MYOMAT

1
MYOMATÓZNÍ DELOHA A TEHOTENSTVÍ Por. gyn.
kinika FN Hradec Králové

• Doc. MUDr. Jindrich Tošner, CSc
• MUDr. Jitka Krouželová
• MUDr. Jan Kestránek
• Doc. MUDr. Milan Koštál, CSc

2
Incidence myomu v souvislosti s graviditou

• 0,2 Katz
• 0,42 Hradec Králové
• 0,65 Sheiner
• 1,4 Rice
• 4,0 Parazzini, Vilos

3
Hradecké výsledky

• 1.1.2000 30.6.2004 6548 porodu
• 28 (0.42) žen grav. v myomatózní deloze.
• 6 žen porodilo spontánne, 22 císarským rezem, 1x
  po porodu hysterektomie, 1x odstranen stopkatý
  myom bez komplikací.
• U 2 žen byly opakované potraty v anamnéze, pro
  sterilitu se lécilo 7 žen.

4
Diagnóza myomu
5
Sterilita žen s myomy
6
Vekové rozmezí rodicek s myomy
7
Délka gravidity žen s myomy
8
Poloha plodu u ženy s myomy
9
Krevní ztráta za porodu
10
Indikace myomatozní deloha a pocet císarských rezu
11
Zvýšené riziko koincidence myomu a gravidity

• Nuliparita 4,0
• Chronická hypertenze 1,9
• Hydramnion 1,5
• Diabetes mellitus 1,4
• Vek nad 35 let 1,2
• ( Sheiner, 109 000 porodu- odds ratio)

12
Kdy myomy pred graviditou operovat?

• Myomektomie pred IVF jsou-li myomy vetší 4 - 5 cm
  nebo zasahují do dutiny deložní.
• Myomektomie má být provedena žene, které pusobila
  komplikace predchozí gravidity.

13
Dusledky myomektomie pred graviditou

• Zvýšené riziko ektopické gravidity (Strandell )
• Myomektomie intramurální a submukozní primární
  císarský rez u následující gravidity pro hrozící
  rupturu delohy.
• 60 žen po enukleaci myomu otehotní do 24 mesícu
  po výkonu.
• V tehotensví lze operovat stopkáté myomy vcetne
  cervikálních. (James)

14
PROC MYOM KOMPLIKUJE GRAVIDITU?

• Nekrotizace myomu (cervená degenerace) pusobí
  bolest nejcasteji ve 20 22. týdnu tehotenství.
• Torse stopkatého myomu - obraz NPB.
• Mechanická prekážka v porodních cestách.
• Porucha retrakce delohy po porodu, atonie.
• Retence placenty castejší poporodní krvácení

15
Komplikace gravidity a myomy

• Placentární abrupce  11
• Predcasný odtok VP 7 - 25
• Predcasný porod 6 27
• Spont. potrat 8 11
• Malpresentace plodu 12 37
• Poporodní krvácení 17
• Nepostupující porod 2-21

16
Kontakt myomu s placentou

• Bez kontaktu
  Kontakt s placentou
• n 133
  n 71
• Krvácení a bolest 9 23
• Potrat 2 26
• Predcasný porod 0-24 7-14
• Krvácení po porodu 0 11
• Abrupce placenty 3 57
• (Wiliams 1997)

17
Velikost myomu

• Myomy menší než 6 cm se zvetšují po celou dobu
  tehotenství
• Velké myomy rostou v 1. trimestru, pak se rust
  zastaví nebo se i zmenší (Toaf,1987)
• 80 myomu se v gravidite nemení (Hredzák, Mára)

18
Podíl myomu na sterilite

• porucha transportu gamet vejcovodem
• porucha implantace
• dysfunkce deložní kontraktility
• fokální poruchy cévního zásobení
• zánet endometria
• sekrece vasoaktivních substancí

19
MYOMY a IVF

• Myom je u 1 až 10 žen lécených pro sterilitu
  (RCOG, Mára ).
• Úspešnost IVF cyklu (delivery rate) je u žen
  s myomy ve vetšine studií polovicní (Hart 2001).
• Horší výsledky jsou u myomu submukosních a
  velkých myomu intramurálních (RCOG 2003).

20
Myom a amniocentéza

• Po amniocentéze u žen s myomatózní delohou
  dochází casteji k potratu 6,3 proti 0,8 u
  kontrol (Salvador, 2002)
•  

21
Indikace k primárnímu císarskému rezu

• Abnormální poloha plodu ve 38. týdnu tehotenství.
• Myom vetší než 6 cm vyskytující se jako porodní
  prekážka pod hlavickou plodu.
• Dlouhodobá sterilita (?).

22
Podmínky císarského rezu

• Nakrížit krev, antibiotika, nízkomolekulární
  heparin
• strední laparotomie
• uterinní incise podle situace, okraj rezu alespon
  3 cm nad (pod) myomem
• Myom radeji ponechat v deloze, odstranit jen
  stopkatý myom (?).

23
Myomy v puerperiu

• Obvykle se myomy v prubehu 6 týdnu zmenšují.
• Mohou se infikovat a vyvolat puerperální
  metritidu nebo být prícinou sepse

24
Závery I

• Chování a rust myomu v tehotenství nelze
  predvídat
• Placenta v prímém kontaktu s myomem zvyšuje
  riziko potratu, predcasného porodu, odloucení
  lužka a poporodního krvácení
• Myomy vedou k zvýšené incidenci fetální malposice
  a zvyšují procento císarských rezu

25
Závery II

• Myomectomie má být provedena žene, které pusobila
  komplikace predchozí gravidity.
• Myomektomie je vhodná pred IVF jsou-li myomy
  vetší 4 - 5 cm nebo zasahují do dutiny deložní.
•