Etika genetiky

1
Etika genetiky
Whenever man takes a new step towards subduing
nature through the art of organisation and
technology, he should previously have taken two
steps within himself in order to deepen his
ethical thinking (Friedrich von Hardenberg,
18. stol.)

• 2015
• Marek Vácha

2

• Lékar diagnostikuje u své 44leté pacientky
  Huntingtonovu chorobu. Žena lékare prosí, žádá a
  prikazuje, at tuto informaci nesdeluje za žádnou
  cenu clenum její rodiny. Pacientka má 3 dcery ve
  veku 16, 21 a 26 let. 26ti letá dcera má krátce
  pred snatkem. Lékar

3

• a. nesmí podlehnout nátlaku pacientky a informaci
  o zdravotním stavu musí sdelit manželovi a obema
  plnoletým detem. Jedná se o 50 pravdepodobnost,
  že deti postiženou alelu zdedily. Díky této
  informaci mají deti právo upravit svou
  reprodukcní volbu.
• b. lékar nemá povinnost, avšak podle svého
  uvážení má právo informaci o zdravotním stavu
  sdelit manželovi a obema plnoletým detem. Jedná
  se o 50 pravdepodobnost, že deti postiženou
  alelu zdedily. Díky této informaci mají deti
  právo upravit svou reprodukcní volbu. Lékar muže
  podle své úvahy informaci sdelit i nastávajícímu
  manželi nejstarší dcery.
• c. pacientka má ze zákona povinnost informaci
  sama sdelit manželovi a plnoletým detem.
  Argumentem je ocekávaná úprava reprodukcní
  strategie plnoletých detí.
• d. lékar musí ctít lékarské tajemství a plnoletým
  rodinným príslušníkum nesmí nic nesdelit,
  navzdory faktu, že ani nejstarší dcera, která má
  tesne pred svatbou, ani její nastávající manžel
  nebudou mít možnost reflektovat svou reprodukcní
  strategii.

4

• a. nesmí podlehnout nátlaku pacientky a informaci
  o zdravotním stavu musí sdelit manželovi a obema
  plnoletým detem. Jedná se o 50 pravdepodobnost,
  že deti postiženou alelu zdedily. Díky této
  informaci mají deti právo upravit svou
  reprodukcní volbu.
• b. lékar nemá povinnost, avšak podle svého
  uvážení má právo informaci o zdravotním stavu
  sdelit manželovi a obema plnoletým detem. Jedná
  se o 50 pravdepodobnost, že deti postiženou
  alelu zdedily. Díky této informaci mají deti
  právo upravit svou reprodukcní volbu. Lékar muže
  podle své úvahy informaci sdelit i nastávajícímu
  manželi nejstarší dcery.
• c. pacientka má ze zákona povinnost informaci
  sama sdelit manželovi a plnoletým detem.
  Argumentem je ocekávaná úprava reprodukcní
  strategie plnoletých detí.
• d. lékar musí ctít lékarské tajemství a plnoletým
  rodinným príslušníkum nesmí nic nesdelit,
  navzdory faktu, že ani nejstarší dcera, která má
  tesne pred svatbou, ani její nastávající manžel
  nebudou mít možnost reflektovat svou reprodukcní
  strategii.

5
Kasuistika

• Váš pacient v soucasnosti diagnostikován s FAP
  (Familiární adenomatózní polypóza, familial
  adenomatous polyposis). Tato choroba je
  chronická, progresivní a fatální. Je znám
  genetický test, který je schopen stanovit, zda
  deti rodicu trpící FAP tuto nemoc dostanou. Tyto
  testy jsou velmi presné. Screening u FAP
  rizikových skupin naprosto zásadní význam. Váš
  pacient se pred nedávnem rozvedl a odmítá dát
  svolení, abyste mohla/mohl informovat jeho
  ex-manželku, která vychovává tri spolecné deti.
  Pacient prosí, žádá a vyhrožuje, že v prípade
  prozrazení lékarského tajemství dá celou vec
  k soudu. Vy jakožto lékar/lékarka

6

• a. máte povinnost mlcenlivosti. Nesmíte vyzradit
  lékarské tajemství.
• b. s úctou ukoncíte terapeutický vztah a predáte
  pacienta jinému lékari, pokud s tím pacient
  souhlasí
• c. obrátíte se na soud a žádáte povolení o
  informování pacientovy ex-manželky
• d. informujete pacientovu exmanželku. Tato
  informace muže pomoci vcas deti diagnostikovat a
  zachránit jim zdraví ci život.
• e. informujete ošetrujícího lékare pacientovy
  ex-manželky

7

• a. máte povinnost mlcenlivosti. Nesmíte vyzradit
  lékarské tajemství.
• b. s úctou ukoncíte terapeutický vztah a predáte
  pacienta jinému lékari, pokud s tím pacient
  souhlasí
• c. obrátíte se na soud a žádáte povolení o
  informování pacientovy ex-manželky
• d. informujete pacientovu exmanželku. Tato
  informace muže pomoci vcas deti diagnostikovat a
  zachránit jim zdraví ci život.
• e. informujete ošetrujícího lékare pacientovy
  ex-manželky

8
Case 23 Fischer, C., (2006) USMLE Medical
Ethics The 100 Cases You Are Most Likely to See
on the Exam. Kaplan Publishing, New York.

