Presentazione%20di%20PowerPoint

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Bussana 18 giugno2008 Bambini e otite cosa fa
il pediatra Alberto Ferrando Giovanni
Semprini Pediatri di famiglia
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SINTOMATOLOGIA
Infiammazione a rapida insorgenza a carico
dellorecchio medio con associazione di
opacizzazione della membrana timpanica
accompagnata da 1) otalgia
E' vero???
2) febbre
3)irritabilità
4) otorrea
3
Dobbiamo superare il principio della
autoreferenzialità e cercare di
applicare criteri clinici o valutazioni
diagnostiche o terapie in base alle evidenze,
quando esistono. Lesperienza del singolo è
importante ma, in alcuni casi non è altro che
" fare i medesimi errori con sempre piu'
sicurezza man mano che gli anni passano"
( "Seven alternatives to evidence based medicine
BMJ 1999)
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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
Anni 1975 - 1985
5

• La diagnosi richiede
• Anamnesi
• Clinica
• Strumentazione

6

1. Manichino
2. Saturimetro
3. Sonde
4. Boel Test
5. Spirometro
6. Stick urine
7. Prick test
8. Immunocap
9. PCR semiq.
10. Strept test
11. Urocoltura
12. Palmare
13. Otosc pneum
14. Sfingmo
15. Gibbometro
16. Orchidometro

4
3
7
6
5
8
2
9
1
12
10
11
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13
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17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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(No Transcript)
8
Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica
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• DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
• (Medico e Bambino, 2002)
• presenza di almeno uno dei seguenti sintomi
• clinici
• Febbre (gt 38 rettale) e/o
• Otalgia e/o irritabilità e di un quadro
  otoscopico indicativo di OMA (arrossamento
  marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o
  perforazione)

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Diagnosi di OMA 1) Esordio acuto dei segni e
sintomi, 2) Presenza di effusione nellorecchio
medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione
dellorecchio medio
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(No Transcript)
12
(No Transcript)
13

• Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media
  acuta.
• Dimostrazione di MEE (dimostrata dallotoscopia
  con opacizzazione, non riferibile a
  cicatrizzazione, o presenza di livelli idroaerei
  o assenza di motilità della MT rilevata con la
  otoscopia pneumatica, la timpano grafia o la
  reflettometria acustica)
• Chiare anomalie della MT indicative di
  infiammazione acuta (estroflessione o
  ripienezza ) associate ad alterazioni del
  colore (giallo o emorragico).
• ATTENZIONE MEE associato a sintomatologia
  sistemica (febbre, irritabilità) NON è
  sufficiente per la diagnosi.
• Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003 22103-104

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(No Transcript)
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1902

• Otoscopia pneumatica
• Timpanometria
• Reflettometria

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(No Transcript)
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(No Transcript)
18
(No Transcript)
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Il caso di Stefano 3 anni

• Luglio 2003 ? Ospedale x otalgia violenta e
  improvvisa
• Pediatra di turno
• Otite media acuta a sinistra
• Terapia prescritta
• Rocefin fiale IM 500 mg (1 fiala / die per 5 gg.)
• Bentelan 0,5 (1 cp x 2 x 3 gg ? 1 cp x 1 x 3 gg)
• Lonarid supp bb al bisogno

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Il caso di Stefano 3 anniGregori - Piacenza
ESAME OTOSCOPICO
ESAME TIMPANOMETRICO
Terapia prescritta
NESSUNA
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QUALI ELEMENTI SONO ESSENZIALI PERUNA OTOSCOPIA
FATTA BENE ?COMPLETES

• C olor tympanic membrane (COLORE)
• O ther condition (ALTRO)
• M obility (MOBILITA)
• P osition (POSIZIONE)
• L ighting (LUMINOSITA)
• E ntire Surface (SUPERFICIE INTERA)
• T ranslucency (TRASPARENZA)
• E xternal ear canal (CANALE ESTERNO)
• S eal (TENUTA DARIA)

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• OTOSCOPES
• Only nickel-cadmium or lithium battery-powered
  otoscopes should be used. Abruptly dims.
  Replacement every 2-4 years.
• Standard alkaline batteries provide suboptimal
  illumination. Subtly discharge.
• Halogen light bulbs must be replaced every 6
  months.
• Disposable speculum too small!
• Children 4 to 5 months 2.5 mm aperture
• Children 6 to 36 months 3.0 mm aperture
• Children gt 36 months 4.0 mm aperture
• 5. Speculum must be large enough and shiny
  enough!

