PowerPoint-Pr

1
37. Jahrestagung der Österreichischen
Gesellschaft für Innere Medizin 28.-30. September
2006, Baden
LIPIDOLOGIE Zielwerte in der Lipidtherapie bei
koronarer Herzkrankheit
HDL-Cholesterin H. Drexel, Feldkirch
2
Qualifikation eines Risikofaktors als
Kausalfaktor
Charakteristik LDL-C HDL-C
Starke Assoziation
Dosis-Wirkungsbeziehung
Unabhängige Assoziation
Prädiktiver Charakter
Konsistenz
Kohärenz
Reversibilität
3
Low HDL-C is an Independent Predictor of CHD Risk
Even When LDL-C is Low
The Framingham Study
3,0
Risk of CHD
2,0
1,0
25
45
65
HDL-C(mg/dL)
0,0
85
100
160
220
LDL-C (mg/dL)
Gordon T et al. Am J Med 197762707-714.
4
Qualifikation eines Risikofaktors als
Kausalfaktor
Charakteristik LDL-C HDL-C
Starke Assoziation
Dosis-Wirkungsbeziehung
Unabhängige Assoziation
Prädiktiver Charakter
Konsistenz
Kohärenz
Reversibilität
5
HDL auch in Europa prädiktiv?
6
Simple Scoring Scheme for Calculating the Risk of
Acute Coronary Events(10 Year Follow-up PROCAM)
Variables r Hazard Ratio 95 CI
1. Age, y 0.24 1.108 1.090-1.126
2. LDL cholesterol, mg/dL 0.20 1.013 1.010-1.015
3. Smoking, 0.13 1.931 1.546-2.412
4. HDL cholesterol, mg/dL -0.10 0.968 0.957-0.980
5. Systolic blood pressure, mmHg 0.08 1.010 1.005-1.016
6. Family history of MI, 0.07 1.465 1.125-1.908
7. Diabetes mellitus, 0.06 1.491 1.095-2.030
8. Triglycerides, mg/dL 0.05 1.373 1.056-1.785
Assmann G et al. Circulation 2002105310-315.
7
Simple Scoring Scheme for Calculating the Risk of
Acute Coronary Events(10 Year Follow-up PROCAM)
Variables r Hazard Ratio 95 CI
1. Age, y 0.24 1.108 1.090-1.126
2. LDL cholesterol, mg/dL 0.20 1.013 1.010-1.015
3. Smoking, 0.13 1.931 1.546-2.412
4. HDL cholesterol, mg/dL -0.10 0.968 0.957-0.980
5. Systolic blood pressure, mmHg 0.08 1.010 1.005-1.016
6. Family history of MI, 0.07 1.465 1.125-1.908
7. Diabetes mellitus, 0.06 1.491 1.095-2.030
8. Triglycerides, mg/dL 0.05 1.373 1.056-1.785
Assmann G et al. Circulation 2002105310-315.
8
Simple Scoring Scheme for Calculating the Risk of
Acute Coronary Events(10 Year Follow-up PROCAM)
Variables r Hazard Ratio 95 CI
1. Age, y 0.24 1.108 1.090-1.126
2. LDL cholesterol, mg/dL 0.20 1.013 1.010-1.015
3. Smoking, 0.13 1.931 1.546-2.412
4. HDL cholesterol, mg/dL -0.10 0.968 0.957-0.980
5. Systolic blood pressure, mmHg 0.08 1.010 1.005-1.016
6. Family history of MI, 0.07 1.465 1.125-1.908
7. Diabetes mellitus, 0.06 1.491 1.095-2.030
8. Triglycerides, mg/dL 0.05 1.373 1.056-1.785
Assmann G et al. Circulation 2002105310-315.
9
HDL in Österreich auch bei KHK prädiktiv?
10
Disease Progression in 750 CHD Patients
Two-years incidence of vascular events
Factor LDL
Factor HDL
FPG lt100 mg/dl
FPG 100 mg/dl
Type 2 Diabetes
All Patients
0.5 1.0 1.5
0.0 1.0 1.5
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard ratios are given adjusted for age, gender,
and use of lipid lowering medication.
H. Drexel et al. Diabetes Care 200528108-114.
11
Two-years incidence of vascular events
Factor LDL
Factor HDL
FPG lt100 mg/dl
FPG 100 mg/dl
Type 2 Diabetes
All Patients
0.5 1.0 1.5
0.0 1.0 1.5
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard ratios are given adjusted for age,
gender, and use of lipid lowering medication.
Drexel H et al. Diabetes Care 200528108-114.
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Two-years incidence of vascular events
Factor LDL
Factor HDL
FPG lt100 mg/dl
FPG 100 mg/dl
Type 2 Diabetes
All Patients
0.5 1.0 1.5
0.0 1.0 1.5
Hazard Ratio
Hazard Ratio
Hazard ratios are given adjusted for age,
gender, and use of lipid lowering medication.
Drexel H et al. Diabetes Care 200528108-114.
13
Four-years incidence of vascular events in
patients receiving statins (n251)
Factor LDL
Factor HDL
FPG lt100 mg/dl
FPG 100 mg/dl
Type 2 Diabetes
All Patients
Hazard ratio
Hazard ratio
Hazard ratios are given adjusted for age and
gender
14
Qualifikation eines Risikofaktors als
Kausalfaktor
Charakteristik LDL-C HDL-C
Starke Assoziation
Dosis-Wirkungsbeziehung
Unabhängige Assoziation
Prädiktiver Charakter
Konsistenz
Kohärenz
Reversibilität
15
Atherosklerose Aggressive und defensive Faktoren
nm
VLDL
Sieb
30-80
IDL
25-35
Lp(a)
25-30
LDL
18-30
16
Reverse Cholesterol Transport
Gallensäuren
LCAT
LCAT Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase
17
HDL Wirkungen