• Vaše pacientka má velmi výraznou rodinnou
  historii rakoviny prsu. Na žádost Vaší pacientky
  provedete genetický test na BRCA, aby bylo
  patrno, zda je Vaše pacientka nositelkou mutace.
• Pacientcin zamestnavatel Vás písemne žádá o
  zaslání kopie jakéhokoli genetického testu, který
  bude na pacientce proveden.
• Co byste mel/a delat?

9
23

1. Poslat zamestnavateli kopii výsledku genetického
   testu.
2. Odkázat zamestnavatele na právníka naší
   nemocnice.
3. Žádost zamestnavatele predložit etické komisi
   nemocnice.
4. Odmítnout poskytnutí informace zamestnavateli.
5. Poskytnout zamestnavateli informaci, pouze pokud
   opakovaný test ukáže pozitivní výsledek.

10
23

1. Poslat zamestnavateli kopii výsledku genetického
   testu.
2. Odkázat zamestnavatele na právníka naší
   nemocnice.
3. Žádost zamestnavatele predložit etické komisi
   nemocnice.
4. Odmítnout poskytnutí informace zamestnavateli.
5. Poskytnout zamestnavateli informaci, pouze pokud
   opakovaný test ukáže pozitivní výsledek.

11
John Sulstone against genetic discrimination

• Pred sto lety neexistovalo spravedlivé zacházení
  se ženami nemely ani právo volit. Neexistovalo
  spravedlivé zacházení s lidmi ruzných ras. V
  soucasnosti jsme ustanovili práva obou techto
  skupin. Nyní potrebujeme tato práva roztáhnout
  pres celou genetiku.
• http//www.guardian.co.uk/science/2004/may/15/gene
  tics.academicexperts

12
geny
13

• V roce 1991 Stephen Mobley zastrelil v pizzerii
  zamestnance této pizzerie zezadu do hlavu a
  následne se tímto cinem vychloubal pred svými
  práteli. Pozdeji, po odsouzení se Mobley odvolal
  k Nejvyššímu Soudu. Jeho nová obhajoba zpusobily
  to mé geny.
•   Mobleyho obhájce poukázal na dlouhou rodinnou
  historii genetické záteže a kriminálního chování
  Mobleyho rodiny a zduraznil, že široký rámec
  genetických faktoru poslal svého nositele
  nevyhnutelne na cestu zlocinu.
• Mobleyho prípad stojí v centru starých debat
  "nature versus nurture" co se týce odpovednosti a
  vývoje lidského chování.
•    

14
H.G.Brunner
15
H.G.Brunner

• pouze muži
• 50 mužu
• X chromosóm

16
Abdelmalek Bayout

• Abdelmalek Bayout, alžírský obcan, žijící v
  Itálii d roku 1993, pripustil, že v roce 2007
  ubodal k smrti Walter Felipe Novoa Pereze. Perez,
  Kolumbijec žijící v Itálii, podle Bayoutova
  svedectví, jej urazil. Urážka se týkala kohl
  eye make-up, kterým byl Bayout nalícen. Bayout,
  muslim, nosil tento make-up z náboženských
  duvodu.
• Behem soudního procesu požádal Bayoutuv obhájce,
  Tania Cattarossi, soud aby vzal v úvahu fakt, že
  jeho klient byl v inkriminovanou dobu mentálne
  nemocen.
• Poté, co si soud vyžádal tri psychiatrické
  posudky, soudce, Paolo Alessio Vernì , cástecne
  souhlasil s tvrzením, že Bayoutova mentální
  choroba byla polehcujícím faktorem a odsoudil jej
  na 9 let a 2 mesíce do vezení což bylo o tri
  roky méne, než by byl Bayout odsouzen, pokud by
  byl shledán psychicky zdráv.

