Sistemas de financiamiento en Atenci

1
Sistemas de financiamiento en Atención Primaria
de Salud
2
Contenidos

• Contexto general gasto en salud, seguros y
  prestadores
• La situación de la APS en otros países
• Formas de pago utilizadas en otros países
• Descripción de la situación chilena
  financiamiento de la APS.

3
Gasto sanitario total per cápita en dólares
internacionales en países seleccionados. 2003
4
Gross National Income per cápita and Life
Expectancy. Russian Federation
5
Expectativa de vida en años y Gasto Sanitario
Global en países seleccionados.2004
6
Tasa de mortalidad en menores de 5 años y Gasto
Sanitario Global en países seleccionados. 2004
7
Gasto en salud como porcentaje del PIB.
8
Gasto en salud como porcentaje del PIB.
9
OCDE. Total del gasto en Salud como porcentaje
del PIB. Promedio 2006-2009
OECD (2011), Dépenses totales de santé par
tête, Santé Tableaux-clés de lOCDE, N 1
10
Gastos del gobierno central y gasto privado en
cinco países seleccionados. 1999 - 2003
11
Gastos del gobierno central y gasto privado en
cinco países seleccionados. 1999 - 2003
12
Chile. Evolución del Gasto Público y Privado en
Salud como del PIB. 2000-2009
13
Gastos totales en salud por persona. OCDE, 2009.
Cite this content as OECD (2011), "Dépenses
totales de santé", Santé Tableaux-clés de
l'OCDE, No. 2. doi 10.1787/hlthxp-cap-table-2011-
1-fr
14
Gasto público en salud como porcentaje del gasto
total en salud. OCDE, 2009
Cite this content as OECD (2011), "Dépenses
publiques de santé", Santé Tableaux-clés de
l'OCDE, No. 3. doi 10.1787/hlthxp-pub-table-2011-
1-fr
15
Gasto en salud como porcentaje de los gastos
totales del gobierno.
16
Gasto en salud como porcentaje de los gastos
totales del gobierno.
17
Estructura del gasto de hogares, según quintil
18
Gastos de bolsillo según quintiles
Quintil N de hogares Tramos de gasto Media bruto Media neto Diferencia media bruto - neto
I 786.763 0 a 126.540 4,2 4,1 0,1
II 785.960 126. 541 a 200. 833 7,8 7,4 0,4
III 791.222 200.834 a 300.000 9,0 8,8 0,2
IV 781.924 300.001 a 485.833 11,3 10,9 0,4
V 787.237 485.834 y más 14,0 12,5 1,5
19
Gastos de bolsillo en pesos según quintiles
Quintil N de hogares Tramos de gasto Gasto total medio del hogar Media bruto Media neto Diferencia media bruto - neto
I 786.763 0 a 126.540 85.237 3.870 3.790 80
II 785.960 126. 541 a 200. 833 160.989 12.948 11.924 1.023
III 791.222 200.834 a 300.000 245.777 22.274 21.504 770
IV 781.924 300.001 a 485.833 376.773 42.221 40.331 1.889
V 787.237 485.834 y más 852.178 121.666 100.571 21.095
20
Modelos de sistemas de salud en función de los
tipos de integración
Integración vertical y horizontal
Integración vertical, segmentación horizontal
Segmentación vertical, integración horizontal
Segmentación vertical y horizontal
Recaudación de ingresos
Agregación de fondos de financiamiento
FUNCIONES
Compra
Prestación
Tomado de Murray y Frenk. Programa global sobre
pruebas científicas para las políticas de salud.
GPE - Documento de trabajo n 6. Organización
Mundial de la Salud
21

• Equidad horizontal significa tratar de la misma
  forma a quiénes son iguales en aspectos
  relevantes (necesidades)
• Equidad vertical tratar en forma diferente a
  quiénes son diferentes en aspectos relevantes
  (distintas necesidades)

22

• Causas de inequidades
• Sistema fragmentado de seguros de salud
• Distribución de recursos según necesidades o
  según oferta

23
Tipología de los modelos de sistemas de salud en
América Latina
Integración de funciones institucionales
Integración de poblaciones
Integración vertical
Separación
Integración horizontal
Modelo público unificado
Modelo de contrato público
Segregación
Modelo segmentado
Modelo privado atomizado
24
Diseño del modelo segmentado
Grupos sociales
Con capacidad de pago
Pobres
Con seguro social
Con seguro privado
No asegurados
Modulación
Financiamiento
Articulación
Prestación
25
Estimación del número de beneficiarios de FONASA,
ISAPRE y otros sistemas de seguro en salud sobre
la población total. 1990-2003
Fuente encuestas CASEN 1996, 1998, 2000, 2003 Y
2006. informes de la Superintendencia de ISAPRE
26
Lugar de atención según sistema previsional.
CASEN 2009

