1
Épidémiologie Introduction
2
Epidémiologie

• Initialement, science des épidémies et des
  maladies contagieuses. Etudes de leur répartition
  dans lespace et le temps.
• Elle englobe désormais tous les domaines
  influençant la morbidité et la mortalité.
• Recherche des causes des maladies et de leurs
  facteurs de risque.
• Etude de lefficacité des interventions en santé.

3
Epidémiologie

• Descriptive
• Etiologique ou analytique
• Expérimentale ou évaluative

4
Poser une question

• Je sais
• Des données et informations existent déjà
• Je crois (et je peux me tromper)
• Par analogie
• Par déduction,..
• Je me demande
• Question spécifique

5
Questions et décisions
Je crois
Agir ?
Je sais
Sur quoi ?
Je me demande
Comment ?
6
Question ?

• Quest ce que lon sait déjà ?
• Quelles sont les questions sans réponse ?
• Quelle est lintérêt de la réponse ?
• A-t-on les moyens de produire linformation ?

7
Question ?

• Bien poser la question exemple
• Mme F. souffre détourdissements depuis quelle
  prend son médicament antihypertenseur et pour
  cette raison refuse désormais tout traitement.
  Que lui conseillez vous ?
• Chez une femme de race blanche, âgée de 68 ans,
  présentant une hypertension artérielle
  essentielle sans autre maladie associée ou
  antécédents médicaux significatifs, les bénéfices
  (réduction du risque dAVC) prédominent-ils ou
  non sur les inconvénients associés à la poursuite
  du traitement par hydrochlorothiazide ?

8
Épidémiologie descriptive

• Enquêtes descriptives dincidence et de prévalence

9
Santé

• La santé est un état de complet bien être
  physique, mental et social et ne consiste pas
  seulement en labsence de maladie ou infirmité
  (O.M.S.)
• La santé est une ressource pour chaque jour de la
  vie, et nest pas la finalité de la vie.

10
Santé

• M. Blum
•  La santé consiste
• premièrement en la capacité de l organisme à
  maintenir un équilibre approprié à son âge et à
  ses besoins sociaux, dans lequel il est
  raisonnablement indemne de profonds inconforts,
  insatisfactions, maladies ou incapacités
• deuxièmement à se comporter d une façon qui
  permette la survie de l espèce aussi bien que
  l accomplissement personnel ou le contentement
  de l individu. 

11
Santé

• M. Canguilhem
•  La santé, c est la marge de tolérance aux
  infidélités du milieu., c est le volant
  régulateur des possibilités de réactions.
• Être en bonne santé, c est pouvoir tomber malade
  et s en relever, c est un luxe biologique .

12
Santé

• M. Dubos
•  La santé est un état physique et mental,
  relativement exempt de gène et de souffrance, qui
  permet à l individu de fonctionner aussi
  efficacement et aussi longtemps que possible dans
  le milieu ou le hasard ou le choix l on placé .

13
Santé

• Frontière entre le normal et le pathologique
  Variabilité avec lâge
• Variabilité avec la culture
• Variabilité avec létat de la science
• Comment mesurer létat de santé ?

14
Mesurer et observer la santé

• Pourquoi ?
• Les crises sanitaires passées
• Amiante (1970), Hormone de croissance (1980),
  sang contaminé (1983), Encéphalopathie
  spongiforme bovine (1985-1991), cannicule (2003)
• La mondialisation
• Maladie dimportation, réémergence de maladies
  (BK).
• Les inégalités
• Evolution temporelle préoccupante
• Hypothèses étiologiques

15
Indicateurs

• Instruments de mesure grâce auxquels des
  ensembles dinformations ou de données vont être
  agrégés, simplifiés ou résumés.
• Propriétés
• disponibilité
• simplicité à lusage
• fiabilité (ou reproductibilité)
• exactitude (notamment précision)