17
Abdelmalek Bayout

• ovšem v odvolacím rízení v kvetnu 2009 soudce
  Odvolacího soudu v Terstu požádal forenzní
  specialisty o nové nezávislé psychiatrické
  vyšetrení , aby bylo možno rozhodnout, zda by se
  rozsudek nedal dále zmírnit.
• V této nové zpráve Pietro Pietrini, molekulární
  neurovedec z University of Pisa, a Giuseppe
  Sartoria, kognitivní vedec z University of Padova
  provedli sérii testu a nalezli abnormality v
  mozkových scanech a v peti genech, které byly
  spojovány s násilným chováním vcetne kódující
  enzym metabolizující neurotransmittery monoamin
  oxidázu A (MAO A).
• Ve studii z roku 2002 kterou provedl Terrie
  Moffitt,genetik z the Institute of Psychiatry,
  King's College, London, bylo objeveno, že nízké
  hodnoty exprese MAO A mohou být spojovány s
  agresivitou a kriminálním chováním mladých
  chlapcu vychovávaných za težké rodinné i sociální
  situace (abusive environments).

18
(No Transcript)
19
Abdelmalek Bayout

• Ve své zpráve Pietrini a Sartori konstatoval, že
  geny pana Bayouta jej mohly ucinit náchylnejším
  pro násilnické chování, pokud by byl
  vyprovokován. Máme stále pocetnejší dukazy, že
  urcité geny spolu s urcitým tlakem prostredí
  mohou predisponovat osoby k urcitým typum
  chování. rekl Petrini.
• Na základe genetických testu soudce Reinotti
  snížil o další rok trest obžalovanému,
  argumentujíce, že geny obžalovaného jej ucinily
  obzvlášte agresivním ve stresující situaci. Pri
  stanovování verdiktu Reinotti uvedl, že dukazy
  související s MAO A soud považoval za obzvlášte
  presvedcivé.
• Reinotti ucinil své rozhodnutí v zárí 2009.

20
(No Transcript)
21
XYY muži

• Jsou XYY muži casteji ve vezení než XY muži?
• 1965, Edinburgh ze 197 mužu v daném vezení,
  kterí byli otznaceni jakonebezpecní násilníci
  jich 7 bylo XYY.
• techto 7 mužu cinilo 3,5 ze všech.
• Ale protože v normální populaci tvorí XYY muži
  pouhá 1,3 , uzavreli autori studie, že 3,5
  mužu ve vezení je 20x vyšší císlo než je
  frekvence XYY v normální populaci.

22
XYY muži

• Z techto statisticky dosti pochybných dat bylo
  vyvozeno, že 47. chromosom (Y) zpusobuje, že jeho
  nositelé jsou mentálne subnormální a mají
  tendenci k hyperagresivite a násilnému chování.

23
XYY males

• V soucasnosti tato data nejsou považována za
  duveryhodná.

24
XYY muži

• XYY muži se podle soucasných výsledku zdají
• ne agresivnejší než zbytek populace
• mohou být vyšší
• mohou být méne inteligentní
• hyperaktivní
• impulzivnejší
• Nicméne, výzkum z 60. let stigmatizoval celou
  jednu generaci XYY mužu a vedl k potratum velkého
  množství fetu s tímto karyotypem.
• (Duster, T., (2006) Behavioral Genetics and
  Explanations of the Link between Crime, Violence,
  and Race. in Parens, E., Chapman, A.R., Press,
  N., Wrestling with Behavioral Genetics. Johns
  Hopkins University Press, Baltimore. p. 157)

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Geny a chování

• 60 vražd v USA spáchali Afroamericané, prestože
  tvorí jen 12 populace.
• ale predtím, než oznacíme Afroamericany za
  obzvlášte nebezpecné, je treba si všimnout že
  pocet vražd v Karibiku a v Africe není vyšší než
  v jiných zemích.
• abychom tedy vysvetlili toto vysoké procento
  vražd, musíme se podívat spíše na environmentální
  faktory než na vrozenou genetickou konstelaci.

29
Veznení Afroamericanu x Evroamericanu

• 1933 cerných je ve vezení približne dvakrát tak
  víc jako bílých
• 1950 4x víc
• 1970 6x víc
• polovina 90. let 7x víc
• neexistuje genetické vysvetlení
• tento prudký nárust odráží spíše sociální,
  ekonomické a politické faktory.
• (Duster, T., (2006) Behavioral Genetics and
  Explanations of the Link between Crime, Violence,
  and Race. in Parens, E., Chapman, A.R., Press,
  N., Wrestling with Behavioral Genetics. Johns
  Hopkins University Press, Baltimore. p. 158)

30
Geny pro kriminální chování

• zlocin cin nebo úcast na aktivite, která je
  zakázaná
• kriminální chování
• mohu se dopustit jen jednou v živote
• muže být profese
• krádeže v obchodech x kapsárství
• aplikace nervového plynu v metru
• zastrelení lékare pracující v klinici provádející
  potraty
• zlociny bílých límecku
• neexistuje zlocin

31
Kriminalita

• v USA je v prepoctu 7x více vražd než ve Velké
  Británii
• je to dukaz, že Americané mají více genu pro
  agresivní chování?
• ...skoro urcite ne, nebot k rozdelení populace
  došlo velmi nedávno
• Austrálie byla po dlouhý cas trestaneckou
  kolonií, kam byli vyváženi vezni z Velké Británie
• v soucasnosti není v Austrálii vyšší kriminalita
  než ve zbytku sveta

