Dist

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Gasometria a lógica do raciocínio Paulo R.
Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) -
Margotto.PR. Assistência ao Recém Nascido de
Risco, Hospital Anchieta, Brasília, pg 158, 2006
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO(interpretação da gasometria)
  Autor (s) Paulo R. Margotto
                           
( www.paulomargotto.com.br Distúrbios
Metabólicos )
2
1982
1980
3
Não é necessário muito esforço Para entender a
gasometria. É necessário Raciocínio!
www.paulomargotto.com.br
4
Todos confortavelmente acomodados !?
5
Muito atenção!
6
Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico
Interpretação da Gasometria - Equilíbrio entre
ácidos e bases depende de reações para correção
dos desvios da homeostase - Metabolismo normal
H no fluído extracelular Para neutralizar esta
carga ácida ( e manter o pH)
- Ação dos tampões do organismo - Regulação
Respiratória - Regulação Renal
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Sistemas de Tampões 4 principais - Sistema
tampão ácido carbônico bicarbonato ( 45 da
capacidade tampão total ) - Sistema tampão de
fosfato ( glóbulos vermelhos, células tubulares
renais ) - Sistema tampão de proteínas (
células dos tecidos ) - Sistema tampão de
hemoglobina dos glob.vermelhos
- Transporte de CO2 - 5 - Plasma
- 20 - Hemácias - 75 - Bicarbonato
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Ação do tampão ácido carbônico
bicarbonato HCl NaHCO3 H2CO3
NaCl CO2 H2O pH pK log HCO3
- (Equação de Henderson Hasselbach )
H2CO3 HCO3 - 24 mEq/l H2CO3 Como
calcular ? 1,2 mEq/l
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
H2CO3 CO2 H2O H2CO3
( 500 ) ( 1 )
( Lei da Ação das Massas ) CO2 plasma
em função da pACO2 paCO2 pACO2
40 mmHg CO2 plasma 0,03 x paCO2 1,20
mEq/l Índice de solubilidade na água
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
pH pK log HCO3 - Componente
metabólico paCO2 x 0,03 Componente
respiratório pK 6,1 HCO3 - plasma pH
6,1 log 24 6,1 log 20 6,1 1,3 7,4
1,20 Assim HCO3 ou
paCO2 pH ALCALOSE HCO3 ou
paCO2 pH ACIDOSE
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio
  diagnóstico
• pH 6,1 RIM responsável pela
  concentração do HCO 3
• PULMÃO responsável pela
  concentração do CO2
• ENQUANTO
• O pulmão manter O RIM manter
• a concentração do CO2 a concentração do HCO3-

O p H SERÁ MANTIDO
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Regulação Respiratória
• paCO2 espelha os acontecimento em nível alveolar
• (reflexo da função respiratória)
• Como as alterações primárias na HCO 3 podem
  ser regulados pelos mecanismos respiratórios

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
pH pK log HCO 3 paCO2 x 0,03
Centro Respiratório
HCO3 -
Movimentos Respiratórios ou
Frequência
Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3 se mantém
p.H SE MANTÉM
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Interpretação da GasometriaRegulação
Respiratória Com as alterações primárias na
HCO 3 podem ser regulados pelos
mecanismos respiratórios
pH pK log HCO 3 paCO2 x 0,03
Centro Respiratório
HCO3 -
Movimentos Respiratórios ou
Frequência
Profundidade
RESULTADO
pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 )
A relação HCO3- / H2CO3 se mantém
p.H SE MANTÉM
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Regulação Renal do pH
• Reabsorção do bicarbonato

INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR
NaHCO3- Na HCO3 H2CO3 H2O CO2
CO2
A C H2O H H2CO3 HCO3- NaHCO3
AC Anidrase carbônica Diagrama de permuta de
H pelo Na do bicarbonato do filtrado urinário
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Regulação Renal do pH B) Acidificação dos
sais tampões de fosfato
INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR
A C H2O H2CO3 H NaHCO3
HCO3-
Na2HPO4 Na HPO4 Na NaH2PO4 NaH2PO4
CO2
Diagrama de troca de H pelo sódio do fosfato de
dissódio ( Na2HPO4 ) do filtrado que desce pelos
túbulos so néfron
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Secreção de Amônia
INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR
A C H2O H2CO3 H NaHCO3
HCO3- Glutamina glutaminase
NH 3 NaCO3 NH4
NaCl Na Cl- NH4 Cl
CO2
Diagrama de troca de H pelo sódio do cloreto de
sódio (NaCl) urinário com a ajuda da amônia (NH3)
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Regulação Renal do pH
• ACIDOSE ( Urina )
• pH 4,5
• Excreção de HCO3- diminui ou desaparece
• Excreção de sais de amônio ( NH4Cl) aumenta
• ALCALOSE ( Urina )
• pH 7,8
• Excreção de HCO3 aumenta
• Excreção da Na e K aumenta

