Hypertension Artrielle Pulmonaire

1
Hypertension Artérielle Pulmonaire

• Kim Boutet
• MD, FRCPC

2
Hypertension Artérielle PulmonairePlan

• Brève révision
• Définition
• Diagnostic HTAP
• Causes associées
• Émidémiologie
• Dépistage
• Traitement
• HTAP post embolique

3
HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE

• Définition Hémodynamique (KT droit)
• PAPm gt 25 mmHg au repos gt 30 mmHg à leffort
• wedge lt 15 mmHg
• Répercussions
• Hypertrophie ventriculaire droite
• Défaillance cardiaque droite
• Dyspnée, palpitation, DRS,
• hépatalgie, hémoptysie,
• syncope, décès

4
RECOGNITION OF PULMONARY HYPERTENSION
5
DETECTION HTAP
ECHOCARDIOGRAPHIE
KT Droit
/- exercice /- remplissage
6
KT effort
7
CLASSIFICATION HYPERTENSION ARTERIELLE
PULMONAIRE(updated 3rd WSPAH-Venice 2003)
G. Simonneau et al JACC 2004
8
CLASSIFICATION HYPERTENSION ARTERIELLE
PULMONAIRE(updated 3rd WSPAH-Venice 2003)

• Histologie Similaire
• Présentation Clinique Similaire
• Prognostic Similaire
• Faible Prévalence
• Méchanisme peu clair

G. Simonneau et al JACC 2004
9
Regional prevalence observed

• PAH regional prevalence varies between 4 and 29
  patients/million inhabitants

10
PATHOLOGIE HTAP

• Muscle lisse artère pulmonaire
• et prolifération cellules endothéliales

Media hypertrophy
Intimal proliferation / thickening
Plexiform lesions
11
Types HTAP
( population )
Idiopathique (256)
37.4
15.1
Collagénose (104)
Hypertension Portale(85)
12.4
Cardiopathie Congénitale (77)
11.2
11.5
Anorexigènes (79)
VIH (59)
8.6
Familial (26)
3.8
prévalence 4 à 29 patients/million
12
Survie sous-types HTAP
V. McLaughlin, et al. CHEST 2004 12678S92S
13

• EPIDEMIOLOGIE

14
HTAP associée aux Collagénose 1984 2003
UPRES EA2705 - Université Paris-Sud - Clamart
15
Sclérodermie et Kt droit

• HTAP précapillaire
• Secondaire fibrose
• Dysproportionnée
• gt PAPm 35 mmHg
• Maladie véno-occlusive
• HTP post capillaire
• myocardite

16
Survie comparée des HTAP idiopathiques et des
HTAP associées à la sclérodermie
S. Kawut et al. Chest 2003123344-50.
17
HTAP associée au VIH Epidémiologie

• Prévalence environ 0,5 des VIH
• Sérotypes VIH1-VIH2
• Ratio M/F 1.2/1
• Diagnostic HTAP en moyenne 33 mois après le
  diagnostic du VIH
• Parfois symptôme révélant VIH
• HTAP pas reliée au mode de transmission du VIH
• Prévalence et sévérité HTAP pas corrélée avec
  stade VIH

Mehta NJ et al. Chest 2000 118
1133-1141. Niakara A et al. Bull Soc Pathol Exot
2002 95 23-26 Nunes H et al. Am J Respir Crit
Care Med 2003 167 1433-1439.
18
HTAP associée au VIH Pathogénèse
No evidenceof direct EC infection1
?
Humbert M et al. Eur Respir J 1998 Mehta NJ et
al. Chest 2000 Montani D, et al. AIDS 2005
Nunes H et al. Am J Respir Crit Care Med 2003
19
HTAP associée au VIH Prognosis

• HTAP est un facteur indépendant de mortalité

Sans HTAP
Avec HTAP
Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997
155 990-995
20
HTAP associée au VIH Prognosis

• HTAP est un facteur indépendant de mortalité

HTAP cause directe du décès dans 72 des cas
Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997
155 990-995
21
Dépistage HTAP porto-pulmonaire

• 3,5-6 pré-greffe
• Candidats transplantation hépatique
• Dépistage échographique
• HTAP peut être une contre-indication à la greffe
• Pas de recommandations en terme de fréquence
  dépistage si initialement négatif
• Autres patients
• Pas de dépistage si asymptomatique

(World PPH symposium - Evian 1998)
22
Survie HTPortopulmonaire
Kawut S, Liver Transpl 2005
Le Pavec J, ATS 2006
23
Survie HTPortopulmonaire

• Causes of deaths (n 67)
• PAH, n 25
• Liver disease, n 22
• others, n 4
• unknown, n 16

Le Pavec J, ATS 2006
24

• TRAITEMENT

25
Traitement Conventionel HTAP mesures génerale
26
Traitement Conventionel

• Grade of Level of recommendation evidence
• Mesures Générales IIa C
• Anticoagulants oraux (INR 2)
• HTAPi IIa C
• Autres IIb C
• Diurétiques I C
• Oxygène IIa C
• Digoxine IIb C

