
ATC primaria
ATC Rescate
ATC post trombolisis
ATC por isquemia
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INFARTO-TIEMPO

• -COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO)
• -CONTACTO MEDICO - BALON
• -PUERTA BALON / AGUJA

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• Miocardio es tiempo
• Extensión del infarto es pronóstico

/2h
80
50/3h
10/7h
8/11h
Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf.
14
INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA OCLUIDA
POST-INFARTO
(teoria de la arteria abierta)

• 2166 pacientes estable, fueron randomizados 11 a
  ATC o tratamiento médico 3-28 dias despues del
  infarto
• No se observo diferencias significativas en los
  puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto o clase
  funcional 4 NYHA)
• 17 con ATC vs 15.6 con trat. médico

JS Hochman et al NEJM 20063552395
15
NRMI 2 Puerta-Balon y mortalidad
P0.01
P0.0007
P0.0003
MV Adjusted Odds of Death
n 2,230
5,734
6,616
4,461
2,627
5,412
Puerta-Balon minutos
16
Retraso en Tratamiento con ATC primaria
82
68
17
REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

• ATC facilitada
• ATC/Stents
• Fibrinoliticos

Mod from ONeill and Gersh
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ATC FACILITADA EN IAM

• Objetivo combinar drogas/reperfusión mecánica
  para salvar miocardio
• -disminuir retardo en el tratamiento
• -incrementar la frecuencia de arteria
  abierta
• -reducir la re-oclusión
• -mejorar flujo microcapilar
  
  
• Conceptos sólidos y racionales, también
  aplicables durante el traslado

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Curva Kaplan-Meier 30 días mortalidad
ASSENT4PCI
20
ASSENT 4 PCI RIKS-HIA
MENSAJE

• Fibrinolítico antes ATC primaria no facilita una
  reperfusión mecánica
• Resultado clínico peor con la asociación de
  fibrinolítico y ATC primaria
• Tiene el beneficio de reperfusión temprana pero
  aumenta la frecuencia de stroke y complicaciones
  isquémicas.

Assent4PCI,LANCET
RIKS-HIA,JAMA 2006
21
REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS
Flujo epicardico
Microcirculación

• ATC/Stents
• Fibrinoliticos
• ATC facilitada

• IIb/IIIa inhibidores
• Filtros
• Trombectomia
• Adenosina (vaso-dil.)

Mod from ONeill and Gersh
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Arteriola con embolización de agregado de
plaquetas
Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?
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CADILLAC

• MI lt12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico
  excluido
• n2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa

Angiografia
criterio angiografico
n2,082 (78)
Random.
Primaria ATC Abciximab (n528)
Primaria ATC (n518)
MultiLink stent (n512)
MultiLink stent Abciximab (n524)
24
CADILLAC 12 meses MACE
25
20
15
10
5
0
0
2
4
6
8
10
12
Meses
25
CADILLAC Trombosis subaguda
- 30 dias -
Kaplan Meier estimates
26
USO INH. IIb IIIa en INFARTO
MENSAJE

• Beneficio reduciendo la incidencia de trombosis
  subaguda post-stent y MACE a 12 meses (estudio
  CADILLAC)
• Uso en la sala de cateterismo
• -Trombo
• -No-reflow
• -Blush -
• -Disección

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Patofisiologia del Infarto
TROMBO OCLUSIVO
28
IAM INFERIOR (trombo, blush -)
DA 75
Cor. Der.- 100
29
IAM INFERIOR (trombo, blush -)
Trombo
Stenting Directo
30
Export Cateter de Aspiración
31
100 DA
32
Después del pasaje de Export
33
Resultado Final
34
(No Transcript)
35
Sistemas de Proteccion Distal
36
FILTRO DE PROTECCION
Filtro de proteccion y stenting directo
Trombo Puente Venoso a Cx
37
FILTRO DE PROTECCION
Lecho distal
Resultado final
38
CONCLUSIÓN

• Analisis de estudios randomizados
• concluyen
• que el uso de dispositivos anti-embólicos no
  disminuyen la mortalidad o el re-infarto
  comparado con la angioplastia convencional
• Los sistemas de protección (fitros) estan
  indicados en el by-pass venoso

Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69488-96
39
NO-REFLOW
40
IAM OCLUSION Cx
Post dilatacíon trombo
Cx.100 TIMI 0
41
IAM OCLUSION Cx
Impr.mioc. -
Post stent no-reflow
Post Adenosina/Inh.GP
42

• FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA

• TIMI 0
• TIMI 1
• TIMI 2
• TIMI 3

43
TIMI-3 Flujo antes de la angioplastía
es determinante independiente de
sobrevida? Estudio PAMI
44
INFARTO ANTERIOR
FLUJO TIMI 0
45
IAM ANTERIOR
Cor. Der. 75 y 90
DA 99 TIMI 1
FLUJO TIMI 1
46
IAM ANTERIOR
Predilatacion
Resultado Final
47
IAM ANTERIOR
Cor. Der. 50
DA 99 TIMI 1-2
FLUJO TIMI 1-2
48
IAM ANTERIOR
Balon Diag.
Balon DA
Resultado Final
Stent DA
49
IAM INFERO-LATERAL
DA 75- Cx 99
Cor. Der. 75-90
FLUJO TIMI 2-3
50
IAM INFERO-LATERAL
Stent a bifurcacion de Cx
Resultado Final
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CONCLUSIÓN
INFARTO MIOCARDIO

• Reperfundir lo más rápido posible con el método
  disponible.
• Angioplastia primaria es superior a la
  trombolisis.
• Recordar que tiempo en un paciente con infarto,
  es miocardio y tamaño del infarto es pronostico.

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REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

• ATC/Stents
• Fibrinoliticos
• ATC facilitada

• Filtros
• Trombectomia
• IIb/IIIa inhibidores
• Adenosina (vaso-dil.)

• Regeneracion miocardica

Mod from ONeill and Gersh
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Gracias .