Block Sl, Pediatrics, January 2003
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(No Transcript)
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• LESAME OTOSCOPICO elementi essenziali
• CANALE AURICOLARE (flogosi, corpo estraneo,
  deformità)
• INTEGRITA MT
• COLORE (grigio, bianco, giallo, ambrato, rosa,
  rosso, blu)
• POSIZIONE (neutrale, retratta, piana,
  estroflessa)
• TRASPARENZA (opaca, trasparente)
• LUMINOSITA (presenza triangolo luminoso,
  distrofia)
• MOBILITA 1, 2,3,4
• ALTRO presenza di livelli idro-aerei, tasche di
  retrazione, aree atrofiche, bolle ,
  timpanosclerosi, colesteatoma
• NB luce brillante, speculum a tenuta

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Speculum di varie misure e guarnizione di gomma
Speculum con guarnizione
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(No Transcript)
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Sito dellAAP
(2)
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(No Transcript)
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Pediatrics 2004
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Rimozione cerume sotto controllo visivo
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Cerume Earwax
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Rimozione Cerume

• La sua asportazione può essere fatta in diversi
  modi
• a) manualmente
  (visione diretta e curette)
• b) meccanicamente
  (con irrigazione o per aspirazione)
• c) per scioglimento/ammorbidimento

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(No Transcript)
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Lighted ear curette with magnification www.bionix
med.com 60 Euro (con 5 curette) 79.5 dollari
(con 200 curette)
35
Quali sono OME?
36
OME
normale
normale
OME
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Set Otoscopio Pneumatico 3,5V

• Set Otoscopio Pneumatico 3,5V composto da
• cod. 20200 (testa pneumatica),
• cod. 71902 (manico ricaricabile al Litio)
• set di specula in 5 misure, astuccio
• cod. 21501 (monopalla)
• cod. 22120 (set 3 specula SoftSpec),
• cod. 05252-U (astucci Rigido)
• Euro 400 - 500

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www.utmb.edu/pedi_ed/AOM-Otitis/home.htm
39
Otoscopio pneumaticoconsigli per lacquisto
40
20200 Welch Allyn
Heine K 100
Welch Allyn halogen lamp
41
Timpanometria
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TIMPANOMETRIA

• Timpanogramma è il grafico che risulta dalla
  variazione di pressione contro la MT.
• In condizione di normale funzionalità dellOM il
  minimo di impedenza si realizza quando la
  pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione
  aerea nellOM.
• Normalmente (Tipo A) la compliance massima (
  reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3
  c3 di aria eq.

Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar
JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media.
BC Decker Inc. 2004, London
43
TIMPANOMETRIA
Timpanogramma

• Ammittanza Statica misura dellaltezza del
  picco della curva timpanometrica.
• Ear Canal Volume stima della quantità di aria
  contenuta nel CUE, tra la sonda e la MT.
• Timpanometric Width (gradiente) rappresenta il
  valore dellampiezza del picco del timpanogramma
  nel suo punto di mezzo
• Forma (classificazione jerger).

ALTEZZA DEL PICCO (cm3) media (range 90) GRADIENTE (mmH20) media (range 90)
Bambini Adulti 0.5 (0.2-0.9) 0.8 (0.3-1.4) 100 (60-150) 80 (50-110)
Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar
JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media.
BC Decker Inc. 2004, London
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Curva A
Curva C
Curva B
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Tipo di timpanogramma vs. presenza di versamento
alla miringotomia nella diagnosi di OME
TIMPANOMETRIA

• Timpanogramma tipo A versamento nel 3
• Timpanogramma tipo B versamento nel 85-100
• Timpanogramma tipo C1 versamento nel 17
• Timpanogramma tipo C2 versamento nel 55

-300 -150 0 50 200

• Timpanogramma tipo B
• Sensibilità 81 Specificità 74
• Sensibilità 97 specifilità 88 in bni 3 72
  mesi (mediana 13), Saeed 2004
• sensibilità 67 specificità 95 in lattanti 7
  10 mesi (Palmu 2005)
• Timpanogramma tipo B C2
• Sensibilità 94 Specificità 62

Rosenfeld RM., Bluestone CD. Evidence-based
otitis media. Second ed. BC Decker, London 2003
46
Timpanometria perché sì 1. non invasiva,
ripetibile e di facile esecuzione ed
interpretazione 2. può essere eseguita in
qualsiasi ambiente acustico 3. Disponibili
strumenti semplificati 4. è altamente sensibile
nellindividuare la presenza di effusione
endotimpanica senza richiedere, nel contempo,
alcuna particolare capacità tecnica 5. Utile per
oggettivare la situazione dellorecchio medio 6.
Utile per valutare nel tempo la situazione
dellorecchio medio
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Microtymp II
MT 10
48
1) Curve B
3) Curva B Curve A
2) Curve B
4) Curve A
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1) Curve B
3) Curva B Curve A
2) Curve B
4) Curve A
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1) Curve B
3) Curva B Curve A
2) Curve B
4) Curve A
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1) Curve B
3) Curva B Curve A
2) Curve B
4) Curve A
52
When the diagnosis of OME is uncertain,
tympanometry or acoustic reflectometry should be
considered as an adjunct to pneumatic otoscopy
(non-pneumatic otoscopy is not advised for
primary diagnosis
53
(No Transcript)
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Microtymp II
MT 10
Costo 2500 a 4000 Euro
55
Reflettometria
56
REFLETTOMETRO ACUSTICO
57
Confronto fra timpanometro tradizionale e
reflettometro in rapporto alla capacita di
predire la presenza di effusione  
58
VANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA Migliore
trasportabilità Minor costo Lettura dei dati più
veloce Possibilità di utilizzo durante
pianto Endpoints più definiti Facilità
duso SVANTAGGI DI REFLETTOMETRIA
ACUSTICA Impossibilità di registrazione
curve Impossibilità di misurazione volume
(perforazioni!) Ampia variabilità per misurazioni
intermedie
Block Sl, Pichichero ME et al, PIDJ 1999
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
72
TERAPIA DELLOMA