16
Indicateurs de santé

• Différents types
• Mortalité
• Morbidité
• Facteurs de risque
• Handicap
• Certains auteurs y ajoutent les indicateurs
  démographiques

17
Mortalité

• Certificat de décès
• Près de 510.000 décès
• Taux brut de mortalité (9 pour mille)
• nombre de décès / population
• Taux de mortalité infantile (4 pour mille)
• nombre de décès avant l âge de 1 an / nombre de
  naissances vivantes

18
Mortalité

• Espérance de vie
• nombre moyen probable dannée à vivre
• Espérance de vie à la naissance
• homme 76 ans
• femme 84 ans
• Espérance de vie à 35 ans
• Chez lhomme
• cadres 44,5 ans / ouvriers 38 ans

19
Mortalité causes médicales de décès

• Hommes
• Tumeurs 32,4
• Maladies cardio-vasculaires 27,7
• Causes extérieures
• de traumatismes et empoisonnements 9,4

• Femmes
• Maladies cardio-vasculaires 33,8
• Tumeurs 22,6
• Maladies de
• lappareil respiratoire 8,2

20
Mesure de létat de santé

• Mortalité
• enregistrement exhaustif des décès
• certificat de décès (cause principale, cause
  immédiate et états morbides associés)
• augmentation du nombre de décès
• qualité du système de santé (mortalité le plus
  tard possible, sans diminution de la qualité de
  vie, et le  mieux possible )
• mortalité par classe dâge (standardisé sur lâge)

21
Santé Inégalités

• Inégalités liés au sexe
• Inégalités selon les Catégories
  socio-professionnelles
• Inégalités géographiques

22
Mortalité prématuré

• Décès survenus avant 65 ans
• tumeurs
• morts violentes
• Maladies de lappareil circulatoire
• Mortalité évitable
• liée aux comportements à risque

23

• Les causes médicales de décès
• en France en 2004
• et leur évolution 1980-2004
• Albertine Aouba, Françoise Péquignot, Alain Le
  Toullec, Eric Jougla
• Centre dépidémiologie sur les causes médicales
  de décès, Inserm CépiDc, Le Vésinet, France
• A partir de la cause initiale de décès.

24
Situation en 2004

• 509 408 décès en France métropolitaine
• Principales causes de décès
• tumeurs (30 )
• maladies cardiovasculaires (29 )
• accidents et suicide (7 ) (52)
• maladie dAlzheimer (2 )
• diabète (2 )

25
Situation en 2004

• Les tumeurs 152 708 décès
• trachée, bronches et poumon (taux de 40)
• cancer colorectal (24)
• leucémies (18,5)
• Les maladies cardiovasculaires 147 323 décès
• cardiopathie ischémique et maladie
  cérébrovasculaire
• Les accidents 24 231 décès
• 5 389 par accidents de transport.
• Maladie dAlzheimer 11 821 décès
• Suicides 10 797 décès
• Diabète 10 891 décès

26
Situation en 2004

• Chez les hommes
• Principales causes de décès
• tumeurs (35 )
• poumon, colon rectum, prostate, voies
  aéro-digestives supérieures (VADS).
• maladies cardiovasculaires (26 )
• accidents (5 )
• suicide (3 )

27
Situation en 2004

• Chez les femmes
• Principales causes de décès
• maladies cardiovasculaires (32 )
• tumeurs (25 )
• cancer du sein (11 199 décès), colon rectum,
  leucémies et poumon.
• accidents (5 )
• maladie dAlzheimer (2 )

28
Situation en 2004

• Surmortalité
• masculine
• sauf pour la
• maladie
• dAlzheimer

29
Situation en 2004

• lt 15 ans
• pathologies périnatales et congénitales,
  accidents
• 15-24 ans
• population à haut risque de mort violente
• 25-44 ans
• suicide première cause de décès chez lhomme
  alors que les tumeurs prédominent chez la femme
• Entre 45 et 64 ans
• cancer du poumon et du sein, respectivement 1e
  cause de décès chez lhomme et chez la femme
• A partir de 65 ans
• maladies cardiovasculaires prédominent

