Mal%20di%20schiena - PowerPoint PPT Presentation

About This Presentation

Title:

Mal%20di%20schiena

Description:

Mal di schiena Dr.A Prestifilippo Dr.T Raciti Mal di schiena Non la lastra dottore, ma la TC La moglie di Marco P., un mio paziente di 44 ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:491

Avg rating:3.0/5.0

Slides: 15

Provided by: Alex1254

Learn more at: http://chaosscorpion.altervista.org

Category:

more less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Mal%20di%20schiena

1
Mal di schiena

Dr.A Prestifilippo
Dr.T Raciti

2
Mal di schiena

Non la lastra
dottore, ma la TC
La moglie di Marco P., un mio paziente di 44
anni, mi chiama per una visita a domicilio il
marito ha un mal di schiena violento che gli
impedisce di muoversi. Il dolore è insorto
bruscamente mentre si stava lavando. Era curvo
sul lavandino e non è più riuscito a rimettersi
dritto il classico colpo della strega. Lo trovo
in piedi in camera da letto, mezzo piegato in
avanti con le mani appoggiate sul comodino, il
minimo movimento gli è impossibile. Dopo aver
localizzato la sede del dolore al passaggio
lombosacrale, sono costretto a fargli un
analgesico intramuscolo in quella posizione. Per
visitarlo si dovrebbe distendere, ma E' una
parola, dottore!. Ripasso perciò a trovarlo al
termine del giro di visite. Il dolore è
leggermente diminuito parte dalla zona lombare e
arriva al lato esterno del ginocchio. La gamba si
riesce a sollevare di non oltre 45 dal piano del
letto, poi insorge un blocco doloroso. I riflessi
e la sensibilità sono normali. Raccomando a Marco
di non rimanere a letto, ma anzi di muoversi nei
limiti del possibile gli prescrivo un
analgesico, e rimaniamo d'accordo per effettuare
eventualmente una radiografia in seguito. Due
settimane dopo sta molto meglio, ma il dolore non
è passato del tutto, e ci sono ancora limitazioni
nei movimenti. Teme l'ernia del disco, e ha preso
l'appuntamento per una visita ortopedica. Gli è
stato detto di presentarsi con una TC, e ha
quindi bisogno dell'impegnativa. Avrei diverse
obiezioni, ma l'esperienza mi ha insegnato a
lasciar perdere. Marco vuole assolutamente sapere
se ha un'ernia del disco, e come ormai tutti i
pazienti sanno, l'ernia non si vede con una
lastra. Come trovare il modo di affrontare il
bisogno dei malati di una diagnosi che non serve
per essere curati?

3
Mal di schiena

Una storia come questa non è certo originale il
90 per cento delle persone ha infatti nell'arco
della vita almeno un episodio di lombalgia acuta
, con un'incidenza annua attorno al 5 per cento,
che può riconoscere diverse cause.Vale la pena
però di sottolineare il modo di presentarsi della
questione in medicina generale una
sovrapposizione di interlocutori con diversi
obiettivi, che rende difficile definire un metodo
di approccio condiviso. Non a caso, il curante di
Marco non si chiede come affrontare la patologia,
bensì i desideri del suo assistito e la richiesta
dello specialista.La disponibilità verso il
paziente e l'attenzione alla razionalità del
processo diagnostico e terapeutico risultano in
questo caso poco compatibili tra loro. Lo scopo
primario di qualsiasi intervento nella lombalgia
acuta dovrebbe essere quello di far passare il
dolore e di far riacquistare libertà di
movimento, ma a questo si sovrappongono il
desiderio del paziente di sapere se ha un'ernia
del disco o meno, e la richiesta dello
specialista che ritiene di dover partire dalla
diagnostica per immagini per farsi carico della
situazione in modo confacente al suo ruolo.
Seguire un approccio clinico, almeno in teoria
razionale, nella lombalgia acuta non è perciò una
questione di conoscenze che si hanno o non si
hanno è un percorso a ostacoli.
ISOLARE I CASI GRAVIUn dolore lombare può essere
l'irradiazione causata da numerose patologie
viscerali (per esempio un aneurisma aortico) e
quindi bisogna fare attenzione a evitare
pericolosi errori ma a parte questo, definire
con precisione la struttura anatomica da cui
origina il dolore nei comuni casi di lombalgia
acuta è spesso impossibile e sarebbe in genere
puramente accademico, perché non ha un
significato prognostico né terapeutico, almeno
nella fase acuta iniziale