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Há um trabalho em conjunto para acalmar os íons
H INFUSÃO EXPERIMENTAL EV DE SOLUÇÃO DE HCl
(Ácido clorídrico ) 1ª linha de defesa
sistematampões químicos ( ação imediata)
célula difusão do H para as células ( 2 a 4
horas ) 2ª linha de defesa pulmões, ajuda em
50 ( 10 a 30 minutos ) 3ª linha de defesa
rins,depende da modificação do intracelular ( 1
a 2 dias )
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Medida Clínica do Equilíbrio Ácido Básico
• pH logaritmo do inverso da concentração
  hidrogeniônica
• pH log _1_
• H
• Valores Normais pH 7,35 7,45 ( média 7,40
  )
• RN lt 1500 g pH gt 7,20
• RN gt 1500 g pH gt 7,25
• O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente
  não qualifica - o
• Realizar imediatamente, devido à formação de
  ácido láctico pelo desdobramento da glicose

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
paCO2

• Mede a fração dissolvida não combinada de CO2
• Depende basicamente da ventilação pulmonar
• Normal paCO2 35 45 mmHg ( média 40 mmHg )
• RN lt 1500 g paCO2 até 55 pH gt 7,20
• ( hipercapnia permissiva )

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Bicarbonato

• Real HCO3 - plasmático independente da
  paCO2
• Standard HCO3 - plasmático após equilibrio
  da paCO2 para 40 mmHg
• CO2
• sangue (Hb) AC H2O H2CO3 H
  HCO3 Hb HHb HCO3
• Plasma

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Em indivíduos normais , bicarbonato real e
standard têm valores iguais na pCO2 de 40
mmHg CO2 HCO3 - real gt HCO3 -
standard CO2 HCO3 - real lt HCO3 -
standard Fácil de entender reveja a reação
Não memorize risco fatal de tudo resvalar
pelo labirinto do esquecimento
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Excesso de base ( BE )
• Expressa o que teria que acrescentar ( BE
  negativo) ou subtrair ( BE positivo ) para
  corrigir o pH
• Valor normal - 2,5 a 2,5 ( RN até 8 mEq/l
  )
• O que significa BE de 18
• - Excesso de ácido mobilizou 18 mEq/l de HCO3
• do sistema tampão ou
• Depleção de líquidos orgânicos ricos em
  bicarbonato
• Ou seja significa queda do bicarbonato há 18
  mEq/l de base a menos em relação a um paCO2 de 40
  mmHg

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• paO2
• 50 70 mmHg
• Avalia a hipoxemia arterial
• Não assegura a presença de hipoxia tecidual
• Avaliação da hipoxemia sob FiO2 gt 21
• Hipoxemia não corrigida paO2 lt limite
  satisfatório no ar ambiente
• Hipoxemia corrigida paO2 gt limite satisfatório
  no ar ambiente
• Hipoxemia excessivamente paO2 gt 100 mmHg
  corrigida

paO2 FiO2 x 5 ou x 3
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
ACIDOSE H no sangue Excesso de CO2
de bases / excesso de ácidos orgânicos (
acidose respiratória) ( acidose metabólica
) ALCALOSE H no sangue CO2
bases / perdas de ácidos orgânicos ( alcalose
respiratória ) ( alcalose metabólica )
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas
• Descompensadas pH anormal
• Compensadas pH normal
• Parcialmente compensadas pH próximo ao normal
  
• ACIDOSE METABÓLICA compensada
• pH 6,1 log HCO3
• H2CO3
• ( Relação HCO3 / H2CO 3 24 20 NORMAL )
• 1,2
• Acidose metabólica descompensada diarréia
• Relação metabólica 12 10
• 1, 2
• ( a paCO2 não se alterou ! )

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Acidose metabólica compensada diarréia Relação
12 20 0,6 ( a pCO2 se alterou, ou
seja, o paciente hiperventilou ) Se o pH não
voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar,
escrevemos acidose metabólica parcialmente
compensada
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Acidose metabólica
• Para ficar mais claro
• Relação HCO3 - / H2CO3 24/1,2 20 ( normal )
• Acidose metabólica descompensada, temos
• 12 10 ( exemplo diarréia)
• 1,2
• Acidose metabólica compensada , temos
• 12 20
• 0,6

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Distúrbios Metabólicos Ganho ou perda de ácidos
ou bases Distúrbios Respiratórios Diminuição ou
aumento da ventilação pulmonar
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Acidose Metabólica
• Hipoxia tecidual, jejum, erro inato do
  metabolismo
• Deficiente contratilidade do miocárdio
• Hipotensão arterial e acidose metabólica
• 40 dos RN ventilados 1 ª 24 h de vida
• ( em 50 dos casos deficientes contratilidade
  do miocárdio )
• Alteração na excreção de H Insuf. Renal ,
  acidose tubular renal distal
• Perda de bicarbonato diarréia , oclusão
  intestinal, acidose tubular renal proximal

