Mordeduras y picaduras de animales

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Mordeduras y picaduras de animales

• Dr. Eduardo Coronado Torres

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Introducción

• Existen más de 3,000 especies distintas de
  serpientes, pero solo el 15 son peligrosas para
  el hombre.
• Las serpientes venenosas de America pertenecen al
  a subfamila Crotalinae (Crotalus, Sistrurus,
  Agkristrodon, Bothrops) y a la Elaphide
  (Micrurus)

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Epidemiología

• Entre 50,000 y 100,000 personas fallecen por
  mordeduras de serpientes cada año.
• En EU se producen alrededor de 8,000 mordeduras y
  mueren alrededor de 6 personas.
• La mayoría de las mordeduras son accidentales
  pero hay un cierto número que se producen por
  manipulación, principalmente de serpientes
  exóticas.

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México
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Epidemiología

• En México los reportes son vagos, sin embargo en
  el HU hemos tenido en promedio alrededor de 45
  casos por año en los últimos 20 años, con
  únicamente una defunción.
• En el sur del país son distintas las estadísticas
  por múltiples factores, primordialmente la
  disponibilidad de antivenenos y los servicios de
  salud.

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Especies

• En el Norte de México y sur de EU
• Crotalos
• Cascabel (mas de 15 especies distintas)y
  serpiente de coral.
• Cabeza de cobre (Cooperhead)
• Mocasín de agua (Cotton moauth)
• Elámpidas
• Serpiente de coral
• En el Sur de México
• Predominan los casos de Nauyaca o cuatro narices
  (Bothrops).

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Cascabel enana(Sistrurus ravus)
Cascabel diamantada(Crotalus atrox)
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Cabeza de cobre(Agkistrodon contortrix)
Boca de algodón(Agkistrodon piscivorus)
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Nauyaca(Bothrops asper)
Serpiente de coral(Micrurus fulvius)
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Características de las serpientes
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(No Transcript)
12
(No Transcript)
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Fisiopatología

• Los envenenamientos por serpientes son
  estacionales
• Abril a Octubre.
• 25 de las mordeduras son secas.
• En la mayoría de las mordeduras, el veneno se
  inyecta subcutaneamente en la extremidad.
• Aproximadamente el 20 ocurren en el grupo
  pediátrico.

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El veneno contiene

• Enzimas líticas colagenasa, hialuronidasa,
  RNAasa and DNAasa, etc.
• Sustancias con actividad hemotóxica Fosfolipasa
  A, Calicreína, Fibrinogenasa, Enzimas
  trombolíticas, Cininas, Leucotrinas, etc.
• Toxinas metaloproteinas, miotoxinas,
  cardiotoxinas, etc.
• Neurotoxinas Principalmente Cascabel de Mojave
  (crotamina) y serpiente de coral
  (acetilcolinesterasa).

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Manifestaciones clínicas Locales

• Huellas de colmillos.
• El veneno es depositado principalmente en el
  tejido celular sub cutáneo, con un importante
  dolor local, edema y eritema.
• El edema local se inicia en 15-30 minutos y en
  pocas horas puede involucrar a toda la
  extremidad.
• .

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Manifestaciones clínicas Locales

• Petequias, equimosis, ámpulas hemorrágicas,
  linfangitis e incluso se puede presentar necrosis
  de tejidos.
• Sangrado a través de las huellas de los colmillos
  (severa).
• El síndrome compartamental clásico es raro.

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Manifestaciones clínicas Locales
18
Manifestaciones clínicas Locales
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Manifestaciones Sistémicas

• Diaforesis, debilidad, escalofríos, fotofobia.
• Sabor metálico, paresias y paresteisas,
  fasciculaciones.
• Anormalidades en la coagulación Elevación de PT
  y PTT, disminución del fibribógeno y
  trombocitopenia.
• Hipotensión y taquicardia, IRA, disfunción
  respiratoria, etc.