4
Mal di schiena

La grande maggioranza delle lombalgie non
richiede così esami di alcun genere (nemmeno se
c'è un interessamento radicolare) perché dal loro
esito non consegue una strategia terapeutica
diversa. Nel caso presentato mancano i segni che
evocano il sospetto di una lombalgia secondaria o
da causa potenzialmente grave, per cui eseguendo
esami radiologici non ci sarebbe un reale
vantaggio per Marco, anche se la sua lombalgia
può durare qualche settimana. Ma le strategie
astensioniste, anche se razionali, risultano
spesso difficilissime da seguire per il medico di
famiglia, specie nella lombalgia, che di solito
dura diverso tempo, è dolorosa, e può, sia pur
temporaneamente, risultare invalidante.
UN'ATTESA RAGIONATAStando alla linee guida,
nella fase acuta il medico di medicina generale
dovrebbe
valutare la presenza di condizioni di rischio per
malattie gravi, riservando la diagnostica
strumentale immediata ai soli casi sospetti o a
rischio
se si tratta di una lombalgia cosiddetta
meccanica, suggerire al paziente di evitare un
prolungato riposo a letto (oltre 48 ore), che
rallenta il recupero
trattare con una terapia sintomatica, meglio a
intervalli regolari che al bisogno
effettuare una radiografia se vi è un decorso
ingravescente associato a segni radicolari,
altrimenti solo se il dolore persiste a distanza
di 4-6 settimane dall'insorgenza.

5
Mal di schiena

Caso Clinico
La lombalgia nella realtà del MMG
Il rapporto tra il medico di famiglia e il
paziente deve tenere conto non solo della
malattia ma anche della soddisfazione e delle
aspettative del malato in patologie come la
lombalgia è spesso difficile rifiutare esami
strumentali, pur nella consapevolezza che
contribuiranno poco o nulla alla guarigione
Isolare i casi graviUn'attesa ragionataFarmaci
in aiutoPrimo e secondo livello a
confrontoRadiografia terapeuticaBibliografia

6
Mal di schiena

Perché fa male - dolore meccanico (97)
lombalgia idiopatica (70)
spondilodiscoartrosi (degenerazione discale o
patologia delle faccette articolari) (10)
ernia del disco (4)
stenosi del canale midollare (3)
fratture osteoporotiche (4)
spondilolistesi (2)
fratture traumatiche (lt1) gt
patologie congenite (cifosi, scoliosi,
dismorfismi) (lt1) gt
altre patologie dal ruolo incerto nel causare
dolore (spondilolisi, dolore discogenico,
instabilità vertebrale)(?)

7
Mal di schiena

dolore non meccanico (1)
neoplasie (mieloma, metastasi, linfomi, tumori
spinali, tumori retroperitoneali) (0,7)
artriti (spondilite anchilosante, psoariasica,
sindrome di Reiter, malattie infiammatorie
intestinali) (0,3)
infezioni (osteomielite, discite settica,
ascesso) (0,01)
osteocondrosi di Scheuermann
morbo di Paget vertebrale
dolore viscerale irradiato (2)
malattie pelviche (prostatite, endometriosi,
malattia infiammatoria pelvica cronica)
malattie renali (pielonefrite, ascesso
perirenale, nefrolitiasi)
aneurisma aortico
malattie gastrointestinali (pancreatite, ulcera
peptica penetrante, colecistite)

8
Mal di schiena

I segnali di allarme
febbre
perdita di peso, scadimento generale
storia di
trauma
neoplasia
tossicodipendenza
HIV
tubercolosi
terapia steroidea
osteoporosi
presenza di patologie correlabili
obiettività neurologica non monoradicolare
sindrome della cauda equina (emergenza clinica)

