Diapositive 1

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(No Transcript)
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Monsieur R est âgé de 66 ans

• Il est diabétique de type 2 depuis 12 ans
• Il présente une obésité abdominale Poids 90 kg
  Taille 1,70 m TT 106 cm
• Il n'a jamais fumé
• Son traitement actuel se limite à 2 cp Metformine
  1000mg/j
• L'examen clinique est normal, la pression
  artérielle que vous mesurez après 10 minutes de
  repos est à 138/84 mmHg
• Il vous apporte un bilan biologique récent
  réalisé à jeun
• Glycémie à jeun 1,05 g/l, HbA1c 6,9
• Cholestérol total 2, 1 g/I , LDL-cholestérol
  1,4 g/l HDL-cholestérol 0,34 g/l
  Triglycéridémie 1,66 g/l ,
• Clairance creatininemie 60 ml/mn
  Micro-albuminurie 50 mg/24h

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Quel est lobjectif glycemique ?
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Quel(s) traitement(s)anti-diabétique(s)
proposez-vous?

• 1- Pas de modifcation
• 2- Diminution de la posologie de la Metformine
• 3- Majoration des mesures hygiéno-diététiques
• 4- Ajout d'un Sulfamide hypoglycémiant
• 5- Auqmentation de la posologie de la Metformine
• 6- Inhibiteur de la DDP-4
• 7- Remplacer Mettormine par Janumet
• 8- Inhibiteur de l'alpha-glucosidase

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Quel est le niveau de risque CV de ce patient
selon FRAMINGHAM?

• 1- lt10
• 2- Entre 10 et 20
• 3- gt 20

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Risque élevé
• Calcul du risque cardiovasculaire à 10 ans
• Score de Framingham 33 à 10 ans
• Score de l'UKPDS 35,4 à 10 ans
• http//www.dtu.ox.ac. u k/index
• micro-albuminuriegt 30g/24h non prise en compte
  dans ces équations, mais marqueur de risque
  puissant et indépendant de complications
  cardiovasculaires

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Facteurs pris en compte dans les équations de
risque
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• Micro-albuminurie et évènements
  cardiovasculaires 
• 1568 patients non diabétiques non hypertendus de
  la cohorte de Framingham
• séparés en 2 groupes en fonction de la valeur de
  la micro-albuminurie par rapport à la médiane du
  groupe.

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Quel traiternent hypolipémiant mettez-vous en
place à visée préventive Cardiovasculaire ?

• 1- Une statine
• 2- Un fibrate
• 3- De la vitamine E
• 4- De l'ézétimibe
• 5- Niacine
• 6- Questran

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• Prescription d'une statine
• L'objectif du LDL-cholestérol n'étant pas
  atteint, prévention primaire

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Quel traitement anti-hypertenseur mettez-vous en
place en première intention?

• 1- Un IEC ou un sartan
• 2- Aucun
• 3- Un inhibiteur calcique
• 4- Un diurétique thiazidique
• 5- Un diurétique non thiazidique
• 6- Un bêta bloquant

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• Prescription d'un IEC ou un sartan
• L'objectif de pression artérielle n'étant pas
  atteint

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• Pression Artérielle chez le diabétique
• Contrôle tensionnel strict lt 130/80 mmHg
• IEC OU Sartan en première intention (ESH 2007)

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Quel autre traitement mettez-vous en place à
visée préventive cardiovasculalre ?

• 1- Aucun
• 2- De l'aspirine
• 3- UnAVK
• 4- Instauration d'une héparinothérapie
• 5- Clopidoqrel

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• L'HAS 2006 recommande l'aspirine en prévention
  primaire chez le diabétique de type 2
• L'administration de faibles doses d'aspirine (75
  à 300 mg) est recommandée chez le diabétique à
  haut risque cardiovasculaire en prévention
  primaire, lorsque la pression artérielle est
  contrôlée.
• Recommandations de grade B.
• MAIS !....

