Pulmonary Tuberculosis

1
????????? Pulmonary Tuberculosis

• ??????????????????????????? 6 ???????
• ???????????? ????????????????

2
?????????

• ??????????????????????????????????????????
• ??????????????????????????????????????????????????
  ??????????????????????????????? ( latent
  tuberculosis )
• ???????????????????????????????????????? Active
  tuberculosis ????????? 10 ????????????????????????
  ?? ????????????????????????????????????????
• ??????????????????????????????????????????????
  ????????????

3
??????????????????

• Mycobacterium tuberculosis
• ????????????????????????? (bacilli) ???????? ????
  2-4 x 0.2-0.5 ??????
• ????? capsule ???????? spore ?????????????
• ??????????????????????????? (mycolic acid)
  ??????????????????? ??????????????????????????????
  ????????????????????
• ?????????????????????????????????????????
  ????????????? (acid fastness) ????????????????????
  ???????? ??????????????????? (acid fast
  bacilli, AFB)

4

• ??? O2 , ???????? 37?C, pH 6.0 - 7.0
• ???????????
• - ?????? U.V.
• - ???????? 60?C ??? 20 ????
• (pasteurization)

5

• Disinfectant
• - alcohol, formaldehyde
• - lysol, phenol, NaOH2
• - HCl 3, oxalic acid5

6
??????????? Tubercle bacillus
??????????????????????? Tubercle

• Tubercle bacillus ???? tuberculosis complex
  ???????
• - Mycobacterium tuberculosis ??
• - Mycobacterium bovis ???,
  ????
• - Mycobacterium africanum ??
  (???????)
• - Mycobacterium microti
  ????????
• ???? Mycobacterium species ????? ????????
• NTM (non tuberculous mycobacterium)

7
NTM ?????

• M. avium complex ???
• M. kansasii ??? ???????
• M. fortuitum ??? ??????? ??
• M. scrofulaceum ???????
• M. marinum ???????
• M. ulcerans ???????
• ?????????????????????????????????????
  ???????????????????????? ??? ??? ???? ???
  ?????????

8
?????????

• ??????????????????????????????????????????????????
  ???? ???????????????? ???????????????????????????
  ?????????????????????????? ???????????????????????
  ??????????????????????????????????????????
• ????? ??? ???????????
• ?????????????????????????????????????????????
  3,000 droplet nuclei ( ????????????? 5 ???? )
• ?????????????????????????????????????

9
(No Transcript)
10

• ???????????????????????????? ?????????????????????
  ??????????????????????????????????????????????????
  ???????????????????????????????????????????????
• ??????????????????????????????????????????????????
  ????????????? 5 ??????
• ?????? ???????????????????

11
????????????????????????????????????

• ?????????????????????????????????? Reactivation
  form old infection(90)
• HIV,DM,Malnutrition,Cancer
• ?????????????????????? Newly acquire
  infection(10)

12
???????????

• ????????????
• Droplet Nuclei
  ????????????????
• 1. ???????????????????????? (1 - 10 )
• - ???????????????
• ??????????????
  ????????????????
• ????????? ?????
  ??????????
• ????????????
  ??????????????????????? 5 ??????

13

• 2. ??????????????
• - ?????????????? ?????????
  ???
• 
  
• - ???????????????????????????
• ????????
  ?????????????

14
The Bacterial Population
Macrophage
??????? lt??????105
pH???????
??????? lt??????
105pH ????
??????????? 100 ??????? (108 )
pH ????
15
(No Transcript)
16
Pulmonary TB
17
??????????? case

• Infected Case ??????????????????
  (tuberculin test
  )
• TB. Case ???????????????
• TB. Suspect Case ????????????????
  ??? X-ray ??? ????? -
• Inactive Case ???????????????????
  
  ?????????????????

18
?????

• 1. ????????????????????
• ????????????? 2 ??????? ??? / ????
  ?????????
• 2. ?????????? ????????? ???
  ??????????????????? ?????????? ????????
  ????????? ??????????

19
?????????????????

• ??????????? 2 ????
• ???????????? ?????????? Tuberculin skin test
  ???????? ??????????????????????
• ???????? ??????? ?????????????????????????

20
????????????

• ?? 2 ???????????????
• Miliary TB ??????????????????? ??? ???? ????????
  40 ???????????????????? Tuberculin ??????
• TB Meningitis ????????????? ???????? ?????????
  ????????????? ??? ?????????????????????

21
Severe pulmonary TB
22
Miliary TB
23
Miliary TB
24
?????????????????????

• M - ???????? 2 ?????
• - ???????? 1 ????? Chest X-
  Ray
• M- - ??????? 3 ????? Chest X- Ray
  
• ???????????????????
• EP - ????????????????? ?????????
• ???????????? Culture

25
???????????? AFB

• Collected ????????? 1 ????? (?????? Spot 2 -
  19)
• ???? ??????????
  - Spot 1 ?????
• ??????????? ????????????? -
  Collected 1 ?????
• -
  Spot 1 ?????
• ??????????????? ???? ?????? -
  ???????????(ATBS)
• ????? 1 ??????? - Collected 1
  ?????
• -
  Spot 1 ?????