9
Mal di schiena

Quando operare unernia del disco
sindrome della cauda equina (emergenza
chirurgica) disfunzione sfinterica con
ritenzione urinaria, parestesie perineali a
sella, sciatalgia bilaterale con paresi e
parestesie
deficit neurologico progressivo
deficit neurologico motorio persistente oltre le
4-6 settimane
sciatalgia persistente (non solo dolore lombare)
oltre le 4-6 settimane
stenosi del canale spinale
deficit neurologico progressivo
sciatalgia persistente e invalidante che migliora
con la flessione della colonna
spondilolistesi
deficit neurologico progressivo
compresenza di stenosi del canale con le
indicazioni sopra descritte
lombalgia persistente grave (anche non irradiata)
da oltre un anno
da Deyo RA, 2001

10
Mal di schiena

Le lombalgie acute comuni che si osservano in
medicina generale si risolvono spontaneamente
entro breve tempo, probabilmente meno di quanto
non si trovi indicato in letteratura, perché i
casi più semplici non confluiscono nelle
casistiche selezionate e pubblicate. In un terzo
dei pazienti la durata è di pochi giorni e
comunque nel 90 per cento dei casi la guarigione
arriva entro due mesi, benché fino al 40 per
cento dei malati sia destinato a recidivare.Anche
in presenza di un'ernia del disco l'evoluzione è
favorevole in percentuali analoghe, e solo in
circa il 10 per cento dei casi la persistenza del
dolore farà prendere in considerazione
l'intervento chirurgico (vedi la .
Neanche l'intervento risolve sempre
definitivamente la questione, e un'alta
percentuale dei soggetti operati avrà ugualmente
a distanza di anni recidive. Pertanto,
indipendentemente dal rilievo di segni radicolari
suggestivi di ernia discale), la strategia di
attesa è quella inizialmente da preferire.Anche
se la diagnostica strumentale non ha un ruolo
nelle fasi iniziali, per il medico di famiglia
italiano dire Aspettiamo 4-6 settimane e poi
vedremo se fare una lastra è già difficile se il
dolore dura da più di qualche giorno, ma se lo
specialista vuole la TC (o la RM) prima della
visita, l'impresa è quasi disperata e si può
capire la rinuncia del collega che ha narrato il
caso.
FARMACI IN AIUTOLe lombalgie acute meccaniche
sono moderatamente influenzate dalla terapia
sintomatica, che prescinde dall'accertamento
diagnostico strumentale. I farmaci antalgici
(paracetamolo, FANS, associazioni di codeina o
analoghi), sono abbastanza efficaci se sono
prescritti a intervalli regolari anziché al
bisogno, come spesso si fa nella speranza di
ridurne il consumo, con la conseguenza che il
dolore può divenire talmente intenso che si è
costretti a ricorrere alla ripetuta
somministrazione intramuscolare di FANS per
ottenere un effetto più rapido. Si possono
associare miorilassanti, tra cui il diazepam
anche a basse dosi, poco usato in Italia per
questa indicazione.

11
Mal di schiena

Principali segni di radicolopatia lombare
dolore esteso dal passaggio lombosacrale fino
all'arto inferiore (più il dolore è irradiato in
basso e più è sospetto per una compromissione
radicolare)
manovra di Lasègue positiva dolore lombare
irradiato sotto al ginocchio che si manifesta
sollevando meno di 60 la gamba tesa. Poco
riproducibile, va quindi ripetuta). Il segno di
Lasègue è molto sensibile (si presenta nel 90 per
cento dei casi di ernia del disco, e l'assenza
tende perciò a escluderla) ma poco specifico (la
presenza non è di per sé sufficiente per
sostenerla)
dolore lombare controlaterale all'arto sollevato
nella manovra di Lasègue bassa sensibilità, ma
alta specificità (l'assenza del dolore
controlaterale non permette di escludere l'ernia
del disco, ma la sua presenza è invece
suggestiva)
riduzione della sensibilità nel territorio del
nervo sciatico (lato esterno della gamba e del
piede)
riduzione dei riflessi patellare (L4), achilleo
(L5) o medio plantare (S1) ciascuno dipende da
una radice, quindi la riduzione di più di uno di
questi riflessi indica un coinvolgimento
pluriradicolare ed è indicazione alla radiografia
ed eventuali altri esami
riduzione della forza nella flessione dorsale del
primo dito del piede (L5)