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Traitement Conventionel Anticoagulants Oraux

• Thrombotic lesions in PA (eccentric intimal
  fibrosis and recanalized thrombi)
• Patients with RHF high-risk of venous
  thromboembolism
• Oral AC improved survival in 2 uncontrolled
  studies
• Warfarine INR ? 2

28
Survie avec Traitement Conventionnel
NIH Registry Survie à 1 an 3 ans 5
ans 68 48 34
Median Survival 2.8 years
Survie médiane (mois) NYHA classe I and
II 58.6 NYHA classe III 31.5 NYHA classe IV 6.0
DAlonzo et al. Ann Intern Med 1991115343-9
29
Substances used for pulmonary vasoreactivity tests
ESC Guidelines on diagnosis and treatment of PAH.
Eur Heart J 2004 252243-78.
30
Vasoreactivité et sous-types HTAP
14.1

• Diminution PAPm and RPT ? 20
• PAPm lt 40 mmHg diminution de PAPm ? 10 mmHg
• et IC stable ou augmenté

10.1
9
6.3
4.8
3.9
1.9
1.7
1.3
1.3
1.2
1.2
0
0
VIH
Idiopathique
CTD
HTPortale
Anorexigène
Familiale
Cardiopathie Congénitale
31
Vasoréactivité aiguë NO / PgI2
O. Sitbon et al. ATS meeting 2004
32
Long-term CCB Responders
O. Sitbon et al. ATS meeting 2004
33
Survie chez lesLong-term CCB responders
10
Répondeurs BCC à long terme
.8
.6
Survie Cumulative
p0.0007
.4
Échec BCC à long terme
.2
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(Years)
Répondeurs BCC à long terme
38
33
30
22
13
8
3
3
2
1
Sujetsà risque,n
Échec BCC à long terme
19
12
7
4
0
O. Sitbon et al. Circulation. 20051113105-3111.
34
Calcium channel blockers in PAH What to do in
practice ?

• Patients with IPAH with a favorable response to
  acute vasodilator testing (NO or PgI2 or
  adenosine)
• Diltiazem (60 mg tid) or nifedipine (10 mg tid)
  started
• Increase in daily dose after several days (DTZ
  120 mg tid or NIF 20 mg tid) after monitoring of
  blood pressure
• Complete clinical (NYHA, 6MWT) and hemodynamical
  (RHC inclu-ding acute vasoreactivity testing)
  evaluation after 3 months on CCBs
• Try to increase CCB daily dose if you demonstrate
  an additional acute vasodilator response (DTZ 240
  mg tid or NIF 40 mg tid)
• Yearly reevaluation (NYHA, 6MWT, RHC)

35
Responders to CCBsAnother disease?

• Long-term CCB Long-term Non acute responders CCB
  failure responders (n 38) (n 32) (n 487)
• Age at diagnosis, years 42 13 48 18 45 15
• M F, 30 / 70 39 / 61 35 / 65
• Onset of symptoms, mo 32 33 25 45 19 29
• Raynauds phenomenon, 14 18 14
• ANA gt 1/80, 11 12 10
• History of syncope, 49 42 36
• History of RHF, 11 27 35
• 6-min WD, m 388 108 289 140 279 139 (n
  25) (n 18) (n 308)

p lt 0.05 compared to non responders
O. Sitbon et al. Circulation. 20051113105-3111.
36
Treatment spécifique HTAP
Humbert, Sitbon, Simonneau. N Engl J Med 2004
3511425-36
37
Perfusion Continue Epoprostenol

• Perfusion continuous IV
• KT tunnélisé permanent sous-clavière
• Chambre implantable
• Pompe portable
• Préparation 2x/jour
• Education / Infirmières spécialiées
• Effets indésirables mineurs
• Céphalée, douleur mâchoire, douleur jambes,
  diarrhée, flushing

38
Perfusion Continue Epoprostenol Effets
secondaires / inconvénients

• Courte demi-vie (3 5 min)
• IV central permanent
• Instabilité
• 2 to 3 préparations / jour
• Risque de malfonctionnement de la pompe
• Rebond symptomes
• Syncope, mort subite

39
Perfusion Continue Epoprostenol Effets
secondaires / inconvénients

• Complications sévères
• Ascites, pneumonie interstitielle ?
• OAP (PVOD, PCH)
• Complications reliées au KT
• Infection KT (taux 0.26 par 1,000 jour-KT)1
• Thrombose, saignement, pneumothorax
• Possible tachyphylaxie
• Coût (150 000 - 200 000 Euro/patient/an)