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Tratamiento prehospitalario y primeros auxilios

• NO están indicados torniquetes, hielo, incisión,
  succión, etc..
• Mantener al paciente en reposo.
• Gentilmente lavar el área lesionada.
• Inmovilizar la extremidad afectada.
• Llevar al paciente a un apoyo hospitalario.
• Si es posible canalizar IV

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Manejo Hospitalario

• Cuidado al manipular las serpientes incluso
  muertas.
• Historia clínica orientada hacia
• Circunstancias del evento
• Tratamiento empleado
• Exposición previa a antivenenos.
• Uso de crónico de medicamentos, principalmente
  AINEs.

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Manejo Hospitalario

• ABC Adquiere mayor importancia cuando la
  mordedura está cerca de la vía aérea o hay
  envenenamiento intravascular directo.
• Ayuno, 2 líneas IV para líquidos y para mantener
  la función renal.
• BHC, PT, PTT, dímero D y fibrinógeno.
• Creatinina, ES (K), CPK, EGO.
• Grupo y Rh.

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Manejo Hospitalario

• Anti H1 y anti H2
• Manejo del dolor (no AINES)
• Profilaxis antitetánica.
• Antibioticos.
• Medir perímetros de la extremidad y progresión
  del edema por al menos 12 horas.
• Antiveneno (el suficiente para inactivar el
  equivalente a 400 mg de veneno).

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Indicaciones de Antiveneno

• Progresión de los síntomas de envenenamiento.
• Mordedura cerca de la vía aérea.
• Envenamiento intravascular directo.
• Sangrado activo.
• Cuenta plaquetaria menor a 100,000/µl
• Fibrinógeno menor a 100 mg/ml
• Síntomas neurotóxicos.

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Antiveneno anticrotálico polivalente

• Antiveneno polivalente derivado de caballo
  (Wyeth-Ayerst).
• Contiene anticuerpos IgG completos específicos
  para Crotalus, Bothrops y Agkistrodon además de
  otras proteínas.
• Reacciones anafilácticas.
• Enfermedad del suero (hipersensibilidad tardía).
• Este antiveneno inactiva 30 mg de Bothrops y 15
  mg de veneno de Crotalus.

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Antiveneno anticrotálico polivalente

• 10-20 ampolletas se disuelven en 500 cc de
  solución salina o glucosada y se infunden en 1
  hora. Repetir 5-10 viales cada 4 horas
  dependiendo de la progresión de los síntomas.
• Tratamiento concurrente con antihistamínicos,
  corticoesteroides y epinefrina si hay efectos
  alérgicos colaterales.
• Tiende a dejarse de producir.

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Antiveneno Fab

• Derivado de ovinos (CroFab) o de Caballos, es
  altamente purificado, y contiene solo una
  fracción de anticuerpos IgG específicos para
  crotalus y bothrops.
• 3-5 veces mas potente que el polivalente y tiene
  menos riesgoso y con menos efectos adversos.
• Mas caro.

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Antiveneno Fab

• En México se está produciendo desde hace algunos
  años el Antivipmyn, que es un antiveneno aún mas
  potente, y con menos efectos colaterales, está en
  proceso de aprobación por la FDA.

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Faboterápico

• 5-10 viales se disuelven en 250-500 cc de
  solución salina o glucosada y se pasan en 30-60
  min. (4-6 viales IV durante 1hr)
• Repetir 5 viales cada 4 horas hasta que los
  síntomas se han resuelto o han mejorado. (2
  viales IV c/6h en 3 ocasiones)

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Tratamiento de la Herida

• Limpieza
• Desbridación selectiva
• Antibióticos (Penicilinas, Cefalosporinas o
  Quinolonas)
• Uso de paquete globular, concentrados
  plaquetarios y plasma según circunstancias.