30
Évolution 1980-2004
31
Évolution 1980-2004
32
Évolution 2000-2004
33
Morbidité

• Maladies / Pathologies
• Morbidité ressentie
• Morbidité diagnostiquée
• Morbidité réel
• Prévention primaire, secondaire, tertiaire

34
Morbidité
35
Létat de santé en France en 2003Santé perçue,
morbidité déclaréeet recours aux soinsà travers
lenquête décennale santé

• N 436 octobre 2005

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
PREVENTION
Prévention primaire
Prévention secondaire
Prévention tertiaire
Réduire lincidence dun problème de santé
Réduire la prévalence dun problème de santé
Réduire la prévalence des incapacités chroniques
ou des rechutes
Education thérapeutique Réadaptation
Vaccinations - Education pour la santé - Mesures
légales
Dépistage et traitement précoces
Réf OMS 1974, DGS 2002
41
Morbidité sources

• déclarations obligatoires (DO)
• recours aux systèmes de soins
• Registres
• PMSI
• Réseaux sentinelles
• Enquête permanente sur la prescription médicale
• Affections de longue durée
• enquêtes sur population
• Enquête santé - protection sociale du Credes

42
Rapport, proportion, taux

• Notion de rapport
• a
• b
• - Numérateur
• - Dénominateur
• - Dimension dépend des unités du numérateur
  et du dénominateur
• - Étendue 0

43
Rapport, proportion, taux

• Notion de proportion
• a ou a 100
• a b (a b)
• - Numérateur
• - Dénominateur incluant le numérateur
• - Sans dimension
• - Étendue 0 1

44
Mesures de fréquence

• Prévalence
• A un moment donné
• "Taux" de prévalence Nb de malades
  existants
• Nb moyen de personnes
• Sur une période donnée
• approximations possibles
• nb moyen de personnes entre début et fin de
  période
• nb de personnes en milieu de période

45
Mesures de fréquence

• Incidence
• Proportion des sujets non malades, appartenant à
  une population fixe, qui deviennent malades
• Incidence Nombre de nouveaux
  malades
• Pop pendant la période d'observation
• ( population en début de période)

46
Mesures de fréquence

• Attaque
• Proportion des sujets non malades, appartenant à
  une population fixe mais exposée, qui deviennent
  malades
• Incidence Nombre de nouveaux malades
• Pop exposée pendant période d'observation
• ( population en début de période)

47
Prévalence, incidence, mortalité, létalité.

• Calculez les 4 taux pour l'année 2004
• Registre des cancers 10.000 habitants.
• Année 2004 1.000 personnes prises en charge
  pour cancer.
• Sur ces 1.000 personnes, 500 ont été
  diagnostiqués pour la première fois en 2004.
• En 2004, 100 personnes décèdent des conséquences
  de cette maladie.

48
Prévalence, incidence, mortalité, létalité.

• Calculez les 4 taux pour l'année 2004
• Taux de prévalence 1.000/10.000
• Taux dincidence 500/10.000
• Taux de mortalité spécifique 100/10.000
• Taux de léthalité 100/1.000

49
Efficacité vaccinale

• de réduction du taux d'attaque chez les
  vaccinés
• par rapport au taux d'attaque chez les non
  vaccinés
• TANV - TAV
• EV () ---------------------------(x 100)
• TANV
• TAV Taux d attaque chez vaccinés
• TANV Taux d attaque chez non vaccinés

50
Facteur de risque

• Variable statistiquement liée à la survenue dun
  accident, dune maladie, dun décès.
• Facteur de risque ou maladie ?
• Choisi ou subi ?
• Comportemental ou non comportemental ?