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Acidose Respiratória Pulmão
• SAM , DMH, pneumotórax, broncoespasmo, derrame
  pleural, edema pulmonar, depressão SNC
• Correção
• Tratar causa básica
• NaHCO3 se acidose metabólica concomitante e com
  controle das condições ventilatórias

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Alcalose Metabólica
• Estenose hipertrofica do piloro
• ( perda de líquido gástrico )
• Excesso de NaHO3
• Condições que expoliem K ( furosemide )
• Correção
• Tratar a causa básica
• Condições renais p/excretar excesso de NaHCO3
• ( aporte adequado de cloreto, Na , K )

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Alcalose Respiratória
• Encefalite, meningite, ventilação mecânica,
• Alterações do SNC ( hiperventilação cerebral )
• Correção
• Se pH gt 7,60 VM para espaço morto e reter
  CO2
• Tratar a causa básica

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Correlação entre K e cálcio e o Equilíbrio Ácido
  Básico
• K hipocalemia diarréia, uso de diurético,
  HV com reposição inadequada de K
• SNC RIM
• - Economizar bases
• - Eliminar o H
• - Alcalose Metabólica
• Hipocalêmica com urina
• ( paradoxalmente ) ácida

Ordens ácidas
H
3 K
célula
2 Na
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Correlação entre K e cálcio e o Equilíbrio Ácido
Básico Acidose e K ou de 0,1 unidade
do pH alteração de 0,6 mEq/l na calemia no
sentido inverso Ex. pH 7,1 K 4,8 mEq/l .
Qual é o K real ? pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x
0,1 0,3 ) e o K sérico aumentou 3 x 0,6
1,8 K real 4,8 - 1,8 3,0 ( o paciente está
hipocalêmico)
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Correlação entre K e cálcio e o Equilíbrio Ácido
Básico Cálcio
Ca
Cada de pH de 0,1 unidade , equivale a uma
queda na calcemia iônica de 0,46 mg
acidose
Ca
alcalose
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Ânion Gap ( diferença de aniontes ) Lorenz e cl
( J Pediatr 135 751, 1999 ) Mostra o acúmulo de
aniontes anormais como Fosfato,sulfatos,
lactato, ácido ceto-acético. ( Na K )-(HCO3
- Cl -) gt 16 mEq/l acidose láctica (
geralmente gt 22 mEq / l) lt 8 mEq/l
ausência de acidose láctica 8 - 16 mEq/lnão é
útil para o diagnóstico diferencial
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39
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS,
VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H,
Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child
2004 89176-180
www.paulomargotto.com.br
40
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS,
VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H,
Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child
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VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H,
Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child
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VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H,
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Correlação arterial, venosa e capilar para o PaO2
na presença de hipotensão
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CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS,
VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H,
Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child
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Os estudos demonstram uma boa correlação dos
valores de pH, PaCO², bicarbonato de sódio e base
excess nas amostras de sangue arterial, venoso e
capilar não sendo recomendado o uso das
amostras sangüíneas venosa e / ou capilar para
determinar o PaO².
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Paciente ( história clínica )
• pH acidose / alcalose
• HCO3 - real e BE parâmetros metabólicos
• paCO2 parâmetros respiratórios
• Índice de 95 de confiança