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Fasciotomía

• En caso de síndrome compartamental.
• Edema por si solo no es indicación.
• Se requiere medir la presión intracompartamental
  (mayor de 30 cm de agua) (mayor a 30-40 mm Hg)
• Uso de Ultrasonido Doppler Venoso, que demuestre
  falta de flujo

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Fasciotomía
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Huellas de Colmillos y Fasciotomía
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Serpiente de Coral
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Efectos de la mordedura por serpiente de coral

• Mínimo dolor local y edema.
• Los efectos sistémicos se inician a las 12 horas
  posteriores a la mordedura.
• Pobre regresión si los efectos aparecen dentro de
  la primer hora.
• Efectos neurotóxicos (acetilcolinesterasa)
• Ptosis, disfagia, sialorrea, parálisis
  diafragmática.
• El paciente deberá ser admitido a la UCI para
  protección de la vía aérea y ventilación.

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Antiveneno anticoral

• Neurotoxicidad es mas fácil prevenir que
  revertir.
• No retrazar la terapia con el antiveneno.
• Iniciar dentro de las primeras 8 horas post
  envenenamiento.
• 3-5 viales se disuelven en 200 cc de solución
  salina y se infunden en 2 horas.
• Repetir si los síntomas progresa.

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Faboterápico específico para serpiente de coral
38
(No Transcript)
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Mordeduras de Mamíferos

• Se desconoce la incidencia real por falta de
  reporte.
• En algunas pates del mundo fallecen miles de
  personas (leones, tigres, etc).
• Los perros causan el 80-90 de las mordeduras en
  EU, seguidos de gatos y humanos.

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Mordeduras por perro

• 4 millones de personas/año (USA).
• 800,000 consultan.
• 0.5 - 1 consultas en urgencia (5 heridas
  traumáticas).
• 50 - 90 ocurre en niños.
• Relación 2/1 (hombres/mujeres).
• 60 - 70 ocurre en la casa.
• 60 - 90 el perro es conocido.
• 46 provocado.

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Mordeduras por perro

• Perros agresivos (mayor tasa de ataque)
• Bull Terrier
• Cocker Spaniel
• Chow Chow
• Collie
• Doberman Pinscher
• Pastor Alemán
• Gran Danés
• Rottweiler
• Siberiano

• Perros menos agresivos (perros de Familia)
• Boxer
• Dalmata
• Setter Inglés
• Setter Irlandes
• Springer Ingles
• Golden Retiever
• Labrador
• Spaniel

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Evaluación Clínica

• Pueden ser traumas contusos, penetrantes o
  mixtos, dependiendo del tipo de animal, y su
  fuerza tanto en la mordida como con las garras.
• Se deben manejar como todo paciente
  politraumatizado.
• Tomar cultivos de heridas.
• En los exámenes de laboratorio verificar la
  pérdida de sangre.
• Radiografías para descartar fracturas.

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Tratamiento de la herida

• Priorizar lo funcional a lo estético
• LIMPIEZA temprana, profunda y abundante, con agua
  o solución fisiológica.
• Minimizar la contaminación con la flora de la
  piel, utilizando soluciones yodadas.
• Desbridar y retirar todo tejido necrótico o
  desvitalizado.

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Tratamiento de las mordeduras por mamíferos

• La piel se puede cerrar en forma primaria, pero
  evaluar las características y definir cierre
  secundario (factores del paciente como la edad y
  estado general, localización, tiempo de
  exposición, daño tisular, etc.)
• Sutura discutido, herida de menos de 8 horas, no
  anfractuosa, producidas por perro (2.9 de
  infección) o en la cara.

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(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
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Mordeduras humanas

• Más frecuentes en extremidades.
• 75 ocurren en actos agresivos con mecanismo mas
  común el puñetazo.
• Siempre descartar lesión de las articulaciones
  metacarpofalángicas.
• Las lesiones menores se dejan abiertas posterior
  a su lavado y desbridación.
• Las lesiones profundas y de mas de 24 horas se
  deben explorar en el quirófano.

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Microbiología

• La complicación mas importante de las mordeduras
  es la infección
• 18-30 perro
• 50 gato.
• Existen aerobios y anaerobios.
• En los cultivos se aislan en promedio 5 bacterias
  diferentes, principalmente
• Staphylococus, Streptococus, anaerobios,
  Pasteurella, Eikenella corrodens, etc.

