PowerPoint-Pr

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(No Transcript)
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Achterbahn der Gefühle
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• Borderline-
• Persönlichkeitsstörung
• (BPS)

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(No Transcript)
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• Gesteigerte Impulsivität
• Selbstschädigung
• suizidales Verhalten
• Instabilität in den Affekten
• Stimmungsschwankungen
• Instabilität im Selbstbild
• Gefühle der Unsicherheit, Fremdheit und Ekel im
  Umgang mit sich selbst und dem eigenen Körper
• Instabilität im zwischenmenschlichen Bereich
• intensive und instabile Beziehungen
• Nähe-Distanz-Probleme
• Störungen des Denkens
• Dissoziationen
• negative Grundannahmen

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Auswirkungen der Symptomatik

• Die alterstypischen Entwicklungsaufgaben können
  nicht angemessen bewältigt werden
• Identitätsentwicklung
• Autonomie
• Intimität / Sexualität
• Körperselbst
• soziales Selbst

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• Störung der Mutter (Eltern) Kind Symbiose
• (Draijer)
• Bsp. das Kind übernimmt Elternfunktionen
  (Parentifizierung)
• für eine psychisch kranke oder stark überforderte
  Mutter.
• Es wird von der Mutter zur eigenen Stabilisierung
  instrumentali-
• siert.
• Durch diese Form der Kindesmisshandlung können
  kumulative
• Traumata entstehen,
• die die Dissoziation des Ich zur Folge haben
  können (Sachsse)
• In der Interaktion mit der psychisch kranken und
  überforderten
• Mutter hat das Kind möglicherweise bereits auf
  dem Weg der
• Affektansteckung ein depressives
  Lebensgrundgefühl erwor-
• ben (Neppert)

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• "Teile des Ich erfahren eine seelische
  Frühreifung,
• verbunden mit einer Flucht aus der Symbiose in
  die Autarkie.
• Andere Ich - Anteile bleiben in einer archaischen
  Abhängigkeit
• fixiert,
• suchen Einheit mit einem symbiotischen
  Mutterobjekt
• und erfahren so keine Entwicklung.
• Da durch die Traumatisierung der kindliche
  Reizschutz
• wiederholt durchbrochen wurde,
• ist das Körper - Ich in seiner Ausbildung
  besonders gestört.
• Entscheidend für die spätere Symptomatik ist,
• dass der Körper von Anfang an nicht ins Selbst
  integriert
• werden kann, dem er eigentlich zuzurechnen ist."
  (Sachsse) 

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• Aufgrund der Integration guter und schlechter
  Bilder der Elternperson
• (fürsorgliche und strafende Anteile)
• und eigener guter und schlechter Anteile wird im
  Normalfall die
• Fähigkeit erworben,
• Widersprüche und Ambivalenzen zu ertragen.
• Wenn aufgrund kalter und ablehnender Eltern
• sich das Kind subjektiv nicht von ihnen lösen
  kann,
• bleibt die Spaltung in gut und böse erhalten.
• Das Kind glaubt nicht,
• dass es selber böse sein darf und dennoch geliebt
  wird,
• es schafft sich aus narzisstischem
  Selbsterhaltungstrieb die Illusion
• einer liebevollen Elternperson und unterdrückt
  aggressive Gefühle
• gegen sie,
• ist überzeugt von der eigenen Schlechtigkeit.
• Diese Dynamik von Schuldgefühlen, Selbsthass,
  Depressionen und
• unkontrollierbarer Wut kann zu selbstzerstörerisch
  en Tendenzen
• führen. (Draijer)

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• "Wenn eine Patientin sich selber verletzt, können
  wir mit Sicherheit davon ausgehen, dass diese
  Frau in ihrer Kindheit erheblich verletzt worden
  ist.Wir wissen nur nicht wie."
• (Smith) 

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•  
• Selbstverletzendes Verhalten liegt vor,
• wenn eine Person sich selbst aktiv,
• direkt, bewusst oder unbewusst,
• wiederholt Verletzungen zufügt,
• die nicht zum, im jeweiligen Kulturkreis
  üblichen,
• zählen und keine intendierte suizidale Wirkung
• haben.
• (Doris Neppert)