32
My genes made me to do it argument

• je nízká aktivita MAOA argumentem v soudních
  prelíceních, kdy se jedná a snížení trestu nebo
  dokonce o osvobození?
• nebo naopak, mohla by prítomnost genetické
  náchylnosti ke kriminálnímu chování znamenat
  prísnejší trest, zduvodnený faktem, že recidiva
  je po tuto osobu pravdepodobnejší?
• Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile
  Books LTD. London, GB. p. 332

33

• studie, která se zabývala muži na Novém Zélandu
  prokázala, že varianta spojovaná s nízkou
  aktivitou MAOA byla asociována s násilným
  chováním a odsouzením do vezení, avšak pouze v
  prípade, kdy byl jedinec vystaven v mládí
  signifikantne špatným výchovným vlivum.
• Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile
  Books LTD. London, GB. p. 332

34
Behaviorální genetika a morální odpovednost

• pokud jsou nekterí lidé identifikováni jako
  násilníci z duvodu diagnostikovatlených parametru
  a získávají tak zvláštní úlevy, pak jiní lidé,
  kterí jsou rovnež násilníci se mohou ptát, co je
  tedy odlišuje od techto genetických násilníku
• pokud je urcitý typ násilného chování zaprícinen
  fyzickálními duvody, pak i ostatní násilnické
  chování muže být vysvetlováno rovnež tak.
• pokud má veškeré chování biochemické a potažmo
  genetické príciny, proc by nekdo mel být
  považován za morálne odpovedného?
• (Kaebnick, G.E., (2006) Behavioral Genetics and
  Moral Responsibility. in Parens, E., Chapman,
  A.R., Press, N., (eds.) Wrestling with Behavioral
  Genetics. John Hopkins University Press,
  Baltimore, p.221)

35
Poznámka pod carou

• díky genetice populací a Hardy-Weinbergovým
  rovnicím je zrejmé že sterilizace ci eliminace
  nemocných (autosomálne recesivní chorobou kterou
  zpusobuje jeden gen) je zbytecná
• pokud by napríklad byla frekvence onemocnení 1/10
  000 pak je zrejmé že ve všech nemocných se
  nachází pouze 1 všech škodlivých alel
  populace 99 škodlivých alel se nachází ve
  zdravých heterozygotech

36
geny ovlivnují chování
37
Artificial selection
38
Mice in an open field
39
Mice in an open field

40
Geny a chování

• Vliv genetiky na chování tak, jako geny
  odpovídají za blond nebo tmavé vlasy, tak
  odpovídají i za tvorbu chemikálií v mozku a tím i
  za chování. Individuální rozdíly v chování mezi
  jednotlivci nebo i mezi skupinami mohou mít
  genetický podklad
• východní pobreží Afriky (Etiopie, Kena) bežci na
  dlouhých tratích
• západní pobreží Afriky sprinteri

41
Geny a chování

• Pokud soud chápe jako polehcující okolnost
  narušené rodinné pomery a zanedbanou výchovu -
  proc by nemel brát v potaz i narušené geny?

42
Geny a chování

• Karl Popper jakýkoli pokus zrídit nebe na zemi
  zplodí peklo
• neexistuje ideální clovek molekulární
  genetici tedy nebudou schopni delat z lidí
  andely
• ale mají možná skromnejší cíl zabránit, aby se
  z lidí stávali dáblové

43
Geny a chováníDiskriminace

• nejsme odpovedni za geny, jejichž jsme nositeli
• je neprijatelné, aby spolecnost stigmatizovala
  osoby v riziku genetické choroby a tak ješte
  zvetšovala jejich bremeno
• geny by mely být považovány za osobní vlastnictví
  jedince

44
Genetická modifikace zárodecných bunek

• terapeutický efekt genové terapie somatických
  bunek je omezen na konkrétního pacienta a
  nezasáhne jeho potomky
• bylo již vytvoreno množství laboratorních zvírat,
  nesoucích upravené geny ve svých zárodecných
  bunkách (transgenní organismy) myši, laboratorní
  krysy, králíci a další.

45
Diskriminace

• nejsme odpovedni za geny, jejichž jsme nositeli
• je neprijatelné, aby spolecnost stigmatizovala
  osoby v riziku genetické choroby a tak ješte
  zvetšovala jejich bremeno
• geny by mely být považovány za osobní vlastnictví
  jedince

46
Diskriminace

• Kare Berg
• požaduje spolecnost, ve které by bylo zakázáno
  tretím stranám
• požadovat genetické testování
• klást otázky, zda byla daná osoba geneticky
  testována
• vedet, zda je ci není genetická choroba v rodine
  dané osoby

The third parties the employment or insurance
market
47
Úmluva o lidských právech a biomedicíne

• Article 11 Non-discrimination
• Jakákoli forma diskriminace osoby z duvodu jejího
  genetického dedictví je zakázána.

