Hypertension Art

1
Hypertension Artérielle Pourquoi 100 des
hypertendus ne sont pas normalisés?
Pr Jean-Jacques Mourad CHU Avicenne,
Université Paris 13, Bobigny
Beyrouth, sept 2009
jean-jacques.mourad_at_avc.aphp.fr
2
YALTA Meeting 1945
3
Franklin D. Roosevelt blood pressure evolution
from1935 until april 1945
4
(No Transcript)
5
2005 972 millions dhypertendus 25 de la
population mondiale (24 des gt30 ans au Liban
(Tohme J Hum Hypertens 2005)) 2025 1.5
Milliards 30 de la population. Deux facteurs
extrêmes favorisent la croissance de
lincidence - Vieillissement de la population -
Epidémie dobésité
6
Proportion des décès attribuables aux principaux
facteurs de risque dans le monde (2000)
Ezzati et al. OMS 2000 Report, Lancet
20023601347-1360.
7
Bienfaits du traitement de lhypertension

• Personnes de moins de 60 ans
• Réduction de 42  du risque dAVC
• Réduction de 14  du risque dévénement
  coronarien
• Personnes de plus de 60 ans
• Réduction de 20  de la mortalité générale
• Réduction de 33  de la mortalité par maladie
  cardiovasculaire
• Réduction de 40  de lincidence dun AVC
• Réduction de 15  des coronaropathies

8
Bienfaits du traitement jusquà latteinte de la
valeur cible

• Personnes de plus de 60 ans, atteintes
  dhypertension systolique isolée
• (PAS ? 160 mm Hg et PAD lt 90 mm Hg)
• Réduction de 36 du risque dAVC
• Réduction de 25 du risque dévénement coronarien

Daprès les études SHEP, SYST-EUR, STONE.
9
Grèce 17ème
France 5ème
Liban 71ème
10
(No Transcript)
11
LHTA et son traitement

• Une réserve de bénéfice substantielle en terme de
  Santé Publique encore dactualité en 2007
•  Laugmentation du nombre de patients traités
  pour HTA, lintensification des traitements et la
  prise en charge du risque cardiovasculaire
  peuvent être mis en perspective avec la forte
  baisse de la mortalité cardiovasculaire (-15
  entre 2000 et 2004) 
• CNAM 19 octobre 2007

12
Irrespective of sex, 50-year-old hypertensives
compared with normotensives had a shorter life
expectancy (-5 y), a shorter life expectancy free
of cardiovascular disease (-7.2 y), and a longer
life expectancy lived with these diseases.
Franco O, Hypertension 200546280
13
Chobanian AV. NEJM 2009361878
14
(No Transcript)
15
REAL LIFE Les chiffres Français
10 500 000 patients
16
At 2 years Usual control Tight control p
BP decrease (mmHg) 27.7 / 10.8 31.3 / 12.3 0.0001
Final BP (mmHg) 136 / 79 132 / 77 0.0001/0.04
lt 140 mmHg 66.9 78.7 0.0001
lt 130 mmHg 27.3 72.2 0.0001
Lancet 2009374525
17
Lancet 2009374525
18
Lancet 2009374525
19
Factors Contributing to Poor BP Control

• Provider Factors
• THERAPEUTIC INERTIA
• Measurement issues
• Lack of knowledge/ Disagreement with guidelines
• Concern for side effects
• Non-advancing of drugs in asymptomatic patients
• Response to patients concerns over complexity of
  treatment
• Lack of time

• Patient Factors
• Age
• BP Severity
• Race/ethnicity
• Diabetes
• Obesity
• Reduced kidney function
• Target-organ injury
• Access
• Non adherence
• Knowledge
• Cost
• Complex treatment
• Pt/Provider Communication
• Secondary HTN

20
Factors Contributing to Poor BP Control

• Patient Factors
• Age
• BP Severity
• Race/ethnicity
• Diabetes
• Obesity
• Reduced kidney function
• Target-organ injury
• Access
• Non adherence
• Knowledge
• Cost
• Complex treatment
• Pt/Provider Communication
• Secondary HTN

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(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Factors Contributing to Poor BP Control

• Provider Factors
• THERAPEUTIC INERTIA
• Measurement issues
• Lack of knowledge/ Disagreement with guidelines
• Concern for side effects
• Non-advancing of drugs in asymptomatic patients
• Response to patients concerns over complexity of
  treatment
• Lack of time

25
De championne du Monde du contrôle tensionnel,
la France est devenue championne du Monde de
linertie thérapeutique.
Wang Arch Int Med 2007
26
(No Transcript)
27
Mécanisme Pourquoi faisons-nous
quelque chose ?
il prescrit elle suit le
traitement le traitement
Observance Observance aux
recommandations aux prescriptions
28
Des phénomènes homologues
Evidence-based medicine
Education Thérapeutique
Expérience
aux recommandations du médecin
aux recommandations de lHAS
Les raisons du médecin et les raisons du patient
entrent en résonance
Le médecin aussi a des états mentaux!
29
Les croyances et les peurs de lun et de lautre
entrent en résonance