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria

• Índice de 95 de confiança

Ann Internal Med 66 312, 1967
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos Lactente com diarréia e
desidratação do II grau pH 7,20 pCO2
25,0 HCO3 9,0 BE - 17,0
Acidose metabólica parcialmente compensada
é parcial porque o pH não está normal
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48
Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos Lactente com diarréia e
desidratação do II grau pH 7, 35 pCO2
25,0 HCO3 14,0 BE - 11
Acidose metabólica compensada o pH normalizou
às custas da hiperventilação pulmonar
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49
Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos RN em um respirador pH 7,
52 pCO2 28 HCO3 22,0 BE 1
O pH é alcalótico o bicarbonato está normal
esta alcalose só pode ser explicada pela
HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR e portanto, temos uma
ALCALOSE RESPIRATÓRIA DESCOMPENSADA Alcalose
respiratória aguda não houve tempo para ação
dos mecanismos renais que agirão HCO3 -
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50
Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos RN em um respirador pH 7,
44 pCO2 24 HCO3 16 BE - 6
Agora estamos diante de uma ALCALOSE
RESPIRATÓRIA COMPENSADA esta compensação foi
graças aos mecanismos renais que agiram perdendo
bicarbonato.
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos Lactente com diarréia e
broncopneumonia pH 7, 24 pCO2 44,0 HCO3 -
18 BE - 7
ACIDOSE METABÓLICA DESCOMPENSADA ou ACIDOSE
METABÓLICA E RESPIRATÓRIA (ACIDOSE MISTA) ( veja
no índice de 95 de confiança para a acidose
metabólica e verá que as linhas encontrar-se-ão
bem acima da faixa de confiança).
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos RN em uso de furosemide K 2,0
pH 7,56 pCO2 40,0 HCO3 - 34 BE 11
ALCALOSE ( veja o pH ) METABÓLICA ( veja o
bicarbonato e o BE) DESCOMPENSADA (veja o pH).
Compensação ? ( Pense na Equação de Henderson
-Hasselbach )
pH 7,44 pCO2 65,0 Agora
temos uma HCO3 - 34 Alcalose
Metabólica Compensada BE 11, 0
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos Rn com Doença da Membrana
Hialina pH 7, 11 pO2 48 pCO2 45 HCO3
10 BE - 13 FiO2 100
Acidose mista ( Respiratória em função do
comprometimento pulmonar e metabólica devido a
formação de ácido lático pelo metabolismo
anaeróbio da glicose consequente à hipoxia).
Esse bebê apresenta uma hipoxemia não corrigida
( paO2 menor que 50 mmHg )
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos Paciente que ingeriu uma
superdosagem de opiáceos pH 7, 11 pO2
30 pCO2 85 HCO3 24 BE - 3
( indicado respirador) insuficiência
ventilatória aguda ou ACIDOSE RESPIRATÓRIA
DESCOMPENSADA COM HIPOXEMIA SEVERA NÃO
CORRIGIDA ( observe a paCO2). Para haver a
compensação , como agiria o mecanismo
renal? Raciocine com a Equação de
Henderson-Hasselbalch retendo bicarbonato
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicos Criança com fibrose pulmonar pH
7, 36 pCO2 85 HCO3 47 BE 15
Acidose respiratória compensada ( ou
insuficiência ventilatória crônica ). Observe o
bicarbonato, o BE. Observem que a alcalose
metabólica é secundária à acidose respiratória
(raciocine com a Equação de Handerson-Hasselbalch
) .
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
10 Exemplos clínicos
1 2 3 4
5 pH 7,20 7,35 7,52 7,44
7,24 pCO2 25 25 28 24
44 HCO3 9,0 14,0 22,0 16,0
18,0 BE -17 -11 1 -6,0 -7
Diarréia Desidratação
Respirador
Diarréia
pneumonia
1. Acidose Metabólica parcialmente compensada 2.
Acidose Metabólica compensada 3. Alcalose
respiratória descompensada 4. Alcalose
respiratória compensada 5. Acidose metabólica
descompensada ( acidose mista )
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
10 Exemplos clínicos
6 7 8 9
10 pH 7,56 7,44 7,24 7,36
7,11 pCO2 40,8 65 85 85
45,1 HCO3 34 34 24 47
10,0 BE 11 11 -3 15 - 13
Fibrose
Opiáceos
PO2 48
Furosemide
Pulmonar
DMH
K 2
6. Alcalose Metabólica descompensada 7. Alcalose
Metabólica compensada 8. Acidose respiratória
descompensada 9. Acidose respiratória
compensada Insuficiência Ventilatória Crônica
10. Acidose mista ( respiratória e metabólica )

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Casos Clínicosdiarréia/desidratação Conduta
Terapêutica pH 7, 14 Peso 6 Kg/
FiO221 pCO2 15,1 pO2105 K 6,0
mEq/l HCO3 - 5,0 BE - 22,5
Acidose Metabólica parcialmente compensada
1. Fase rápida ( melhora da perfusão renal) 2.
HCO3 - peso x BE x 0,3 - 6 x ( 22,5 - 2,5 ) x
0,3 35 mEq de Na HCO3 - 1 ª 12 - 36 h -
Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas )
em solução 1/5 em 60 min - Eletrólitos K
real do paciente 4,2 mEq/l - Cálcio após o
uso do NaHCO3 - Fazer gluco Ca 10 ( 3 -
4ml/Kg ) ( 1,5 - 2 mEq/Kg )
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Distúrbios do Equilíbrio Ácido /
BásicoInterpretação da Gasometria
Conclusões 1. Conhecer sempre a história
clínica 2. Raciocinar com os mecanismos
respiratórios e renais ( ter em mente a relação
20/1) 3. Não tratar a doença como diferenças de
base e sim o fator causal 4. As fórmulas são
secas deve -se apenas melhorar ( Nunca queira
corrigir completamente )
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60
Não é necessário muito esforço Para entender a
gasometria. É necessário Raciocínio!
Muito obrigado!
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