48
Convention on Human Rights and Biomedicine
(Oviedo Convention)1997
Article 13 Interventions on the human genome

• Zásah, smerující ke zmene lidského genomu, lze
  provádet pouze pro preventivní, diagnostické nebo
  lécebné úcely, a to pouze tehdy, pokud není jeho
  cílem jakákoliv zmena genomu nekterého z potomku

49
Rekreacní genetika

• Dokazování etnicity
• Otázka je do jaké míry funguje
• Zatíženo velkou chybou, puvod muže být rozreden
• Test stojí pouhých 99 250 dolaru

50
prostredí
51
Behaviorismus
clovek je nic než kus plasetlíny...
52
Prostredí

• prenatální environmentální vlivy
• nutricní balance a kolísání hladiny hormonu behem
  tehotenství
• expozice drogám, chemikáliím, toxinum etc.
• postnatální environmentální vlivy
• vliv rodicu, interakce se sourozenci, vztah k
  vrstevníkum, výchova a vzdelání etc.
• fyzické nemoci, psychologický stres, kulturní
  zkušenosti, poradí narození etc.

53
Behaviorismusléducation peut tout

• Filosof Claud-Adrien Helvétius (1715-1771) vydává
  v roce 1758 knihu De lEsprit, ve které píše
•  
• Všichni lidé se rodí se stejnou mentální
  kapacitou nejruznejší rozdíly, které vnímáme
  mezi lidmi tak ostre, nejsou nicím než výsledkem
  odlišného sociálního prostredí a príležitostí.
  (Reich 1995).
•  
• O 15 let pozdeji vydává Helvétius knihu De
  lHomme, jejíž základní myšlenka je totožná -
  léducation peut tout (vzdelání muže vše).

54
Etika

• behaviorismus
• . . .dejte mi tucet zdravých detí a možnost je
  vychovávat a zarucuji vám, že každého z nich,
  kterého náhodne vyberu, budu schopen vychovat do
  jakékoli profese chcete doktora, právníka,
  umelce, obchodníka a nebo, ano, žebráka ci
  zlodeje to vše bez ohledu na jejich talenty,
  schopnosti, dovednosti ci rasovy puvod jejich
  predku. (Watson 1925)

55
(No Transcript)
56
Genetické choroby
57
Jedinecná povaha genetických chorob

• Genetické choroby postihují celé rodiny, nejen
  jednoho cloveka. Vedomí genetické choroby u
  pacienta muže mít vážné následky pro cleny jeho
  rodiny pacientem je spíše celá rodina než
  jednotlivec
• podání kvalifikované informace vetšinou vyžaduje
  detailní znalost zdravotního stavu dalších clenu
  rodokmenu

58
Jedinecná povaha genetických chorob

• Genetické choroby mohou postihnout více než jednu
  generaci. Genetická choroba tedy muže postihnout
  i osoby dosud nenarozené, dosud neexistující.
• Je nezbytne nutná potreba uchovávat informace po
  velmi dlouhou dobu (pres nekolik generací) a
  zarucit ochranu techto dat.
• U mnoha chorob (a jejich pocet se zvyšuje) je
  možno predpovedet riziko onemocnení ci fakt
  onemocnení i u osob, které jsou dnes ješte zcela
  zdravé nebo ješte nenarozené

59
Jedinecná povaha genetických chorob

• Potreba informací ohledne ucinení predpovedi
  risku onemocnení zdravých ci ješte nenarozených
  osob je do urcité míry v rozporu s právem na
  soukromí nemocných osob, jejichž choroba je
  duvodem, proc je celá situace vlastne známa.
• Je nezbytné najít rovnováhu mezi potrebou získání
  informací pro jednu osobu a právem na soukromí
  jiné osoby, která je s ní v príbuzenském pomeru.

60
Jedinecná povaha genetických chorob

• Potreba informací ohledne ucinení predpovedi
  risku onemocnení zdravých ci ješte nenarozených
  osob je do urcité míry v rozporu s právem na
  soukromí nemocných osob, jejichž choroba je
  duvodem, proc je celá situace vlastne známa.
• Je nezbytné najít rovnováhu mezi potrebou získání
  informací pro jednu osobu a právem na soukromí
  jiné osoby, která je s ní v príbuzenském pomeru.