•  Les patients et les médecins concluent souvent
  des contrats non exprimés pour continuer les
  antidiabétiques oraux aussi longtemps que
  possible. 
• Wallace TM, Matthiews DR, Poor glycaemic control
  in type 2 diabetes a conspiracy of
  disease, suboptimal therapy and attitude Q J Med
  2000 93 369-374

30
Des phénomènes synergiques

• 2065 patients ayant un diabète de type 2 mis sous
  un agent hypoglycémiant
• Mesure de leur observance en divisant le nombre
  de boites achetées par le nombre de boites
  prescrites pendant les trois premiers mois
• Observance initiale 79,8 19,3
• Mesure de linertie clinique de leur médecin
  pourcentage dintensification dans lannée qui
  suit un taux élevé dHbA1c élevée
• Patients dans le quartile le plus faible
  Patients dans le quartile supérieur
• Intensification 27 37 plt0,001
• Grant R et al., Relationship between patient
  medication adherence and subsequent clinical
  inertia in Type 2 diabetes glycemic management.
  Diabetes Care 200730807-12

Peu observants
Très observants
70 80
90 100
31
Traitement de lHTA
Changement de paradigme Le traitement usuel de
lHTA est une bi ou une trithérapie
32
Trials patients 2 antihypertensive agents
ALLHAT 63
LIFE 85
VALUE 48
INVEST 82
ASCOT 78
Struijker-Boudier H Int J Clin Pract 2007
33
REAL LIFE Les chiffres Français
61
55.4
34
Traitement de lHTA
Changement de paradigme Le traitement usuel de
lHTA est une bi ou une trithérapie .. Avec en
pratique pour le patient une simplification de
lordonnance 1 à 2 cps en monoprise matinale pour
3 patients sur 4
35
Une révolution au quotidienpour les hypertendus
1996
2009
36
ARB
ACE
Beta-blocker
AlteisDuo CoAprovel CoKenzen CoOlmetec CoTareg CoT
eveten Fortzaar Hytacand Hyzaar Micardis
Plus Nisisco Pritor Plus
Exforge Sevikar Axeler
Lodoz Logroton Moducren Tenoretic Trasitensine Vis
kaldix Wytens
Acuilix Briazide BiPreterax Cibadrex Captea
Corenitec Cotriatec Ecazide Preterax
Prinzide Koretic Zestoretic ZofenilDuo
Logimax Tenordate
Tarka Lercapress Zanextra
Diuretics
Calcium blocker
Ø
37
Traitement de lHTA
En prévention primaire, Il est probable quà
abaissement tensionnel égal sur les 24h, le
bénéfice en terme de morbidité cardiovasculaire à
moyen terme soit équivalent entre différentes
bithérapies Le choix des classes doit dépendre du
profil du patient, Au sein dune classe, le
choix de la molécule doit dépendre de sa
pharmacocinétique, de lexistence de données de
morbidité et de sa facilité de prescription au
sein dune gamme
38
Traitement de lHTA
Le profil des patients Va pour lessentiel
arbitrer le choix initial de retarder plus ou
moins la prescription de diurétiques
39
ARB
ACE
Beta-blocker
AlteisDuo CoAprovel CoKenzen CoOlmetec CoTareg CoT
eveten Fortzaar Hytacand Hyzaar Micardis
Plus Nisisco Pritor Plus
Exforge Sevikar Axeler
Lodoz Logroton Moducren Tenoretic Trasitensine Vis
kaldix Wytens
Acuilix Briazide BiPreterax Cibadrex Captea
Corenitec Cotriatec Ecazide Preterax
Prinzide Koretic Zestoretic ZofenilDuo
Logimax Tenordate
Tarka Lercapress Zanextra
Diuretics
Calcium blocker
Ø
40
Effet classe probable si bioéquivalence connue!
41
Pharmacology ofAngiotensin Receptor Blockers
Half-Life Bioavailability Volume of
Renal/Hepatic Drug (h) () Distribution
Clearance
Candesartan 9 15 0.13 L/kg 60/40 Eprosartan 5
13 13 L 30/70 Irbesartan 11-15 60-80 53-93
L 1/99 Losartan 2 33 34 L 10/90 E-3174 6-9 12
L 50/50 Olmesartan 10-15 28 17 L 45/55 Telmisartan
24 42-58 500 L 1/99 Valsartan 6 ?25 17
L 30/70
42
Circadian Rhythm of Ischemic Hemorrhagic
Strokes Gallerani et al, Acta Neurol Scand
1993 87 482)