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Microbiología

• Enfermedades que se transmiten por mordeduras
• Rabia
• Enfermedad por arañazo de gato
• Tularemia
• Leptospirosis
• Bucelosis
• Hepatitis B y C (en mordeduras humanas)
• TB
• Sífilis
• VIH

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Antibióticos

• Siempre es recomendable la profilaxis.
• La elección del Antibiótico y la dosis de pende
  del tipo de animal, además del tipo y gravedad de
  la lesión.
• Heridas punzantes y por gato siempre requieren
  tratamiento.
• Por perro solo si son profundas, o en manos y
  pies.
• No se justifican los cultivos a menos que ya
  exista infección.

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Antibióticos

• La combinación mas socorrida es
  amoxicilina-clavulinato (Clavilín) que es útil
  para la mayoría de los casos.
• La segunda elección puede ser una cefalosporina
  de segunda generación.
• La tercer opción de antibióticos son la
  quinolonas, principalmente el moxifloxacino.

53
Tratamiento de las mordeduras por mamíferos

• Cuándo dar tratamiento profiláctico de infección
  bacteriana
• Tratamiento inicial de la herida después de 8
  hrs. de la lesión.
• Lesiones punzantes profundas y por gatos.
• Lesiones en mano y cualquiera sobre tendón,
  articulación o hueso.
• Heridas en individuos inmunoincompetentes
• Heridas con mucho tejido lesionado.

Plastic reconstructive Surgery 88(1)11 -4 1991
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Rabia Epidemiología

• Siguen muriendo miles de personas en el mundo por
  rabia.
• Perros y gatos son los principales, pero los
  animales silvestres constituyen el otro gran
  grupo (mapaches, zorrillos, murciélagos, zorros,
  etc.)
• El rabdovirus se encuentra en la saliva de los
  animales.
• El periódo prodrómico consta de datos clínicos
  inespécificos y principalmente locales.

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Rabia Cuadro Clínico

• La fase siguiente es la neurológica aguda que
  puede tener 2 síndromes
• Encefalítica o furiosa Fiebre, hiperactividad,
  sed, miedo, fotofobia, hiperreactividad al
  sonido, alteración de la conciencia, hidrofobia y
  aereofobia.
• Paralíticaprogresiva, abolición de los reflejos
  osteotendinosos, incontinencia, y puede progresar
  hasta paráñisis, coma, shock y muerte.
• El tratamiento adecuado de la herida y la
  profilaxis postexposición son la mejor
  prevención.

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Tratamiento de la Rabia

• El riesgo se incrementa con los ataques no
  provocados.
• Si el perro está vacunado, entonces el dueños lo
  debe mantener en observación por 10 días.
• Si el estátus de vacunación se desconoce
• Se debe mantener en observación por autoridades
  por 10 días.
• Si el animal no se localiza, o no puede
  mantenerse en observación el paciente debe
  recibir inmunización contra la rabia

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Tratamiento de la Rabia

• La inmunización contra la rabia debe iniciarse
  preferentemente dentro de las 48 horas
  posteriores a la mordedura.
• Se puede discontinuar si el animal se muestra
  libre de rabia.
• La profilaxis consiste en inmunización activa y
  pasiva.

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Tratamiento de la Rabia

• Inmunización activa 1 mL de vacuna antirrábica
  vía IM los días 0, 3, 7,14 y 28.
• Inmunización pasiva 20 UI/Kg de Inmunoglobulina
  antirrábica, preferentemente alrededor de la
  herida y/o vía intramuscular.
• Los vacunados antes de la exposición no requieren
  pasiva y solo dósis de activa los días 0 y 3.