51
Facteur de risque Les déterminants de la santé

• Facteurs influant sur létat de santé
• Facteurs endogènes (biologie, génétique)
• Facteurs environnementaux
• géographie
• lieu de travail
• Facteurs mode de vie (comportements sociaux)
• Facteurs liés au système de santé
  (soins/iatrogénie)
• Facteurs psycho-sociologiques

52
Handicap

• Maladies génétiques, accidents, maladies
  chroniques, vieillissement
• Classification internationale du handicap
• la déficience
• lincapacité
• la dépendance ou désavantage social

53
Indicateurs
54
Indicateurs
55
Indicateurs
56
Dautres indicateurs ?

• Indicateurs de processus et dactivités
• Indicateurs de structures offre de soins

57
Indicateurs
Environnement économique, social, physique
Maladie Santé Bien être
Demandes
Besoins
Pratiques
Ressources
Soins ambulatoires
Soins hospitaliers
58
Taux standardisés

• Principe
• La standardisation est une méthode statistique
  qui vise à tenir compte des effectifs de
  différents groupes composant une population pour
  pouvoir comparer des taux entre eux.
• Taux bruts - Taux spécifiques

59
Taux standardisés

• Méthode de "Population type"
• Population observée taux spécifiques observés
  par classe dâge
• Population de référence choix ?
• Nombre attendu de cas par classe dâge de la
  population de référence
• Taux Standardisé (Tsd)

60
Taux standardisés
Portugal France
Décès observés Population Décès observés Population
0-14 ans 15 3000 4 1000
15-44 ans 40 4000 16 2000
45-64 ans 40 2000 60 4000
65 ans 40 1000 90 3000
135 10 000 170 10 000
61
Taux standardisés
Portugal France
Décès observés Population Taux de mortalité Décès observés Population Taux de mortalité
0-14 ans 15 3000 5 4 1000 4
15-44 ans 40 4000 10 16 2000 8
45-64 ans 40 2000 20 60 4000 15
65 ans 40 1000 40 90 3000 30
135 10 000 170 10 000
62
Taux standardisés
Portugal France
Décès attendus Population Taux de mortalité Décès attendus Population Taux de mortalité
0-14 ans 4000 5 4000 4
15-44 ans 6000 10 6000 8
45-64 ans 6000 20 6000 15
65 ans 4000 40 4000 30
10 000 10 000
63
Taux standardisés
Portugal France
Décès attendus Population Taux de mortalité Décès attendus Population Taux de mortalité
0-14 ans 20 4000 5 16 4000 4
15-44 ans 60 6000 10 48 6000 8
45-64 ans 120 6000 20 90 6000 15
65 ans 160 4000 40 120 4000 30
360 20 000 274 20 000
64
Taux standardisés
Avant standardisation mortalité 13,5 versus
17,0 Après standardisation sur lâge mortalité
18,0 versus 13,7
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74

• Conclusion ?

75
Epidémiologie descriptive

• Indicateurs Prévalence Incidence - Létalité -
  .
• Étude transversale
• Étude longitudinale ou de cohorte
• Étude exhaustive
• Étude sur échantillon

76
Types d enquêtes

• Etude transversale
• Etude qui mesure, à un moment, la maladie ou le
  nombre de cas existants (prévalence) et/ou le
  degré dexposition à un facteur de risque actuel
  ou passé. Etude d observation.
• Egalement étude de prévalence ou survey .

77
Types d enquêtes

• Etude de cohorte
• Etude dans laquelle un groupe de personnes (ne
  présentant pas de signe de la pathologie étudiée)
  est suivi pendant un certain temps.
• Les sujets choisis sont répartis en différents
  groupes dexposition, (au début ou pendant
  létude).
• Cette population est suivie pendant une certaine
  période et les incidents sont identifiés.
• Synonymes étude de suivi, étude dincidence.

78
Types d enquêtes

• Sur échantillon
• Sous-ensemble de la population étudiée.
• Le choix des unités qui constituent le
  sous-ensemble peut être effectué par différentes
  méthodes (échantillonnage).
• On utilise des échantillons parce quune étude
  approfondie de toute la population serait
  impossible, trop longue et trop chère pour le
  niveau de précision exigé.