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•  
• "In der Selbstbeschädigung
• wird die Dynamik der Traumatisierung
• durch ein schädigendes Objekt reinszeniert
• und als Drama am eigenen Körper dargestellt."
• (Paar)

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• Formen selbstschädigenden und
• selbstverletzenden Verhaltens
• direkte selbstschädigende Verhaltensweisen
• Folgende Tabelle nach Gratz et al., 2001

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Häufigste Selbstverletzungs-formen bei Frauen (n 102) Häufigste Selbstverletzungs-formen bei Männern (n 48)
Schneiden 14 Verletzen mit Nadeln, Reißnägeln, Heftklammern 19
Wörter in die Haut kratzen 12 Schneiden 15
Ernstes Kratzen der Haut 12 Ernstes Kratzen der Haut 13
Verletzen mit Nadeln, Reißnägeln, Heftklammern 12 Schlagen des Kopfes gegen Gegenstände 10
Schlagen des Kopfes gegen Gegenstände 12 Sich selbst Schlagen 8
Sich selbst Schlagen 10 Brennen mit Zigaretten 6
Eingreifen in die Wundheilung 8 Eingreifen in die Wundheilung 4
Beißen 6 Bilder in die Haut kratzen 4
sonstiges 14 sonstiges 21
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• indirekte selbstschädigendeVerhaltensweisen
• -         ungesunde Ernährung
• -         exzessiver Sport
• -         zu wenig Schlaf
• -         extremes Tätowieren, extremes Piercen
• -         Drogenexzesse
• Cave Risikoverhalten bei Jungen Mutprobe
•  

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• Sozialpsychologische Erklärungsansätze
• SVV vor dem Hintergrund von Deprivations-
• erfahrungen
• Isolation und / oder Entbehrung von Zuwendung in
• der Kindheit
• Fehlen der Bezugsperson
• das Kind kann keine aggressiven Impulse nach
  außen ableiten bzw. ausagieren
• Wendung der Aggression gegen sich selbst, als
  dem einzigen verbleibenden Objekt
  (Spitz)

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Prognosemerkmale

• Patienten, die selbstverletzendes Verhalten
• und Suizidversuche aufweisen,
• sind psychisch auffälliger als diejenigen,
• die ausschließlich selbstverletzendes
• Verhalten zeigen.
• (Jacobson, Muehlenkamp, Miller, Turner,
  2008)

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(No Transcript)
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• Bei manchen Patienten
• mit Selbstschädigungstendenzen (....)
• beobachtet man manchmal eine wahre Lust
• und einen enormen Stolz
• über diese Macht der Selbstdestruktion,
• eine Art von Allmachtsgefühl und Stolz
• darüber,
• dass man nicht auf eine Befriedigung durch
• andere angewiesen ist."
• (Kernberg)

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• Der "masochistische Triumph"
• Betroffene empfinden Schmerz, ertragen ihn aber
  mit
• einer Art Triumphgefühl
• "Ich kann allerhand ab.
• Vor drei Jahren habe ich mir mal einen Schrauben-
• zieher durch die Hand gerammt und bin so in die
• Chirurgie gefahren.
• Dem Chirurgen ist fast schlecht geworden.
  Anfänger!
• Er wollte mir sofort eine Leitungsanästhesie
  setzen,
• aber das habe ich abgelehnt.
• Ohne Betäubung habe ich gesagt.
• Es hat höllisch wehgetan, aber ich hab keine
  Miene
• verzogen." (Sachsse)

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(No Transcript)
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Dialektisch - behaviorale Therapie (DBT) nach
Marsha Linehan

• Therapiekonzept für Frauen mit chronischer
  Suizidalität und /oder selbstverletzendem
  Verhalten und Diagnose einer BPS
• Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie
  (Skills-Trainingsgruppe)
• Wirksamkeitsnachweis in randomisierten Studien
• Anpassung an Jugendliche (DBT-A)