26
Principle of TB treatment

• Kill tubercle bacilli rapidly
• Prevent the emergence of drug resistance
• Prevent Relapse by eliminate persistent bacilli
• form host tissue
• ??????? -?????????????????????
• -??????????

27
Principle of TB treatment

• No monotherapy
• Shorter than one year with
• RIF-contained regimens
• 6 months regimens with RIFPZA
• ?????????????????? 1 ???? ???????????????????????
  
• ???? ??????????????

28
???????????????????? 1 ??????????????????? ?

Natural resistant mutant ??????????????????????
INH ???????? 1 ?? 105 (1/105) SM
???????? 1 ?? 106 (1/106) RMP ???????? 1 ??
107 (1/107)
29
?????????????????????????????????? (Bactericital)
????
INH (RMP,SM)
???????????????????? Continuous Growth
??????????????????????
??????? ????????
pH ???????
PZA
RMP
???? Dormant
???
30
???????????????????????????

• CAT1 2HRZE(S)/ 4HR
• CAT2 2 HRZES/1HRZE/5HRE
• CAT3 2HRZ/ 4HR
• CAT4 Specially designed standardized
• Individualized regimens

31
????????????

• ??????????????????????????????????????????????????
  
• ????????????????? 9 ???????????????????????
• ???????????????????????????????
• ????????????
• ????????????????
• ?????????????????????? ???? ????????????
• ?????????????????

32
????????????????????????????????

• ??????????????????? ??????????????????
• ???????????????????? / ???????
• ??????????? ????????? ???????????
• ???????????
• ???????????????????
• ??????????? gastric wash ????????? 3 ???

33
???????????????????????????????????

• ???????????????????????? ??? ????????? 2 ???
  ????????
• ??????????????????????????????????????? 10 ??.
  ???????????? BCG ????????? 15 ??.
• ???????????????????????????
• ???????????????
• ???????????????????????????

34
????????????????????

• ?????????????????????????
• ?????????? Ethambutal ????????????????????????????
  ?

35
????????????????????????????????

• ??????????????????????????????????????????? ?????
  Contact investigation ??????????????????????????
  ?????????? ???????????? ???????????????
• ???????????????????????????????????????
• ??????????????????? 5 ????? INH 5 mg/kg/??? 6-9
  ????? ????????????????????????????????
• ??????????????? HIV ?????? 9 ?????
• ??????????????? 5 ?? ????????????? ????????????
  ???????? 6-9 ?????
• ???????????????????????????????????????
  ???????????????????

36
?????????????????

• ????????????????????????????????????
• ??????????????????????????
• ??????????????? ????????????????????
• ?????????????????????????????????????????????
• ??????????????
• ?????????????????????????

37
????????????????????????????????

• ??????????????????????????????????????? HIV
  ?????? 7.6
• ??????????????????????????????????????????????????
  ???????????
• ??????????????????????????????????????????????????
  ??????
• ??????????????????????????????????????????????????
  ?????????????????????????? ???????????????????????
  ?????????????????????
• ??Rifampicin ???????????????? NNRTI ???????? NVP
  ???????????????????? HIV ??? ??? EFV
  ???????????????????????????

38
????????

• ??????????????????? National TB Program
• ?????????????????????????????????????????? HIV
  ??? ????????????????????????? DOT
• ??????????????????????????????????????????????????
  ?? ( CD4lt250) ????????????????????????????????????
  ??????? TB ??? AZT3TCEFV ???? d4T3TCEFV (EFV
  ??????????????????????)
• ??????????????????????????????????????????????????
  ??? TB
• ???????????????????????????????? NVP ???????????
  EFV ???? boosted PI

39
??????????????????????
1010
Resistance organisms
108
106
???????????????
104
Sensitive organisms
102
1
3
4
0
2
5
6
??????????????????????
40
?????????????????????????????????????

• ????? Primary drug resistance ??????
• ??????????????????????????????? HIV
• ??????????????????????????????????? MDR-TB
• ????????????????????????? ??????????????????????

41
?????????????????????????????????????

• 2 ????? Acquired drug resistance
• ????????????????????? CAT1???? CAT2
  ??????????????????????????????????????????????????
  ?????????????????????????????????????????? 4
  ?????????? 1 ????? ???????????????
• ????????????????????? CAT1???? CAT2 ????
  ?????????????????
• ??????????????????? 2 ????? ?????????????
  ??????????????
• ??????????????????????????????????????????????????
  ?????????????????
• 3 ??????????????????????????????????????????????
  ??????? 6 ?????

42
????????????????????

• ???????????????????? Drug Susceptibility Test
  ( DST)
• ??????????????????????????????????????????
  ??????????????? 2 ??? ???????????????????????????
  ???????????????????????????????

43
????????????????????????????????????????????