61
Kazuistika

• Catherine je 14ti letá dívka, která je
  vyšetrována z duvodu primární amenorrhey a je
  zjištena diagnóza úplná androgenní
  necitlivost/complete androgen insensitivity
  syndrome (CAIS)/. Tento syndrom, dríve zvaný
  syndroim testikulární feminizace je genetická
  nemoc, pri které fetus XY je necitlivý k
  androgenum a narozené díte tedy externe vypadá
  jako normální holcicka. Tato holcicka ovšem nemá
  ani uterus, vejcovody a ani ovária testes jsou
  prítomny bud v abdomenu nebo v tríslovém kanálu
  (canalis inguinalis) . Jedinci s tímto syndromem
  nemají žádné pubické nebo axilární ochlupení,
  jsou sterilní a nemohou mít deti. syndrom je
  obvykle zachycen v puberte, kdy by dívka mela mít
  první menses a nemá. Testes jsou pri lécbe
  odstraneny a pacientkám je aplikována terapie na
  bázi estrogenu.

62
Kazuistika

• Mel by lékar respektovat prání rodicu a nesdelit
  pacientce diagnózu úplné androgenní necitlivosti?
• Catherine je velmi dobrou atletkou a zabývá se
  ženským hokejem. Její trenér ji zasponzoroval
  úcast v kvalifikaci do olympijského hokejového
  týmu.
• Lékar se snaží presvedcit rodice, avšak rodice
  trvají na tom, aby diagnóza nebyla jejich dceri
  sdelena.

63
María José Martínez-Patiño

• španelská prekážkárka
• ve veku 22 let byla v roce 1983 testována na
  Svetovém šampionátu v Helsinkách. Obdržela
  Certifikát femininity  
• 1985 na Svetových univerzitních hrách v Kobe v
  Japonsku se podrobila dalšímu testu. V tomto
  testu neprošla a bylo jí zabráneno bežet.
• leden 1986. Zvítezila ve Španelsku v závode na 60
  metru prekážek. její príbeh se však stal známým
  a byla vyloucena z národního týmu.

64
María José Martínez-Patiño

• nebylo jí dovolena závodit na letních
  olympijských hrách v Soulu 1988
• 1990 bylo jí znovu dovoleno závodit. Bylo ale
  již príliš pozde na olympiádu v Barcelone se
  nekvalifikovala o setinu sekundy.

65
María José Martínez-Patiño

• Byla jsem vyloucena z naší atletické koleje, moje
  stipendium mi bylo odebráno, moje dosažené casy
  byly vymazány z národních záznamu. Cítila jsem se
  zostuzená a v rozpacích. Ztratila jsem prátele,
  snoubence, nadeji a energii. Avšak vedela jsem že
  jsem žena a že mi moje genetická odlišnost nedala
  žádnou nefér výhodu. Težko bych mohla predstírat,
  že jsem muž mám prsa a vagínu. Nikdy jsem
  nepodvádela. Bojovala jsem proti mé
  diskvalifikaci.
• http//www.aissg.org/PDFs/Patino-Tried-Tested-Lanc
  et-2005.pdf

66
Genetické poradenství

• Je známo pres 6000 nemocí podmínených geneticky,
  které mohou vyústit spontánní potrat, porod
  mrtvého dítete, smrt brzy po porodu ci problémy v
  detství nebo v dospívání

67
genetické poradenství
68
Genetické poradenství

• nedirektivnost
• informovaný souhlas
• lékarské tajemství

69
Genetické poradenství
V procesu genetického poradenství se jeden nebo
více poradcu snaží pomoci jedinci nebo rodine v

• (1) porozumení všem lékarským faktum, jako je
  diagnóza, pravdepodobný prubeh nemoci, možnosti
  terapie
• (2) porozumení tomu, jakou roli má dedicná
  složka a jakou roli hraje prostredí. Rovnež
  porozumení tomu, jaký risk onemocnení je u
  blízkých príbuzných
• (3) porozumení tomu, jaké jsou eventuální
  alternativní možnosti lécby

70
Genetické poradenství

• (4) volbe dalšího postupu, který ovlivnuje
  velikost risku choroby, rodinné cíle, etické ci
  náboženské postoj rodiny. Jednat je treba v
  souladu s temito postoji a s názory radících se.
  Rovnež sem patrí porozumení všem možnostem
  prokreacní aktivity (antikoncepce, potrat, domácí
  péce, ústavní péce atd.)
• (5) pomoci vyrovnat se se svou chorobou

71
Genetické poradenství

• Výsledky testu mohou být pro jedince hluboce
  zranující, a to v prípade nejen odhalení choroby
  samotné, ale i pokud je osoba testována jako
  prenašec. Tyto výsledky mohou navodit pocit
  vulnerability a porušit osobnostní i sociální
  vnímání vlastní identity.
• Jedinci mohou sami sebe klasifikovat jako
  kazové, nedokonalé, defektní, abnormální
  nebo mohou mít obavy že je takto budou posuzovat
  druzí a že toto stigma prenesou i na své deti