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Biopsychosoziales Entstehungsmodell nach Linehan
Störung der Emotionsregulation
Dysfunktionale Verhaltensmuster
Zwischenmenschliche Störungen
Biologische Störungen
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Komplementäre Fertigkeiten Skillsgruppenmodule
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DBT-A Einzeltherapie

• Hierarchie der Behandlungsziele
• Reduktion von suizidalen und selbst-
  schädigenden Verhaltensweisen
• Reduktion therapiegefährdenden Verhaltens
• Verringern von Verhalten, das die
  Lebensqualität beeinträchtigt
• Verbessern der Verhaltensfertigkeiten

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• zur Achtsamkeit
• Meditieren bedeutet also in erster Linie, die
  Energie der Achtsamkeit zu erzeugen, damit sie
  sich unseres Körpers, unserer Gefühle und unserer
  Wahrnehmung annimmt.
• Wirkliches Leben erfahren wir nur im Hier und
  Jetzt. Die Vergangen-heit ist schon vorüber, und
  die Zukunft ist nicht da. Nur im gegenwärti-gen
  Augenblick können wir das Leben wirklich
  berühren.
• Laufe nicht der Vergangenheit nach. Verliere dich
  nicht in Sorgen um die Zukunft. Die Vergangenheit
  ist nicht mehr. Die Zukunft ist noch nicht
  gekommen.
• Ich atme ein und komme zur Ruhe, ich atme aus und
  lächle. Ich atme ein und weiß Ich lebe. Ich atme
  aus und lächle dem Leben zu.
• aus Thich Nhat Hanh Schritte der Achtsamkeit,
  Herder Verlag, 1998.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Dialektik

• ... die Lehre von den Gegensätzen in den Dingen
  bzw. den Begriffen
• sowie die Auffindung
• und Aufhebung dieser Gegensätze

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jugendtypische Dilemmata

• exzessive Nachsicht
• Verbessern der Disziplin
• Vermindern der exzess. Nachsicht
• Problemverhalten bagatellisieren
• besseres Erkennen von Problemverhaltensweisen
• Vermindern der Bagatellisierung von
  Problemverhalten
• Autonomieentwicklung
• Stärkung des Vertrauens in andere
• Vermindern exzessiver Autonomie

• autoritäre Kontrolle
• Steigern der eigenen Entschlusskraft
• Vermindern der autoritären Kontrolle
• normales Jugendverhalten überbewerten
• besseres Erkennen normaler Verhaltensweisen
• Vermindern der Überbewertung von normalem
  Jugendverhalten
• Abhängigkeit
• Steigerung der Selbständigkeit
• Abnahme der extremen Abhängigkeit

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Dialektische Behandlungsstrategien
Akzeptanz Veränderung
Würdigung der Wahrnehmung Veränderungsstrategien
wohlwollendes Sorgen Fordern
im Moment sein der Zielhierarchie folgen
Miteinander eigene Grenzen beachten
warme zugewandte Kommunikation provokative Kommunikation
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(No Transcript)
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• Förderung der Binnenwahrnehmung
• und Introspektionsfähigkeit
• Th. Verbalisieren emotionaler Inhalte
• (ich habe das Gefühl, du hast Dich ohnmächtig
• gefühlt,
• als Du gestern notfallmäßig stationär aufgenommen
  
• wurdest ...)
•  

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• Affektdifferenzierung
• genaues Erleben und Wahrnehmen bisher
• undifferenziert diffus empfundener
  Gestimmtheiten
• Th. ... warum hast Du dem Mitpatienten (hier
• Tim) die Tasse vor die Füße geworfen ....,
• welche Signale hatte er bei Dir ausgelöst...,
• ...was wolltest Du ihm ohnehin schon mal gesagt
• haben... ?
•  

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• Affektsozialisation
• Der Th. dient als Modell für die
  Affektentwicklung
• und Nachentwicklung des Pat.
• Th. Tim sendet aber manchmal auch ganz schön
  komische Signale aus ... (retrospektive Sicht),
  was glaubst Du, welches Gefühle bei Dir wären in
  dieser Situation angemessen ...?