Ischemic
of strokes
Hemorrhagic
1-6 6 -12 12-18
18-24
Hour of day
43
Effects of Two ARBs Approved for Once Daily
Dosing on 24 Hour Blood Pressure (Mancia et
al AJC 1999 84 28S)
Missed Dose
44
Journal of Hypertension 2004, 22837846
45
Hypertension 2009
46
P0.026
Normalized lt140/90 mmHg or lt13080 for diabetics
Hypertension 2009
47
Amlodipine/Valsartan/HCTZ Therapy Pivotal Study
Design
Study design 8 week, multicentre, randomized
trial in patients with moderate-to-severe
hypertension (MSDBP 100 lt120 mmHg MSSBP 145lt
200 mmHg) Primary objective to investigate
whether triple combination therapy is superior to
respective dual-combinations at lowering either
MSDBP or MSSBP
HCTZ hydrochlorothiazide MSSBP mean sitting
systolic BP MSDBP mean sitting diastolic BP
Calhoun et al. Hypertension 200954(1)32-9
48
Triple Combination Therapy with
Amlodipine/Valsartan/HCTZ Reduces SBP
Significantly More Than Dual Therapy
Amlodipine/ Valsartan/HCTZ10/320/25 mg
Valsartan/HCTZ 320/25 mg
Amlodipine/Valsartan10/320 mg
HCTZ/amlodipine 25/10 mg
0 10 20 30 40
n568
n559
n561
n583
LSM change in MSSBPfrom baseline (mmHg)
Intent-to-Treat population (N2,271)
? 7.6 mmHg
? 6.2 mmHg
? 8.2 mmHg
plt0.0001 versus all other combinations
HCTZ hydrochlorothiazide LSM least squares
mean MSSBP mean sitting systolic BP
Calhoun et al. Hypertension 200954(1)32-9
49
Triple Combination Therapy with
Amlodipine/Valsartan/HCTZ Reduces DBP
Significantly More Than Dual Therapy
Amlodipine/ Valsartan/HCTZ10/320/25 mg
Valsartan/HCTZ 320/25 mg
Amlodipine/Valsartan 10/320 mg
HCTZ/amlodipine 25/10 mg
0 10 20 30
n583
n568
n559
n561
LSM change in MSDBPfrom baseline (mmHg)
plt0.0001 versus all other combinations
Intent-to-Treat Population (N2,271)
HCTZ hydrochlorothiazide LSM least squares
meanMSDBP mean sitting diastolic BP
Calhoun et al. Hypertension 200954(1)32-9
50
High-dose Triple Combination Therapy with
Aml/Val/HCTZ is Well Tolerated Similar AEs/SAEs
Compared with Dual Therapy
AEs, Amlodipine/Valsartan/HCTZ Valsartan/HCTZ Amlodipine/Valsartan HCTZ/amlodipine
All 45.2 45.3 44.9 48.3
Dizziness 7.7 7.0 2.3 3.9
Peripheral Oedema 4.5 0.9 8.5 8.9
Headache 4.3 5.4 4.9 7.0
Dyspepsia 2.2 0.9 1.1 0.4
Fatigue 2.2 2.7 2.1 1.4
Muscle spasms 2.2 1.3 1.2 0.9
Back pain 2.1 2.3 0.9 2.1
Nasopharangitis 2.1 2.3 2.3 2.1
Nausea 2.1 1.3 1.8 2.1
SAEs 0.9 1.3 0.7 0.9
Calhoun et al. Hypertension 200954(1)32-9
51
Traitement de lHTA75 de génériques
Bioéquivalence donnée pour une variation allant
de 80 à 125 Le plus souvent chez le volontaire
sain, après une seule dose Non respect de la
galénique Excipients différents Très peu
dassociations fixes disponibles Impacte
négativement lobservance Impacte négativement
lemploi Impacte dramatiquement la recherche
cardiovasculaire
52
NEJM 2009
53
Créé en 1972, le Comité Français de Lutte contre
lHypertension Artérielle (CFLHTA) est une
association régie par la loi de 1901.
www.comiteHTA.org
54
Ses buts Mieux faire connaître les problèmes
de l'hypertension artérielle au grand public et
plus particulièrement au corps médical ou au
corps pharmaceutique. Entreprendre toutes les
actions de formation ou dinformation pour
atteindre cet objectif. Les actions de formation
menées par le CFLHTA reposent sur les travaux de
la Société française dHypertension Artérielle,
filiale de la Société de Cardiologie ainsi que
sur les travaux de la Ligue Mondiale contre
lHypertension.
55
www.comiteHTA.org
56
www.comiteHTA.org
57
www.comiteHTA.org
Mardi 15 décembre 2009 Journée nationale de lutte
contre lHTA
58
Vieillir en bonne santé, pourquoi?
Vieillir en bonne santé, comment?