• Kanamycin ( K)
• Etambutal ( E )
• Pyrazinamide (PZA)
• Ofloxacin (O)
• Ethionamide (ETA)
• Cyclocerine (C)
• Para-Amino Salicylic acid (PAS)
• Streptomycin (S)
• Amikacin

44
?????????????????????????????????????

• ?????? empiric CAT 4 ?? 2 ???? ??????
• empiric CAT 4 (1 ) 3K5OPEZ/15OPEZ
• empiric CAT 4 (2 ) 3K5OPEtZ/15OPEZ
• ?????????????????? ????????? 18 ?????
  ?????????????????????????????????????????? 12
  ????? ????????????????????????????????????????????
  ???

45
??????????????????

1. ??????????????????????????????????????????????????
   3 ????
2. ????????????????????????? 3 ???????? ?????????
   Streptomycin ????????? Kanamycin ???? Amikacin
3. ??? Quinolone ???????? ???? Ofloxacin
4. ????????????????? Pyrazinamide ????????

46
?????????????

• ????????????
• ?????????????????? 2 ???? ????????????????????????
  ??????
• ????????????????????????????????????????????????
• ????????????????????????????????????????????????
• ?????????????????????????????????????????????
• ??????????????????????????????????????????????

47
????????????????????????????????

1. ??????? Cavity ??????????????????????????
   ???????????????????????? bactericidal drug g ????
   INH,RMP,SM,PZA
2. ??????? granuloma ( ????? Cavity)
   ????????????????????????? ????????????????????????
   bactericidal drug ??? RMP
3. ??????? macrophage ???????????????????????????????
   ?? ????????????????????? PZA
4. ??????????? Dormant ??????????????????????????????
   ???????????????????

48
??????????????????

• ??????????????????????
• ????????????????????????????????????????????
  ????????
• ??????????????????????????????????????????????????
  ??????????????????????????????????????????????????
  ???????????? 2-3 ???????????????????

49
???????????????? First line drug

• Isoniazid (INH)
• Rifampicin (R)
• Pyrazinamide ( PZA)
• Etambutol ( E )
• Streptomycin ( S )

50
Isoniazid (INH)

• ???????????????????????????????????
• ?????????????????? ???????????????? ??????????
  ????????? ??????????????????????????????????
• ??? vitamin B6

51
Rifampicin (R)

• ???????????????????????????????? RNA ??????
• ?????????????????? ???????? ??????? ???????
  ????????? ???????? Flu like syndrome (
  ??????????? ????????? dose ?? 150 mg 3-5 ???)
  ???????????????????????

52
Pyrazinamide ( PZA)

• ?????????????????????????????? macrophage
  ????????????? INH ??? R
• ?????????????????? ??????
• ???????????

53
Etambutol ( E )

• ???? Bacteriostatic ????????????? INH ??? R
• ?????????????????? ????? ???????
• ???????????????

54
Streptomycin ( S )

• ??????????????????????????????????
• ?????????????????? ???????? ????????
  ????????? ?????????????????

55
Drug induced hepatitis

• ??? AST gt 3?????????????????????????????????
  ???????? ???????? ???????
• ??? AST gt 5?????????????? ?????????????
• ??????????????????????????? H , R , Z
• ??? S,E,O ????????????? AST lt 2 ??????????????
  ?????????? ??? H ???? 5 ??? ( 50-100-150-200-300)
  ??? AST ???????? ???????? R ?????? 5 ??? (
  150-150-300-450-600 ) ??? AST ????????
• ??????????????????????????? Z

56
Drug induced hepatitis

• ??????????challenge ??????????????????????????????
  ?????? ????????????????? AST ???????????????7-10
  ???????????????????
• ?????????????????????????????????????????????
  ????
• 2RZE/6RE
• 2HRE/7HR
• 9HRE,
• 9S3H3Z3

57
?????????

• ?????????????????????? ?????????????????? ??? CPM
  ??? Calamide ???? 0.1 TA cream
• ????????????????????????????????????????
  ?????????? Prednisolone
• Challenge ?????? HRZE(S) ???????
  ???????????????????????????????

58
Tuberculin skin test

• ????????? Tuberculin test ????????????????????????
  ?? M. tuberculosis ???????????????????????????????
  ????
• ??????????? ( Mantoux test) ??????????????????
  PPD ????????????? ???????????????????????????????
  ???
• 10 ???????????????????????????????????????
  ??????????????????????????? ??????????????
  ??????????????? ??????????????? ????????????????

59
???????? Tuberculin test

• ??????????? 3 ?????
• ???? ???????? 5 ??.
• 5-10 ??. ????? ??????? BCG
• ????? ??????? 10 ??.

60
?????? BCG

• ???????M. Bovis ????????????????????????????
  ???????? BCG ( Bacille Calmette-Guerin)
• ?????? ??????? 2-8 ???? ???????????
  ???????????????????
• ???? 0.1??. ????????????? ???????
  ??????????????????????????
• ??????????????????????????????????????????????????
  ??? Miliary ??????86 ??? 75 ??????????????????????
  50
• ?????????????????????????? ?? ????
  ????????????????????????????1- 2 ???????????? 3
  ?????

61
Thank you for your attention