72
Indikace obvyklé pro doporucení ke genetické
konsultaci

• 1. Predchozí díte s cetnými kongenitálními
  anomáliemi, mentální retardací nebo izolovaným
  prípadem vrozených vývojových vad, jako je napr.
  defekt neurální trubice, rozštep rtu a patra
• 2. Rodinná anamnéza s dedicným postižením, jako
  je neural tube defects, cystická fibróza,
  syndrom fragilního X nebo diabetes
• 3. Prenatální diagnostika pro vyšší vek matky
  nebo jinou indikaci
• 4. Konsanguinita
• 5. Vystavení úcinkum teratogenu, jako jsou
  chemikálie v zamestnání, medikace, alkohol
• 6. podezrení, že rodice by mohli být prenašeci
  genetické choroby

73
Indikace obvyklé pro doporucení ke genetické
konsultaci

• 7. Opakovaný potrat nebo infertilita
• 8. Nove diagnostikovaná abnormalita nebo
  genetické postižení
• 9. Pred genetickým vyšetrením nebo po obdržení
  výsledku, zejména pri vyšetrení pro
  pravdepodobnost postižení s manifestací
  v pozdejším veku, jako je rakovina nebo
  neurologická nemoc
• 10. V návaznosti na pozitivní novorozenecký test,
  jako pri PKU, nebo screening na heterozygozitu,
  jako u Tay-Sachsovy choroby

74
Genetické testování

• pro nekteré geny dává jasné výsledky
• vetšinou se však rozpadá do trí kategorií
• mutace zpusobuje nemoc
• nevíme (VIZ pocet repeticí CAG 35 40 u HD)
• gen je zdravý, normální, vše je v porádku

75
Testování biochemické a genetické

• biochemické
• zkoumá se enzymatická aktivita, prítomnost a
  správná hladina metabolitu (napr. cukru a
  aminokyselin)
• obecne je rychlejší a lacinejší
• genetické
• nekdy je biochemický test invazivní, obtížný a
  drahý (napr. biopsie jater), jindy biochemický
  test neexistuje
• jindy se snažíme na problém prijít dríve, než se
  metabolicky projeví

76
Lékarští genetici v konfrontaci s etickými
dilematymezikulturní srovnání provedené mezi
poradci 18 národu J. Fletcherem aD. Wertzovou

• Fletcher a Wertz obeslali rozsáhlými dotazníky
  genetické poradce 18-ti zemí. Ze 1053 obeslaných
  osob odpovedelo 677 (64). Studie probíhala
  opakovane v letech 1988 a 1990.
• Vetšina (92-94) poradcu jsou zastánci
  nedirektivního prístupu

77
Lékarští genetici v konfrontaci s etickými
dilematy

• Vetší než 75 shoda
• plné odhalení konfliktních diagnostických nálezu,
  dvojakých výsledku, kontroverzních interpretací
  atd.
• zachování duvernosti k matkám nesdelování
  zjištení falešné paternity sociálním otcum

78
Lékarští genetici v konfrontaci s etickými
dilematy

• Shoda nenastala (51-60) v otázkách
• sdelení diagnózy Huntingtonovy choroby príbuzným
  proti prání pacienta
• sdelení, který z rodicu je prenašecem translokace
  zpusobující Downuv syndrom
• sdelení genotypu XY ženám

79
Autosomálne dominantne dedené choroby

• Huntingtonova choroba

80
Huntingtonova choroba
popsána 1872 lékarem Dr. George Huntingtonem
81
Huntingtonova choroba

• degenerativní neuropsychiatrická nemoc,
  zasahující basální ganglia, ovšem postihující
  rovnež široké oblasti celého nervového systému
• dedicnost je autosomálne dominantní
• P Aa x aa
• F1 Aa Aa aa aa
• 1 1
• každé díte, které má jednoho postiženého rodice
  má 50 risk, že je nositelem HD alely

82
Huntingtonova choroba

• Symptomy se objevují obvykle mezi 35 a 50 rokem
  života...
• ...ackoli nemoc muže propuknout kdykoli mezi
  detstvím a pokrocilým vekem
• v 10 prípadu nemoc propuká v detství ci
  jinošství
• smrt nastává v prumeru 15 let po objevení se
  prvních príznaku
• jedná se o tzv. late-onset disease, symptomy se
  objevují obvykle ve veku, kdy již postižená osoba
  má vlastní deti

83
Huntingtonova chorobaSymptomy

• zmena osobnosti a snížené kognitivní schopnosti.
• irritabilita
• hnev
• deprese
• obtížnost v ucinení rozhodnutí
• težké ucení nových informací
• odpovídání na otázky
• zapamatování si duležitých informací
• Rodina a prátelé si techto zmen mohou všimnout
  dríve než pacient samotný.