1. Oudiz RJ, et al. CHEST 2004 126904.
40
Tréprostinil SC effets secondaires locaux
Erythème, induration, douleur au site dinjection
chez 85 des patients Arrêt tx 8 Réduction
doses 25
41
Impact of bosentan therapy in patients with PAH
as judged by 99.9 confidence intervals vs
placebo
1. McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005. 2.
Rubin LJ, et al. N Eng J Med 2002. 3. Channick
RN, et al. Lancet 2001. 4. Gabbay E, et al. ATS
2004. 5. Galiè N, et al. J Am Coll Cardiol 2003.
42
Impact of bosentan therapy in PAH sub-groups
1. McLaughlin VV, et al. ERJ 2005. 2. Rubin LJ,
et al. NEJM 2002. 3. Channick RN, et al. Lancet
2001. 4. Gabbay E, et al. ATS 2004. 5. Galiè N,
et al. JACC 2003. 6. Denton, et al. ESWI 2005. 7.
Sitbon O, et al. AJRCCM 2004. 8. Benza RL, et al.
ISHLT 2003. 9. Christensen DD, et al. Am J
Cardiol 2004. 10. Sitbon O, et al. ESC 2004. 11.
Rosenzweig EB, et al. JACC 2005. 12. Barst RJ, et
al. Clin Pharmacol Ther 2003.
43

Population et Traitement

• Catégorie Traitement
• HTAP
• Idiopathique Prostaglandines, ERA
• Familial inh PDE5
• Associé
• Associé à maladie véno-occlusive prudence /
  OAP
• HTP post capillaire
• ICG IECA, B- bloqueurs, etc
• Maladie valvulaire gauche
• HTAP associée à hypoxémie Long term
  oxygen therapy
• HTP PE
• Proximal Thromboendartérectomie
• Distal comme HTAP ?
• Autres Pas de recommandation

44
Traitement immunosuppresseur et HTAP associée aux
connectivites

• 28 patients inclus
• Sclérodermie systémique limitée n 5
• Sclérodermie systémique diffuse n 1
• Lupus ED n 13
• Connectivite mixte n 8
• Polyarthrite Rhumatoïde n 1
• 8 patients répondeurs (29)
• Lupus ED n 5
• Connectivite mixte n 3

O. Sanchez et al. Chest 2006 in press.
45
O. Sanchez et al. Chest 2006 in press.
46
SLE- or MCTD-associated PAH
conventional therapy (anticoagulant with an INR
from 1.5 to 2.5, diuretics and oxygen if needed)
NYHA
II
IV
III ( CIgt3.1 L/min/m2 )
III ( CIlt3.1 L/min/m2 )
immunosuppressive therapy alone
pulmonary vasodilators immunosuppressive
therapy ?
clinical and hemodynamic evaluation 4-6 months
after
clinical and hemodynamic evaluation 4-6 months
after
response
no response
response
no response
stop immunosuppressive therapy unless
indicated consider combination of pulmonary
vasodilators
start maintenance regimen (azathioprine,
mycophenolate mofetil) 
stop immunosuppressive therapy unless
indicated start pulmonary vasodilators
clinical and hemodynamic follow up
Responders to immunosuppressive therapy were
defined as patients in NYHA functional class I or
II with hemodynamic improvement after the last
pulse of cyclophosphamide.
47
HTAP associée au VIH Take Home Messages

• HTAP est une complication rare mais mortelle du
  VIH
• Pas de corrélation entre le mode de transmission
  du VIH, le stade ou le degré dimmunosuppression
  et la prévalence ou la sévérité du VIH
• Rôle du HAART est controversé
• Mais recommandé
• Traitement spécifique de HTAP (époprostenol,
  bosentan) sont efficace dans lHTAP associée au
  VIH

48
HTAP porto-pulmonaire

• ACO
• Thrombocytopénie
• Varices gastro-oesophagiennes
• B-Bloqueurs
• Bosentan
• Child A
• Child B?
• Greffe hépatique
• Bridge therapy avec Flolan
• HTAP réversible

49
Mesures Générales Éviter ß-bloqueurs
10 patients avecHtPortopulmonaire
S. Provencher et al. Gastroenterology
2006130120-6
50
PoPH et transplantation hépatique
Recommandation for OLT
PAPmoy
Mortalié
Krowka. Liver Transplantation 2000
51
Treatment of Portopulmonary hypertensionAlgorithm
proposal
52
Facteurs pronostic

• NYHA
• TM6M
• Biomarqueurs (BNP, pro-BNP, urée)
• KT IC, RPT, SVO2
• Réponse au traitement

53
34 prostacycline IV ou SC
60 ss prostacycline IV

• Thèse Olivier Sitbon 2007

54

• HTAP
• post embolique
• chronique

55
Diagnostic algorithm for CTEPH
Hoeper MM et al. Circulation 2006 113 20112020.
56
CT Scan
57
Pulmonary Thromboendarterectomy
Pulmonary Embolectomy
58
HTAP thromboembolique chroniqueConclusion

• Seulement 50 atcd maladie thromboembolique
• Suspecter si PAPs gt 60mmHg EP aiguë
• Toujours faire un suivi
• Traitement chirurgical 1ère intention
• Curatif
• Traiment médicale
• Bridge-therapy
• Inopérable
• persistent