• Cholesterinabtransport
• Antioxidativ
• Antiinflammatorisch
• Antithrombotisch
• Endothelstabilisierend

18
Qualifikation eines Risikofaktors als
Kausalfaktor
Charakteristik LDL-C HDL-C
Starke Assoziation
Dosis-Wirkungsbeziehung
Unabhängige Assoziation
Prädiktiver Charakter
Konsistenz
Kohärenz
Reversibilität
19
Gemfibrozil for the Secondary Prevention of CHD
in Men with Low Levels of High-Density
Lipoprotein Cholesterol VA-HIT
Rubins HB et al. NEJM 1999341410-18.
Design

• 20 Veteran Affairs medical centers
• 2531 Männer mit koronarer Herzkrankheit
• HDL-Clt40 mg/dl LDL-Clt140 mg/dl Trigllt300 mg/dl
• 1200 mg Gemfibrozil vs. Placebo
• Alterlt74 a, Follow-up 5.1 Jahre.

20
Lipidveränderungen
VA-HIT
Rubins HB et al. NEJM 1999341410-18.
9

7.5
4
3.6
1.8
-24,5
21
VA-HIT
Rubins HB et al. NEJM 1999341410-18.
Events (absolute numbers)
p.006
p.02
plt.001
plt.001
22
VA-HIT
Rubins HB et al. NEJM 1999341410-18.
KaplanMeier Kurve zur Inzidenz von kardiovask.
Tod und nichttödlichem MI. RRR22
p.006
23
VA-HIT
Rubins HB et al. NEJM 1999341410-18.
Schlussfolgerung

• Reduktion primärer und sekundärer Endpunkte um
  ca. 22.
• NNT über 5a primärer Endpunkt 23 (CARE 33
  LIPID 28)

24
Outcome benefits from raising HDL-C patients
with established CHD
Study Treatment(s) Duration (y) Outcome results
Veterans Affairs HDL-Intervention Trial (VA-HIT)1,2 Gemfibrozil 5 Nonfatal MI/CHD death ?22, CHD death ?22, Stroke ?29 Diabetes subgroup CHD death ?41 Stroke ?40
Stockholm Ischaemic Heart Disease Study (IHD)3 Nicotinic acid clofibrate 5 Total mortality ?26 IDH mortality ?36
Coronary Drug Project4,5 Nicotinic acid 5 15 Nonfatal MI ? 27 Stroke/TIA ?24 Total mortality ?11
1Rubins HB et al. N Engl J Med 1999341410-8.
2Rubins HB et al. Arch Intern Med 2002162
2597-2604,
3Carlson LA Rosenhamer G. Acta Med Scand
1988223405-18.
4CDP Research Group. JAMA 1975231360-81.
5Canner PL et al. J Am Coll Cardiol
198681245-55.
25
Effect of Recombinant ApoA-I Milano on Coronary
Atherosclerosis in Patients With Acute Coronary
Syndromes
JAMA. 20032902292-2300. Nissen S, Tsunoda T
Tuzcuet E et al.