• Beneficiarios Públicos

• Beneficiarios ISAPRE

Valores en porcentajes
27
Lugar de atención según Grupo al interior de
FONASA. CASEN 2009
Nota En qué lugar recibió Consulta Médica
General?
28
Atención Centros de Salud.Satisfacción global e
índices parciales.
Medición Nacional de Satisfacción. MINSAL 2009.
29
En los últimos 30 días, ha tenido algún problema
de salud?
Si 12
No 88
Consultó por ese problema de salud o accidente?
Si 76
No 24
30
Lugar de atención en Consulta Médica, según
grupos previsionales. CASEN 2003
31
Calidad de la atención percibida por los
usuarios, en establecimientos público y privados,
según grupo previsional. CASEN 2003

• Muy bueno, bueno

• Muy malo, malo

32
Motivos para no consultar. CASEN 2003
33
Promedio de atenciones en los últimos tres meses
según previsión. CASEN 2009
34
Promedio de atenciones en Salud Mental y
Especialidades, últimos tres meses, según
previsión. CASEN 2009
35
El Modelo Segmentado

• Duplicación de funciones y desperdicio de
  recursos
• Diferentes niveles de calidad
• Se combinan las desventajas de los esquemas
  polares
• No refleja (?) el comportamiento de la población

36

• Causas de la fragmentación
• Descentralización fragmentada
• Predominio de programas focalizados en
  enfermedades
• Separación de programas de salud pública de los
  servicios personales
• Modelo centrado en la enfermedad y el cuidado
  intra-hospitalario
• Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad
  sanitaria
• Culturas organizacionales contrarias a la
  integración
• Factores culturales e históricos.

37
Diseño propuesto de pluralismo estructurado
Grupos sociales
Con capacidad de pago
Con seguro social
Con seguro privado
Pobres
No asegurados
Ministerio
Modulación
Seguro
Financiamiento
Competencia estructurada
Articulación
Prestación
Pluralismo
38
Formas de pago en otros países
39
Modelos de salud en países de la OCDE

• Modelo de seguro público y de prestadores
  públicos.
• Modelo de seguro público y de prestadores
  públicos y privados, que se relacionan vía
  contratos.
• Modelo se seguros privados y de prestadores
  privados.
• Modelo de seguros privados y prestadores
  públicos no existe.

40
Seis diferentes formas de pago a prestadores de
salud
Método de pago Unidad de servicio Anticipado o retroactivo Principales incentivos
Presupuesto por partida Categorías presupuestarias funcionales Uno u otro Poca flexibilidad en la utilización de recursos control de los costos totales pocos incentivos para mejorar la productividad a veces se traduce en racionamiento
Presupuesto global Unidad sanitaria (hospital, sanatorio, puesto sanitario) Anticipado Los gastos se fijan artificialmente y no según las fuerzas del mercado, no siempre relacionados con los indicadores de desempeño, posible desplazamiento de costos si el presupuesto global cubre servicios limitados, puede haber racionamiento
Capitación Por persona a un prestador de asistencia médica que actúa como tenedor de fondos Anticipado Incentivos para la oferta insuficiente, fuertes incentivos para mejorar la eficacia, aunque pueden causar que los prestadores sacrifiquen calidad, puede haber racionamiento, mejora la continuidad de la atención
Pago por caso (módulo) Por caso o episodio Anticipado Incentivos para reducir los servicios por caso pero aumento en el número de casos (si la tasa por caso es superior a los costos marginales), incentivos para mejorar la eficacia por caso
Per diem (pago diario) Por día Anticipado Incentivos para reducir los servicios por día pero aumento en el tiempo de internación (si la tasa per diem está por encima de los costos marginales)
Arancel por servicio (pago por prestación) Por unidad de servicio Retroactivo Incentivos para aumentar las unidades de servicio
41
Pago por servicios v/s Pago por capitación(a
nivel micro)
Pago por servicios - Aumento de costos - Pueden existir diferencias de costo si hay varias aseguradoras - No resuelve el tema de la excesiva referencia
Capitación - Mejora el aumento de costos - Disminuye el número de consultas - Disminuye la calidad (consultas más cortas, menos atención al paciente) - No resuelve el tema de la excesiva referencia Es fundamental definir quién ingresa en la lista de pacientes y quién no Incentivo a aumentar la lista de inscritos y disminuir la atención (a) Seleccionar pacientes y aumentar la referencia(a) Los dos últimos riesgos se controlan con la libertad del paciente para adscribirse. (a)
Tomado de Grignon M., Paris V., and Polton D.
(2002), The Influence of Physician-Payment
Methods on the Efficiency of the Health Care
System, Discussion paper N35. Commission on the
future of Health Care in Canada. (a) Tomado de
Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care Systems
Lessons from the Reform Experience. 2003, OECD
HEALTH WORKING PAPERS
42
Tipos de prestadores en APS en 29 países de la
OCDE, 2010.
43
Libertad de elección de prestadores a nivel
primario. OCDE.