79
Types d enquêtes

• Sur échantillon représentatif
• Échantillon qui reflète la population concernée
  pour les variables étudiées.
• Il est constitué par tirage au sort ou par toute
  autre méthode qui permet à chaque individu dans
  la population davoir la même probabilité (ou une
  probabilité connue) dêtre sélectionné.

80
Épidémiologie analytique

• Enquêtes rétrospectives et prospectives

81
Epidémiologie analytique
Malade Non malade Total
Facteur de risque OUI A B AB
Facteur de risque NON C D CD
Total AC BD
82
Types d enquêtes

• Etude rétrospective
• Etude de létiologie ou des facteurs de risques
  de la maladie.
• Elle se réalise auprès de sujets malades et
  non-malades.
• Un exemple type détude rétrospective est létude
  cas-contrôle ou cas témoin.

83
Types d enquêtes

• Etude rétrospective
• Etude cas-témoin
• compare le niveau dexposition à un  agent
  particulier  ou à un  facteur de risque
• dun groupe de personnes présentant une maladie
  ou un évènement  cas ,
• à un autre groupe de personnes , similaire autant
  que faire se peut au premier groupe, mais qui
  nest pas atteint par la maladie étudiée.

84
Types d enquêtes

• Etude prospective
• Etude qui consiste à suivre un groupe de sujets
  exposés à un facteur particulier en vue détudier
  les effets de lexposition sur sa santé.
• Létude prospective implique un temps de collecte
  des données en relation avec le phénomène de
  santé étudié.

85
Association (de variables)

• 1 il y a association entre 2 variables lorsque
  la valeur de lune renseigne sur la valeur de
  lautre.
• 2 relation entre 2 variables par laquelle
• la présence dune variable change la probabilité
  de la présence de lautre (variables binaires)
• ou par laquelle la valeur de lune influence la
  distribution de la valeur de lautre (variables
  continues).

86
Epidémiologie analytique

• Risque relatif
• Incidence de la maladie chez les exposés (Ime) /
  Incidence de la maladie chez les non exposés
  (Imne)
• A/AB
• C/CD
• 0 lt RR1 lt 1 lt RR2
• Force de lassociation entre exposition et
  maladie

RR
87
Epidémiologie analytique

• Odd ratio
• AC
• BC
• Risque attribuable
• Incidence de la maladie chez les exposés (Ime)
• MOINS
• Incidence de la maladie chez les non exposés
  (Imne)
• Ime - Imne

88
Risque relatif

• Calculez le risque relatif pour l'année 2004 et
  concluez.
• Une partie de la population a été exposé à un
  produit toxique pouvant être associé au
  développement de cancer.
• Sur les 10.000 habitants, 5. 000 ont été exposés
  (5.000 non pas été exposés) et parmi ceux ci 400
  ont développé un cancer en 2004.
• Rappel Au total, 500 cancers ont été identifiés

89
Risque relatif

• Calculez le risque relatif pour l'année 2004 et
  concluez.
• 400/5000//100/5000 400/100 4
• Calculez le risque attribuable pour l'année 2004
  et concluez.
• 400/5000 -100/5000 300/5000

90
Dans le cadre dune  Toxi-infection alimentaire
collective due à Staphylococcus aureus , le
tableau suivant est constitué. Le nombre de
sujets malades est de 38, et celui des non
malades est de 43.
Que représente la notion de risque relatif (RR) ?
Quel(s) aliment(s) suspecteriez vous ici comme
pouvant être à lorigine de la toxi infection
alimentaire ?
91
Pontage coronaire et traitement médical survie
à 10 ans.