• Effekte von intravenösem rekombinanten Apo AI
  Milano / Phospholipidkomplex (AI-PL) auf das
  Ausmaß der Atherosklerose bei Patienten mit
  akutem Koronarsyndrom
• Doppelblinde, randomisierte, plazebokontrollierte,
  Multizenterstudie
• 47 Patienten (38-82 Jahre)
• Interventionsdauer 5 Wochen i.v.
• Verhältnis 122

ETC-216 (45mg/kg) n15
ETC-216 (15mg/kg) n21
Placebo n11
26
Effekt von rekombinantem ApoA-I
Steven E. Nissen et al JAMA. 20032902292-2300.
Beispiel der Regression eines Atheroms unter
Hochdosis AI-PL Infusion
27
Effekt von rekombinantem ApoA-I
Steven E. Nissen et al JAMA. 20032902292-2300.
Atherom-Volumen im Zielsegment der
Koronararterie, Veränderungen seit dem
Studienbeginn
mm3
plt0.001
28
Statin Trials The Forgotten Majority of
Patients
Studie Todesfälle verhindert
4S 33
WOS 22
CARE 20
HPS 12
Todesfälle NICHT verhindert
67
78
80
88
Libby P. 2002
29
Simvastatin and Niacin, Antioxidant Vitamins, or
the Combination for the Prevention of Coronary
Disease (HATS) Brown B et al. NEJM
20013451583-92.
Methods 4 groups of CHD patients 3 years
follow-up

1. Simvastatin-Niacin n33
2. Antioxidant vitamins n39
3. 12 combined n40
4. Placebo n34

30
Simvastatin and Niacin, Antioxidant Vitamins, or
the Combination on the change in stenosis (HATS)
Mean change in stenosis (percentage of diameter)
All lesions (1812)
Brown GB et al. NEJM 20013451583-92.
31
HDL-Atherosclerosis Treatment Study (HATS) Niacin
and Statin Outcome Trial
89 reduction, plt0.05
23.7
21.4
14.3
Composite Event Rate,
2.6
Brown BG et al. NEJM 20013451583-92.
32
Qualifikation eines Risikofaktors als
Kausalfaktor
Charakteristik LDL-C HDL-C
Starke Assoziation
Dosis-Wirkungsbeziehung
Unabhängige Assoziation
Prädiktiver Charakter
Konsistenz
Koheränz
Reversibilität
33
HDL-C Zielwerte
Die meisten Guidelines definieren ein niedriges
HDL-C als
lt 40 mg/dl bei Männern lt 45 oder 50 mg/dl bei
Frauen
34
HDL-C at baseline (coronary angiography)
36.6
lt 40mg/dl in men
34.6
lt 50mg/dl in women
Drexel H et al. Diabetes Care 200528108-114.
35
Kontinuierliches Risiko versus Zielwert

• Voraussetzung für kontinuierliches Risiko
• epidemiologischer Zusammenhang
• Voraussetzung für Zielwert
• epidemiologischer Zusammenhang
• Interventionen mit verschiedenen Zielwerten

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Schwachpunkte der HDL-Intervention 2006

1. Interventionen nicht so potent
2. Mehr Nebenwirkungen
3. Weniger dichte Evidenz

39
Dringlichkeit einer HDL-Intervention

1. Restrisiko bei den Statinen
2. Evidenz gegeben
3. Einsatz-Schulung notwendig
4. Herausforderung für Ärzte

40
Kritik der Gegenwart

1. Geschlechtsspezifische Cut-offs
2. Laxe Intervention

41
Womit HDL-C erhöhen?
HDL Steigerung (in )
Zukunft?
Gegenwart
42
Zukunft
Potentere Intervention Präzisere Formulierung
des Therapiezieles