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• Verbalisierung der aktuell spürbaren Affekte
• im hier und jetzt
• Th. ich sehe, dass Du im Moment sehr wütend auf
  Tim
• bist ...

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• Bearbeitung der Frustrationstoleranz und der
• Fähigkeit zum Umgang mit Trieben und Affekten
• Th. was machst Du denn sonst in Situationen,
• in denen Du wütend bist oder in denen Dich jemand
  
• enttäuscht hat ...?
• ggf. Bericht eigener Umgangsformen (Modelllernen)

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• Antizipation
• Nutzung der Phantasie zum konkreten Probehandeln
• Wer nicht antizipieren kann,
• ist permanent Opfer neuer, unerwarteter Gegen-
• warten ...
• Proc. z.B. Besprechung von anstehenden Heim-
• fahrtwochenenden
• Th. denkt laut, die Pat. nimmt an den
  Gedankengängen
• des Th. teil (Modelllernen) 

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• Bearbeitung emotional verzerrter Realwahrnehmung
• Problem Differenzierung von Menschen in nur
  gut oder nur schlecht
• (Schwarz Weiß Denken)
• Proc. Bestätigung der Realwahrnehmung Th.
  ... Tim ist heute morgen wirklich nervig gewesen
  ....
• aber Distanzierung von Überziehungen und
  Verzerrungen
• der Realwahrnehmung durch vorsichtiges Hinter-
• fragen
• Th. ... aber ich finde, Tim hat auch ganz
  nette Seiten,
• gestern habe ich gesehen, dass ihr zusammen
  Tischtennis gespielt
• habt ...
• ggf. Verweis auf Alltagsphänomene
• Wahrnehmung in Phasen der Verliebtheit bzw.
  Liebeskummer
• Cave der Pat. wurde in der Vergangenheit oft die
  Realwahrnehmung
• abgesprochen,
• z.B. in einer Missbrauchssituation ...das tut
  Dir doch gut, oder ...?

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• Förderung der synthetischen Ich Funktion
• Häufige Selbstwahrnehmung von betr. Pat.
• ... es ist unmöglich, sich nicht schuldig
  zumachen ...
•  
• Vor dem Hintergrund eigener Unrechtserfahrung
  entwickeln Pat.
• Formeln wie
• Nie schuldig machen!
• Nie Unrecht tun!
• Nie enttäuschen!
•  
• Konsequenz
• alltägliche Loyalitätskonflikt, alltägliche
  Beziehungskonflikte ....

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• mögliche Probleme

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• Konflikt zwischen Progression und Regression
  führt
• zur Dekompensation
• Hintergrund
• Die Progression führte in der Kindheit in eine
  Einbahnstrasse
• Notreifung und Parentifizierung
• Bsp. Verwahrlosungssituation die Pat. kümmert
  sich um
• Geschwister und die alkoholkranke Mutter
• Folge Individuation ohne Wiederannäherungsmöglic
  hkeit
• Die Entlassung steht an, die Pat. ist
  verunsichert ob der zu
• erwartenden Konflikte ? Zunahme der Symptomatik

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• Proc. z.B. versuchsweise Beschulung,
  Verlängerung der Beurlaubung o.ä.z.B.
  Entlassungsversuche
• Grundproblem
• Diskrepanz zwischen hoher intellektueller
  Leitungs-
• fähigkeit und geringer emotionaler Belastbarkeit
• Ich Ideal des Pat.
• Ich kann alles!
• Ich muß alles fehlerfrei machen! 

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• Hintergrund
• Erfahrung in der Ursprungsfamilie
• Insuffizienzen haben schlimme Folgen - z.B. die
  Insuffizienz der KM, vom Erziehungsalltag
  überfordert zu sein
• aber auch- eigene Insuffizienz ... ich habe
  meine Mutter nicht ausreichend unter-stützt,
  deshalb hat sie ein Alkoholproblem, deshalb hat
  sie sich suizidiert ...)
•  
• Anm. oft wird vom Vater oder auch der
  parentifizierten Mutter Können und
  Leistung verlangt, ohne dass dies vorgelebt
  wird.