• Le programme A diminue le taux de décès de 13.3
• Le programme B entraîne une diminution du nombre
  absolue des décès de 4
• Le programme C augmente le taux de patients en
  vie de 69.5 à 73.6
• Le programme D implique la nécessité de traiter
  25 patients pour prévenir un décès

92
Pontage coronaire et traitement médical survie
à 10 ans.

• Le programme A diminue le taux de décès de 13.3
  (X-Y)/X
• Le programme B entraîne une diminution du nombre
  absolue des décès de 4 X-Y
• Le programme C augmente le taux de patients en
  vie de 69.5 à 73.6 (1-X)à(1-Y)
• Le programme D implique la nécessité de traiter
  25 patients pour prévenir 1 décès 1/(X-Y)

93
Résultat de létude
94
Présentation des résultats

• Taux de décès à 10 ans si traitement médical
  X(404/1324)10030.5
• Taux de décès à 10 ans si pontage coronarien
  Y(350/1325)10026.4
• Risque relatif RRY/X0.87
• Réduction du risque relatif RRR(1-RR)1001
  3.3
• Réduction du risque absolu RRAX-Y0.04
• Nombre de sujets à traiter pour éviter un décès
  NT1/(X-Y)25

95
Erreur

• Estimation fausse ou erronée dune mesure simple
  ou dune association de deux ou plusieurs mesures
  dans une étude ou une expérience.
• Deux types derreurs sont généralement identifiés
  erreurs aléatoires et systématiques.

96
Biais

• Définition
• Toute erreur dans une étude produisant
  systéma-tiquement des estimations supérieures ou
  infé-rieures à la valeur réelle des paramètres
  étudiés.
• Origine
• design (la structure) de létude,
• caractère non-représentatif de léchantillon,
• caractéristiques des individus observés,
• observateurs ou techniques dobservation
  utilisées,
• à une analyse inappropriée des résultats.

97
Biais dinformation

• Biais dû à une mesure incorrecte du facteur
  dexposition, du phénomène ou de leur
  association, menant à une mauvaise classification
  des sujets.
• Ce type de biais peut résulter de linstrument de
  mesure utilisé ou de lobservateur.

98
Biais de sélection

• 2) Concernant les essais randomisés lorsquen
  labsence de répartition aléatoire, les
  caractéristiques des personnes faisant partie du
  groupe expérimental diffèrent de celles du groupe
  témoin (ou groupe contrôle).

99
Biais de confusion

• Erreur systématique induite dans une étude par un
  facteur qui est associé indépendamment et
  simultanément au facteur dexposition et à
  lévénement observé, sans cependant faire partie
  du processus étiologique.

100
Biais de sélection

• 1) Concernant léchantillonnage lorsque le groupe
  sélectionné nest pas représentatif de la
  population-mère cela peut être dû à une
  mauvaise méthode déchantillonnage, ou aux
  non-répondants.

101
Biais de sélection

• 3) Concernant les études épidémiologiques
  dobservation
• lorsque les sujets exposés et non-exposés
  diffèrent sur dautres caractéristiques que
  lexposition au risque (études de cohorte)
• lorsque les sujets témoins (contrôles) ne
  correspondent pas (vis à vis de certaines
  caractéristiques) aux sujets atteints (cas) de
  létude (études cas-témoins).

102
Causalité

• Lien entre un facteur et un effet.
• En épidémiologie, un facteur est défini comme une
  cause potentielle dun événement si
  laugmentation de sa fréquence ou de son
  intensité provoque une augmentation de la
  probabilité de survenue de lévénement.
• La causalité peut être prouvée par une
  manipulation expérimentale de lexposition au
  facteur.

103
Causalité

• Mais pour justifier une relation causale dans une
  étude dobservation, lexistence dune
  association statistique entre le facteur et
  leffet nest pas suffisante.
• Dautres arguments sont nécessaires
• - la plausibilité biologique
• - lantériorité du facteur par rapport à leffet
  
• - une relation dose-effet
• - la force de lassociation
• - la cohérence des résultats avec dautres
  études.