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Guias para la inmunización antirrábica
Estado de vacunación Tratamiento Dósis
No previamente vacunado Vacuna Inmunogobulina antirrábica 20 UI/Kg infiltradas alrededor de la herida 1ml IM en los días 0,3,7,14 y 28
Previamente vacunado Vacuna Inmunogobulina antirrábica IG antirrábica NO se debe administrar 1ml IM en los días 0 y 3
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Artrópodos
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Viuda Negra Latrodectus mactans mactans

• Solo la hembra es peligrosa.
• Pequeña araña de 1-2 cm, negra y brillante con
  una marca rojiza en el vientre en forma de reloj
  de arena.
• El veneno tiene hialuronidasa y a-latrotoxina,
  que actúa a través de los mecanismos mediadores
  del calcio (No tiene componentes inflamatorios).
• Depleta las terminales de acetilcolina a nivel de
  las terminales motoras pre-sinápticas ? parálisis
  de la unión en una hora.
• Libera catecolaminas a nivel de las terminales
  nerviosas adrenérgicas.

62
(No Transcript)
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Presentación clínica

• Sensación inicial de puntura en el sitio de la
  mordedura y enrojecimiento.
• Estado de hipersecresión nauseas, diarrea,
  lagrimeo, babeo, sudoración e hipersecresión
  bronquial.
• Síntomas neuromusculares Espasmos musculares en
  los grandes grupos musculares, dolor abdominal o
  rigidéz que se puede tornar generalizada.
• Fotofobia, retención urinaria, priapismo, disnea,
  HTA, taquicardia insuficiencia cardiaca y edema
  pulmonar.

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Tratamiento

• ABC
• Manejo del dolor.
• No se recomiendan los esteriodes,
  antihistamínicos ni el Calcio IV.
• Benzodiazepinas.
• Manejo de la HTA.
• Antiveneno Fab 1-3 viales en 50-100 ml de
  solución salina IV en 30 minutos (neutraliza 150
  LD50 por vial).

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(No Transcript)
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Reclusa Parda Loxosceles reclusa

• Pequeña araña parda, (8-15mm) característicamente
  tiene un marca semejante a un violín en el
  cefalotórax.
• Su veneno contiene esfingomielasa D, proteasa,
  estearasa, colagenasa, hialuronidasa, DNAasa,
  RNAasa y factores dermo neróticos.
• El veneno tiene propiedades vasoconstrictoras y
  coagulantes, con daño muy selectivo al endotelio
  vascular.

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(No Transcript)
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Presentación clínica

• Mordedura indolora o poco dolorosa.
• Comezón y enrojecimiento.
• Pustula blanquecina central con anillo de
  eritema, que puede tornarse incluso púrpura,
• Puede desarrollar ampollas y bulas.
• Formación de una úlcera en 1-3 semanas.
• Puede desarrollar necrósis a diferentes grados de
  profundidad.

69
Mordedura a los 5 días
70
Mordedura a los 9 días
71
Mordedura a los 10 días
72
Tratamiento

• Cuidado de la herida.
• Manejo del dolor.
• Uso controversial de Dapsona 1mg/kg/día en niños,
  o 25-50 mg DU en adultos.
• No se usan esteroides.
• Antiveneno solo en las especies asiática y
  africana para los síntomas sistémicos.

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Artrópodos

• Del phylum Arthropoda
• Conforman el 95 de las especies vivientes del
  mundo.
• Tienen un exoesqueleto duro.
• Hymenoptera causan 3 veces mas muertes que las
  serpientes.
• Desarrollan alergia a las picaduras el 1-3 de
  la población.
• La mayoría de los reportes de exposición a
  artropodos son mordeduras de arañas.

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Escorpiones (Centruroides)

• La mayoría de las especies de escorpión en México
  y EU causan un dolor leve y localizado.
• Solamente los Centruroides ssp son peligrosos
  para los humanos, en niños incluso pueden ser
  fatales.
• Los Centruroides son escorpiones pequeños con
  cola larga y tenazas largas y delgadas.