• Incentivos
• Nivel de co-pago
• Limitación
• Rechazo de parte del profesional por lejanía o
  porque su lista está completa (Holanda)
• El usuario puede elegir, pero dentro de un área
  según su domicilio (Dinamarca, Reino Unido)
• El usuario sólo puede elegir al interior de un
  establecimiento dónde está inscrito (México)
• Sólo se puede elegir por servicios municipales
  (Finlandia)

Tomado de Paris, V., M. Devaux and L. Wei
(2010), Health Systems Institutional
Characteristics A Survey of 29 OECD Countries,
OECD Health Working Papers, No. 50, OECD
Publishing. http//dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr
-en
44
Libertad de elección de prestadores a nivel
primario. OCDE.

• Obligación de inscripción en prestadores primarios

• Obligación de inscripción para acceder a cuidados
  de especialistas

Tomado de Paris, V., M. Devaux and L. Wei
(2010), Health Systems Institutional
Characteristics A Survey of 29 OECD Countries,
OECD Health Working Papers, No. 50, OECD
Publishing. http//dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr
-en
45
Coverage of public health insurance schemes over
total population,1960-2000
Tomado de Docteur, E. and Oxley, H. Health-Care
Systems Lessons from the Reform Experience.
2003, OECD HEALTH WORKING PAPERS
46
Formas de pago a Prestadores de Cuidados
Primarios en países desarrollados.

• Pago por servicios Australia, Suiza, Canadá,
  Francia, Alemania, Irlanda, Japón, Corea,
  Luxemburgo.
• Salario Grecia, Islandia, México, Portugal,
  Suecia.
• Capitación Hungría, Italia, Polonia, Eslovenia.
• Capitación más gastos por prestación República
  Checa, Noruega, Austria, Dinamarca, Holanda.
• Salario, capitación, pago por servicios
  Finlandia, España, Reino Unido.

Tomado de Paris, V., M. Devaux and L. Wei
(2010), Health Systems Institutional
Characteristics A Survey of 29 OECD Countries,
OECD Health Working Papers, No. 50, OECD
Publishing. http//dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr
-en
47
Formas de pago a Prestadores de Cuidados
Primarios en países desarrollados.

• Sólo 12 de 29 países señalan la existencia de
  bonos de desempeño.
• Los bonos están ligados a
• Inmunización
• Enfermedades crónicas
• Cuidados preventivos
• Satisfacción del usuario

Tomado de Paris, V., M. Devaux and L. Wei
(2010), Health Systems Institutional
Characteristics A Survey of 29 OECD Countries,
OECD Health Working Papers, No. 50, OECD
Publishing. http//dx.doi.org/10.1787/5kmfxfq9qbnr
-en
48
Sistema de pago en el Reino Unido (a partir de
2004)

• Global sum (capitation)
• Patient sex and age
• Nursing and residential home status
• Morbidity and mortality
• Newly registered patients
• Unavoidable cost of rurality
• Unavoidable higher costs of living
• Quality Outcome Framework
• Enhanced Services

Tomado de NHS Pay Modernisation New Contracts
for General Practice Service in England. National
Audit Office. 2008
49
Formas de pago en la Atención Primaria en Chile
50
Formas de pago en la Atención Primaria

• Pago por persona a cargo
• Pago por prestación
• Pago de salarios
• Pago por resultados

51
Sistemas de pago en la Atención Primaria

• Transferencias en función de las prestaciones
• Inequidad
• Incentivo a prestaciones curativas
• No da cuenta de variaciones locales
• No da cuenta de la calidad
• No está asociado a resultados