• Nel 70-80 dei casi loma può andare incontro a
  risoluzione spontanea nellarco di 72 ore
• La terapia antibiotica precoce
• -accorcia il decorso della malattia
• -previene linsorgenza di complicazioni
  (mastoiditi e meningiti) e l evoluzione
• dell OMA in OME ??

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TERAPIA DELLOMA

• Le aminopenicelline sono i farmaci di prima
  scelta (Rosenfeld 1996) (amoxicillina,
  amoxiclavulanico)
• 1)In Italia amoxi e amoxiclavulanico hanno
  riportato una sensibilità del 96 per S.Pneumonie
  e del 100 per altri microrganismi responsabili
  di OMA (Oss.Epidemiologico 1999)
• 2) Hanno grande capacità di diffusione
  nellorecchio medio
• 3)Costi contenuti

74

• In caso di mancata risposta allamoxicillina,
  farmaci alternativi sono considerati
• amoxicillina con acido clavulanico 50-90
  mg/Kg/die in 2 somministrazioni per 5-10 gg.
  oppure
• ceftriaxone 50 mg/Kg/die i.m. in 1 dose
  giornaliera per 5 gg.

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I macrolidi in orecchio medio sono poco attivi e
non garantisti verso pneumococco il loro impiego
è indicato negli allergici veri ai
beta-lattamici.
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Nei casi a rischio (soprattutto bambini di età
inferiore a 2 anni e tutti quelli con
immuno-deficit o patologia cronica)
amoxicillina a 80-90 mg/Kg/die in tre dosi per 10
giorni.
77

• Main results
• Ten trials were eligible.. with a total of 2,287
  children.
• The trials showed
• no reduction in pain at 24 hours,
• 30 relative reduction at 2 to 7 days.
• 15 children must be treated with antibiotics to
  prevent one child having some pain after two
  days.
• There was no effect of antibiotics on hearing
  problems of acute otitis media, as measured by
  subsequent tympanometry.
• Nor did antibiotics influence other complications
  or recurrence.

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Authors conclusions Antibiotics provide a small
benefit for acute otitis media in children. As
most cases will resolve spontaneously, this
benefit must be weighed against the possible
adverse reactions. Antibiotic treatment may play
an important role in reducing the risk of
mastoiditis in populations where it is more
common.
79
Given lack of benefit and increased risk of side
effects, these data do not support the use of
decongestant, antihistamine, or combined DC/AH
treatment in children with AOM.
80
Main results Our searches yielded 356 records
Authors conclusions The evidence from these
four randomised controlled trials, only one of
which addresses the most relevant question of
primary effectiveness, is insufficient to know
whether ear drops are effective or not.
81
Authors conclusions A single oral dose of nasal
decongestant in the common cold is modestly
effective for the short term relief of congestion
in adults, and these drugs also provide benefit
in some individuals after regular use over three
to five days. Adverse events in adults are rare
and mild. There is insufficient data on the use
of these medications in children and therefore
they are not recommended for use in children
younger than 12 years of age with the common cold.
82
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Otiti medie acute ricorrenti
Invio dallo specialista
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OTITE MEDIA RICORRENTE
ALMENO 3 EPISODI
DOCUMENTATI E SEPARATI DI OMA IN 6 MESI
OMA
Correzione dei fattori di rischio
Fattori ambientali (
fumo, igiene, asilo nido), allergia, infezioni
RR, tipo di allattamento , RGE, malformazioni CF

Terapia
antibiotica
Profilassi
antibiotica (?) / vaccini / immunostimolanti
I
OMAR
II
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(No Transcript)
96
Grazie per lattenzione
Never look for the extraordinary, but, on the
contrary, concentrate on the more prevalent and
common diseases, and try to cure them these are
the diseases you will most frequently encounter
in your practice Emile Ménière Deuxième
Congrés Otologique Internationale Milan 1880