12
Mal di schiena

RADIOGRAFIA TERAPEUTICAResta però da chiarire se
l'indicazione fornita dalle linee guida di
effettuare nei casi ordinari una radiografia solo
dopo 4-6 settimane vada considerata proprio
tassativa. Infatti, nemmeno dopo questa attesa la
lastra aggiunge granché al percorso terapeutico,
ed è stato persino proposto di modificare le
linee guida per restringere ulteriormente le
indicazioni). Però conta anche come la vedono i
pazienti.E' stato recentemente pubblicato un
trial clinico sulla radiografia nella lombalgia,
fatto in Gran Bretagna su 421 pazienti di
medicina generale .Quelli che avevano un dolore
lombare meccanico da oltre sei settimane sono
stati randomizzati alle cure usuali senza
radiografia, oppure con la radiografia. A
distanza di tre mesi i pazienti (in tutto
comparabili nei due gruppi) mostrano alle scale
di valutazione un peggioramento del dolore e un
maggior numero di visite dal medico se hanno
effettuato l'esame, mentre a nove mesi di
distanza non si osservano più differenze.

13
Mal di schiena

E se è certo opportuno darsi come obiettivo
quello di evitare dispendiose esagerazioni (come
la TC preliminare alla visita ortopedica nel caso
di Marco), decidere invece di effettuare una
semplice radiografia può avere senso se si
ritiene che debba essere privilegiata la
soddisfazione, anche se sarà ininfluente sulla
patologia e anche se implicherà un maggior numero
di visite e avrà i rischi connaturati con gli
esami diagnostici. L'importante è che sia una
scelta consapevole e non solo un modo per fingere
di fare qualcosa.

Bibliografia
1. Mazanec DJ. Low back pain syndrome. In
Diagnostic strategies for common medical
problems. Ed Am Coll of Physicians, 1991.
2. Deyo RA et al. Low back pain. N Engl J Med
2001 344 363.
3. Waddell G et al. Low Back Pain Evidence
Review. London Royal College of General
Practitioners, 1996.
4. Faas A et al. A randomized trial of exercise
therapy in patients with acute low back pain.
Efficacy on sickness absence. Spine 1995 20
941.
5. Lahad A et al. The effectiveness of four
interventions for the prevention of low back
pain. JAMA 1994 272 1286.
6. Manniche C et al. Clinical trial of intensive
muscle training for chronic low back pain. Lancet
1988 2 1473.
7. Ernst E. Chiropractic for low back pain - We
don't know whether it does more good than harm.
BMJ 1998 317 160.
8. Freidson E. Client control and medical
practice. Am J of Sociology 1960 65 374.
9. The Mc Master symposium on patient labelling
in hypertension. Clin Invest Med 1982 4161.
10. Gram IT et al. Quality of life following a
false positive mammogram. Br J Cancer 1990
621018.
11. Silverman Sl et al. Effect of bone density
information on decisions about hormone
replacement therapy a randomized trial.
Obstetrics and Gynecology 1997 89 321.
12. Suarez-Almazor ME et al. Use of lumbar
radiographs for the early diagnosis of low back
pain proposed guidelines world increase
utilisation. JAMA 1997 277 1782.
13. Kendrick D et al. Radiography of the lumbar
spine in primary care patients with low back
pain randomised controlled trial. BMJ 2001 322
400.
14. Little P et al. General practitioners'
management of acute back pain a survey of
reported practice compared with clinical
guidelines. BMJ 1996 312 485.
15. Van den Hoogen HJM et al. The inter-observer
reproducibility of Lasègue's sign in patients
with low back pain in general practice. Br J Gen
Pract 1996 46 727.