52
TRANSFERENCIAS FAPEM 1989-1994 POR BENEFICIARIO
Fuente El sector de salud municipalizado.
Elementos de análisis y propuestas de
transformación Cifras correspondientes a pesos de
julio 1994.
53
TRANSFERENCIAS MUNICIPALES Y SU RELACION CON LOS
INGRESOS MUNICIPALES
Fuente El sector de salud municipalizado.
Elementos de análisis y propuestas de
transformación
54
GASTO TOTAL POR BENEFICIARIO EN COMUNAS AGRUPADAS
SEGÚN QUINTILES
55
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• Se define un monto a pagar en función de una
  canasta básica de servicios - Plan de Salud
  Familiar
• El pago se basa en la cantidad de beneficiarios
  inscritos en prestadores acreditados
• El tercer componente, son los llamados
  Compromisos de Gestión.

56
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• Población a cubrir
• Prevalencia
• Cobertura
• Concentración

57
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• Se define un conjunto de prestaciones a realizar
• Población a cubrir
• Prevalencia
• Cobertura
• Concentración

58
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• Administración del establecimiento 36,2
• Administración municipal 7,8
• Farmacia 17,43
• Operación 22,9

59
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)
Fuente PSF 2
60
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)
Fuente PSF 2
61
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)
62
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)
63
TRANSFERENCIAS MINSAL A LOS MUNICIPIOSCOMPARACION
ENTRE SISTEMAS FAPEM Y PER CAPITA
64
Comparación de transferencias hacia los
municipios entre primer y segundo semestre 1994.
49
36
29
30
30
65
Evolución temporal
En pesos de 1997
66
APORTES DESDE EL MINISTERIO DE SALUD HACIA LOS
MUNICIPIOS. 1989 - 1998
EN MILLONES DE PESOS DE 1997
67
SISTEMA DE PAGO POR PERSONA (CAPITACION)

• Per cápita de dotación
• Per cápita de farmacia
• Per cápita de laboratorio
• Per cápita de especialidades

68
Con administración Sin administración
N de comunas 319 26
Población 2007 15.392.878 1.205.094
Población FONASA 10.437.771
IPP (MM) 683.335,8 38.293,1
IPP Per cápita (M) (2007) 3,61 379,47
Población pobre 13,6 9,2
69
Tramo N Población Total Porcentaje de pobreza Población Inscrita Porcentaje de inscripción sobre población total
1 58 1.099.817 27,0 1.028.854 93,5
2 32 1.021.779 23,0 917.426 89,8
3 23 1.399.487 13,9 1.078.202 77,0
4 155 10.614.291 17,8 7.349.379 69,2
Total 268 14.135.374 10.373.861
70
Tramo Población pobre Porcentaje del total Población No Pobre
1 296.635 11,3 732.219
2 231.641 8,8 685.785
3 195.096 7,4 883.106
4 1.891.602 72,3 5.457.777
Total 2.614.974 100 7.758.887
Población pobre según CASEN 2003 Población no
pobre diferencia entre población inscrita y el
número de personas pobres
71
Indicadores de focalización
E s t a d o r e a l
Pobre No Pobre
723.372 2.301.110
1.891.602 5.457.777
P o b r e
C l a s i f i c a i ó n
N o P o b r e
Error tipo I 72,3 (errónea exclusión de pobres)
Error tipo II 0,879 (errónea inclusión de no
pobres)
72
Discusión

• La pobreza territorial muestra un comportamiento
  similar a las mediciones de pobreza personal.
• Se puede considerar que la magnitud de los
  errores en materia de focalización es alto.
• A medida que mejora el éxito de las políticas que
  buscan disminuir la pobreza, aumentará el error
  tipo II.
• Transitar desde una indexación territorial a una
  personal tendrá resistencias políticas a nivel de
  municipios.
• Se debe considerar el costo económico, el nivel
  de confiabilidad y de solidez de una indexación a
  nivel de personas.

73
Consultas y atenciones médicas por persona
inscrita en Atención Primaria Municipalizada.
2000 2010.
74
Dónde consulta la población inscrita?CASEN 2003
Otras alternativas farmacia medicina
alternativa médico homeópata centro de urgencia
privado mutualidad otro lugar
75
Discusión y temas por resolver

• Sistema de salud integrado o segmentado/fragmentad
  o
• La APS no es universal en Chile
• Indexación del Per Cápita hacia las personas o
  hacia los prestadores?
• Revisión de indexadores
• Actualización de los montos a pagar
• Prestadores únicos o prestadores múltiples?
• Abordar el doble pago