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•  
• Die Patientinnen mussten immer schon alles
• können (König),
• somit fällt es den Patientinnen extrem schwer,
• Anfängerinnen zu sein ... (Kernberg)
•  

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• Proc. geduldiges Erarbeiten von Kompromissen
• ( typische Entscheidungen erwachsener Menschen)
• Angebot eines Blumenstrausses von
  Lösungsmöglichkeiten,
• der Kompromisse beinhalten
•  
• Der Th. übernimmt Hilfs Ich Funktionen für
  die defizitäre
• synthetische Ich Funktion.
• Der Th. übernimmt Entlastung für das überharte
  Ich Ideal
• und Über Ich der Pat.
• Der Th. ist Schuld dass der Kompromiss nicht
  wirklich
• die ersehnte, prickelnde Lösung war.

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• Selbstfürsorge für den eigenen Körper
• Der eigene Körper ist bei den SVV Pat.
  weitgehend aus dem
• Selbst abgespalten,
• er ist Nicht Selbst,
• auf ihn wird das Schlechte projiziert.
• Er ist Quelle unlustvoller Spannungszustände
• und spürbare und sichtbare Manifestation
• der eigenen Begrenztheit und Insuffizienz.
• Verhaltensmuster
• Anhedonie und Dysphorie als durchgängige,
  körperlich
• empfundene Zustände (Walter) 

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• Außer SVV, Rauchen, Alkohol und Musikzudröhnen
  haben die
• meisten SVV Pat. kaum Möglichkeiten der
  Selbstfürsorge ...
• Der ganze körperliche Genuß- und Lustbereich ist
  aus
• psychodynamischen Gründen unterentwickelt,
• es gibt kaum Möglichkeiten im Dienste des Ich,
• nur pathologische Regression. (Leuner)
•  
• Der Umgang mit dem Körper ist antivegetativ,
• er ist latenter Feind,
• er ist psychodynamisch dringend als Außenfeind
  erforderlich,
• um auf ihn (orale und anale) Destruktivität
  projizieren zu
• können
• und an ihm abzuhandeln,
• was interpersonell nicht möglich ist.
  (Plassmann)

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• Proc.
• erwachsene Selbstfürsorge mit Elementen des
  Bemutterns
• und Bevaterns
• Bad
• Cremes
• Musik
• Essen zubereiten (lassen)
• Bewegung
• Sexualität
•  
• Cave wird der Körper akzeptiert, fällt der
  Außenfeind weg,
• dies kann zu therapeutischen Rückschritten
  führen.
•  
• Proc. Freundliches Drängeln in Richtung
  körperlicher Selbstfürsorge.
• Dann unbedingt Besprechung der Erfahrungen, um
  Rückfälle zu verhindern. 

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• Negative Übertragungskonstellationen bearbeiten
• z.B. Schweigen, Entweichung, SVV, Vorwürfe
  gegenüber dem Th.
• (... Sie verstehen mich ja sowieso nicht, Sie
  sind gegen mich ...)
• Proc. vorsichtiges, aber klares Ansprechen, ggf.
  szenisch inszenieren
•  
• Hintergrund
• Objektumkehr
• Die Pat. straft den Th. für eine Situation ab.
• Sie behandelt ihn jetzt so, wie sie von ihrer
  Mutter bzw. ihrem KV behandelt
• wurde
• Opfer Täter Umkehr
• Der Th. gerät in die Position des hilflosen,
  kleinen Mädchens,
• das um eine Chance bettelt, alles wieder gut
  machen.
• Ihm wird die Chance aber sadistisch abfällig
  verwehrt.
• Die Pat. entlastet sich innerseelisch, indem sie
  den Spieß umdreht.

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• somit
• Reinszenierung ihrer eigenen Geschichte,
• Botschaft an den Th.
• so bin ich auch behandelt worden ...
•  
• Proc. vorsichtiges therapeutisches Aufarbeiten
•  
• Cave
• Gegenübertragungsgefühl!
• keine unreflektierten Befreiungsschläge aus der
• unterlegenen, masochistischen Position des Th.