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Aspirine chez le diabétique en prévention primaire

• Cependant, aucune étude ou méta-analyse n'a
  encore confirmé le bénéfice de l'aspirine en
  prévention primaire chez des diabétiques .
• Il est donc primordial d'évaluer le risque
  hémorragique du patient et de le mettre en
  balance avec le bénéfice théorique, jamais encore
  confirmé.

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Vous revoyez Mr R. 3 mois plus tard

• Son traitement comporte
• Metformine 1000 X 2, Simvastatine 20, un sartan
  et 100 mg d'aspirine.
• L'examen clinique est sans anomalie, en
  particulier Mr R. est asymptomatique sur le plan
  cardiovasculaire.
• Poids 89 kg, Taille 1,70 m, TT 106 cm
• La pression artérielle que vous mesurez après 10
  minutes de repos est à 125/80 mmHg
• Son bilan biologique
• HbA1c 6,2 Cholestérol total 2,1 g/I
  LDL-cholestérol 0,9 g/l HDL-cholestérol 0,38
  g/I Triglycéridémie 1,50 g/l Micro-albuminurie
  60 mg/24h

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Quel bilan CV chez ce patient qui na jamais
bénéficié dinvestigations à visée cardiologique
?

• 1- ECG
• 2- Holter ECG
• 3- MAPA
• 4- Dépistaqe d'une ischémie silencieuse par ECG
  d'effort
• 5- Coronarographie
• 6- Echographie cardiaque
• 7- Echographie Doppler des membres inférieurs

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Recommandations SFD/SFC 2004

• Recherche dischémie myocardique silencieuse
  population ciblée

Patients à haut risque CV
AOMI ou athérome carotidien ou protéinurie
Microalbuminurie Et 2 FDR classiques
gt45 ans et reprise Activité physique Qq soit le
risque
gt60 ans ou de 10 ans de diabète Et 2 FDR
classiques
FDR Classiques Dyslipidémie (HDLlt0,35 g/l ou
LDLgt1,60 g/l ou TGgt2 g/l ou trt) Hypertension
(PASgt140 mm Hg ou PADgt90 mmHg ou trt) Tabagisme
actif ou sevré depuis moins de 3 ans Antécédents
dévènement CV majeur avant 60 ans chez un parent
au 1er degré
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Rappel du bilan annuel du diabétique de type 2

• Fond dœil
• Examen dentaire 
• ECG de repos annuel 
• Bilan cardioloqique approfondi pour dépister
  l'ischémie myocardique asymptomatique chez le
  sujet à risque cardio-vasculaire élevé 
• Échographie Doppler des membres inférieurs avec
  mesure de l'index de pression systolique (IPS)
  (pour dépister l'artériopathie des membres
  inférieurs chez les patients âgés de plus de 40
  ans ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans, à
  répéter tous les 5 ans, ou moins dans le cas de
  facteurs de risque associés) 
• HbA1c, suivi systématique, 4 fois par an. 
• Glycémie veineuse à jeun 1 fois par an (contrôle
  de l'auto-surveillance glycémique, chez les
  patients concernés) 
• Bilan lipidique (CT, HDL-c, TG, calcul du LDL-c) 
• Microalbuminurie
• Créatininémie à jeun, clairance de la créatinine
  (formule de Cockroft) 
• TSH, en présence de signes cliniques.

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(No Transcript)
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Le soin aux diabétiques, 40 ans après (1)

• Corriger la glycémie des diabétiques pour le
  risque microvasculaire OUI de A à Z, en
  prévention primaire et aussi secondaire (DT2)
• Corriger la glycémie des diabétiques pour le
  risque cardiovasculaire un peu pour le risque
  dIDM non fatal
• Corriger la glycémie des diabétiques pour le
  risque cardiovasculaire par le biais de la
  réduction de lalbuminurie?

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Le soin aux diabétiques, 40 ans après (2)

• Corriger la pression artérielle des diabétiques
  pour le risque microvasculaire OUI
• Agir sur la pression artérielle et lipides pour
  le risque cardiovasculaire OUI