75
(No Transcript)
76
Picaduras por escorpión
Muy Tóxicas Poco Tóxicas
77
Fisiopatología

• El veneno de los Centruroides contiene
  hialuronidasa, serotonina, proteínas de bajo peso
  (escorpaminas), no poseen agentes inflamatorios
  (histamina, bradicinina o prostaglandina).
• Escorpaminas abren los canales de Na con
  prolongada y excesiva despolarización
  (particularmente sobre la unión neuromuscular).

78
Presentación clínica

• Reacción local dolor local inmediato y
  parestesias, moderado enrojecimiento y edema.
• El dolor y las parestesias en otros sitios,
  además de ansiedad y babeo.

79
Presentación clínica

• Envenenamiento severo (Efecto máximo en 5 horas)
• Neurológico distermia, visión borrosa, nistagmo,
  disfagia y priapismo.
• Muscular Fasciculaciones, sacudidas
  incontrolables de las extremidades y calambres.
• Cardiovascular hipertensión, taquicardia,
  miocarditis, insuficiencia cardiaca y edema
  pulmonar.

80
Tratamiento

• ABC
• AINES (No se recomiendan opiaceos, esteroide ni
  antihistamínicos).
• Benzodiazepinas.
• Manejo de la hipertensión.
• Antiveneno Fab 1-3 viales in 50-100 cc de
  solución salina IV para 30 minutos (neutraliza
  150 LD50 por vial).

81
(No Transcript)
82
Himenópteros

• Son los insectos mas importantes desde el punto
  de vista de venenos.
• Apis mellifera Abeja de panal
• A. m. scutellata Abejas africansadas
• Bombus ssp. - Abejorro
• Polistes ssp. Avispa
• Vespa spp. - Avispón
• Vespula spp - Avispa
• Solenopsis invicta Hormiga de fuego

83
Abeja
Abeja aficanisada
84
Abejorro
Avispa
85
Avispa
Avispon
86
El veneno contiene

• Serotonina, Dopamina e Histamina responsable de
  las mayoría de las reacciones al dolor y con
  edema local.
• Además otros péptidos que causan desgranulación
  de de basófilos y células cebadas.
• Fosfolipasa A-B y Hialuronidasa.
• Cininas (Avispa y avispón).

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Reacción local a la picadura

• Enrojecimiento, comezón, hinchazón, formación de
  ampolla en el sitio del piquete en 2-3 minutos y
  que permanece por unas 2 horas.
• Tratamiento Paquetes de hielo y manejo del
  dolor, lavar el área afectada y administrar
  antihistamínicos.

88
Reacción sistémica a la picadura

• Reacción tóxica (con múltiples piquetes)
  Manifestaciones digestivas (nauseaa, vomitos y
  diarrea), cefalea, fiebre, espasmos musculares
  involuntarios, edema sin urticaria, insuficiencia
  respiratoria, insuficiencia hepática,
  rabdomiolosis y CID.
• Reacciones poco usuales Encefalopatía, neuritis,
  vasculitis, nefrosis.

89
Reacción sistémica a la picadura

• Reacción de hipersensibilidad caracterizada por
  prurito, urticaria, angioedema, dificultad
  respiratoria, síncope, estridor, colapso
  cardiovascular en 15-30 minutos (se puede
  retrazar hasta por mas de 1-2 horas).

90
Tratamiento

• ABC
• Adrenalina SC 3-5ml a una concentración 110,000
  o bien 0.1ml/kg in niños.
• Líquidos IV.
• Oxígeno.
• Esteroides IV, antihistaminicos H1 y H2.
• Nebulizaciones con ß-agonistas.
• Vasopresores.

91
(No Transcript)
92
(No Transcript)
93
Hormigas de fuego

• Solenopsis invicta es específicamente una especie
  muy agresiva, la cual puede picar o morder.
• Tiene un alcaloide insoluble en sus veneno.
• Cada piquete generalmente resulta en una pápula
  que puede convertirse en una pústula en 6-24
  horas.
• Necrosis localizada y secundariamente infección.
• Puede haber urticaria y angioedema.

94
(No Transcript)
95
(No Transcript)