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• mgl. Proc
• ... ich fühle mich in der jetzigen Situation gar
  nicht gut,
• ich habe das Gefühl, von Dir ganz viel Ärger
  abzubekommen,
• obwohl ich gar nicht weiß, was ich falsch gemacht
  habe ....
• ... kennst Du solche Reaktionen auch von anderen
  Menschen,
• mit denen Du zu tun hast ....?
•  
• Hintergrund
• Alle anderen Menschen werden ebenso mit der
  Objektumkehr behandelt.
• Sie dient zur massiven Selbstaufwertung und
  stellt einen Machtmissbrauch dar.
•  
• Cave
• Keine unbegrenzten Traumatisierung des Th. durch
  den Pat. zulassen (Holderegger)
•  
• Proc. dezidiert, freundliche Abgrenzung

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• Umgang mit Manifestationen des destruktiven
• Neids
• Hintergrund
• Die Pat. fühlen sich von Menschen umgeben,
• denen es in jgl. Hinsicht viel besser geht,
• als ihnen selbst
•  
• Folge
• destruktiver Neid, Zuwendung kann nicht
• angenommen werden
•  

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• mgl. Probleme im stationärer Bereich
• Die Pat. entwickeln ein Sozialprestige nach
  unten
• Sie haben Angst vor dem destruktiven Neid der
  anderen,
• diese wehrt die Pat. dadurch ab,
• dass sie dafür sorgt, dass es ihr schlechter
  geht,
• als allen anderen (Olympiade des Leidens)
• Sie lässt mehr und mehr therapeutische Maßnahmen
  scheitern,
• immer mehr Reglementierung werden notwendig.
• Die Pat. erleben dies als masochistischen
  Triumph.

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• Erklärungsmodell
• Durch ihre Parentifizierung durch die
  schwerkranke Mutter
• hat die Pat. erfahren,
• dass allein der Anspruch auf Hilfe, Unterstützung
  und
• Aufopferung hat,
• dem es schlechter geht als allen anderen
• mgl. Kindheitserfahrung
• die seelisch kranke Mutter hatte der Tochter in
  der Kindheit
• geneidet, dass es ihr viel besser ging als ihr
  selbst
•  
• Th. Rolle Präsentation eines angemessener
  Umgangs mit
• Neid

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• Negative therapeutische Reaktion
• Anfangsphase
• Familiendynamisch induzierter Loyalitätskonflikt
• Es ist eine Loyalitätsverrat an der Mutter, es
  sich gut gehen zu lassen
• oder sie schlecht in der Therapie dastehen zu
  lassen.
• Es wird das Schweigegebot gebrochen, was in
  Inzestfamilien Dogma war
•  
• Mittelphase
• Sorge um den Identitätsverlust (Grunert)
• Fremdheitsgefühle dem eigenen Selbst gegenüber
  (Mutter z.B. Du hast Dich
• aber verändert ...!)
• Rückfall als Rückversicherung ich bin noch ich
  selbst ..., ... ich kann auf
• innerlich Vertrautes zurückgreifen ...
•  
• Endphase
• Angst um den Therapeutenverlust
• Symptomrückfall zur Sicherung der th. Beziehung
  sie sind unentbehrlich 

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Anforderungen an das Behandlungsteam
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• Problem
• Pat. externalisieren ihren eigenen Konflikt auf
  das
• Team
• ? Teamspaltung und Schuldzuweisungen
• Auftrag an die Ärzte
• Mehr Härte! (Modell Arbeitslager)
• Mehr Schonung! (Modell Säuglingsstation) 
•  
•  
•  

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• Therapeut. Auftrag an das Team
• Das Team soll sich als Projektionsfläche zur
  Verfügung stellen,allerdings nicht zum
  Watschenmann werden!!
• kritische Beobachtung und Analyse eigener
  Gegenübertragungsgefühle
• Das Team muß die synthetische Ich Leistung
• erbringen,
• zu der die Pat. noch nicht in der Lage ist.

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• ? Einheit im Team!!
• ? Selbstfürsorge für das Team !!
• ? Rückfälle gehören dazu!!
•  

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(No Transcript)