84
Huntingtonova choroba

• 1983 - byl objeven gen zpusobující Huntingtonovu
  chorobu. Nachází se na p raménku chromozómu 4,
  konkrétne 4p16.3.
• 1993 - gen byl isolován
• gen je defektní kvuli abnormálne velkému poctu
  repeticí CAG
• jakou funkci v organismu má zdravý gen, není známo

85
Huntingtonova choroba

• jakmile nemoc propukne, nezastavitelne pokracuje
  bez remisí
• smrt nastává na selhání srdce, pneumonii nebo
  infekce

86
Huntingtonova choroba

• Objev HD genu v roce 1993 vyústil v dostupnost
  prímého genetického testování pro osoby v riziku
  choroby nebo pro osoby již nemocné pro potvrzení
  diagnózy. Z krevního vzorku se analyzuje DNA a
  zjistí se pocet repetic CAG v HD lokusu
• terapie v soucasnosti neexistuje, uvažuje se o
  lécbe kmenovými bunkami
• žádost o provedení testu je vetšinou založena na
  úmyslu založit rodinu a plánování rodicovství ci
  na plánu pro další vlastní život.

87
Huntingtonova choroba

• Zdraví jedinci mají obvykle 28 nebo méne repeticí
  CAG
• jedinci postižení Huntingtovou chorobou mají
  obvykle 40 nebo víc repeticí CAG (CAG kóduje
  glutamin)
• malé procento osob má však pocet repeticí mezi 30
  až 40, tedy v zóne, kdy nelze presne urcit, zda
  nemoc propukne ci ne.
• Nestabilní trinukleotidová repetice se muže
  prodloužit pri prenosu z rodice na díte

88
Huntingtonova choroba
Note Dr. Michael McCormack cituje prípad, kdy
mela pacientka o jednu repetici více než její
matka. Pacientka byla symptomatická již ve 40
letech, zatímco její matka byla v 70 roce veku
ješte bez symptomu. Po nástupu nemoci se u nekoho
stav rapidne zhoršuje, zatímco jindy nemoc
progreduje pomaleji.
89
Huntingtonova chorobaklinické rysy

• Emocní, kognitivní a motorické poruchy
• nejcastejší emocní poruchy deprese, iritabilita,
  apatie, výbuchy agrese, impulzivnost, sociální
  odtažitost
• kognitivní poruchy ztráta rychlosti a pružnosti
  uvažování, zapomnetlivost. Na pracovišti pacient
  není schopen udržet tempo práce.

90
Huntingtons Diseaseclinical features

• Motorické poruchy vedomé a nevedomé,
  involuntární pohyby, zejména chorea. Pacienti
  mají zprvu zhoršenou manuální zrucnost, špatne
  artikulovanou rec, potíže s polykáním, pozdeji se
  stávají rigidní a neschopní vykonat jakýkoli
  voluntární pohyb. Pacienti, kterí se dožijí
  tohoto stadia jsou upoutáni na lužko a nejsou
  schopni se podílet na péci o sebe

91
Huntingtons Disease

• Genetický test odhalí prítomnost HD alely, ale
  nikoli nástup nemoci
• USA v soucasnosti asi 30 000 nemocných dalších
  250 000 jsou v riziku onemocnení
• Huntingtonova choroba je rozšírena približne
  stejne jako cystická fibróza a více než hemofilie

92
Huntingtons Disease
Varlam Šalamov (1907 - 1982)
93
Huntingtonova chorobaetické problémy

• Nancy Wexler

94
Nancy Wexler

• její matka onemocnela HD a zemrela v roce 1978
• žádná z dcer nemá symptomy HD
• genetický test dá lidem krištálovou kouli, ve
  které uvidí budoucnost na mesto už nespadnou
  žádné bomby až do konce války nebo bomba
  zasáhne náš dum, zabije rodice a ohrozí deti?

Alice and Nancy Wexler, 2012
95
Huntingtons Diseaseethical issues

• Informacní právo na sebeurcení
• právo vedet
• právo nevedet

96
Right to not knowHuntingtonova choroba
Citáty Patrím k lidem, kterí zastávají názor,
že život by byl velmi nudný, kdybych mel v ruce
krištálovou kouli a znal budoucnosttohle je muj
zpusob videní vecíani drív jsem nechtel vedet co
jednou prijde v budoucnudrív jsem žil ze dne na
den. proc nežít proste jen tak prítomností
dneška jak je zdežít pro dnešek a nedelat si
starosti co bude zítrazítrek bude mít dost
vlastních starostíproc se zatežovat s tím
všímprotože jestli to prijde HDprotože jestli
to prijde.mužu si dát udelat testy a zjistit že
jsem pozitivní a mužu zemrít na rakovinu nebo na
infarkt mnohem drív než me dostane HD.
97
Right to knowHuntingtons disease

• Právo nevedet se muže stát eticky problematické v
  okamžiku, kdy volba nevedet muže mít vážné
  následky pro tretí stranu, jakou je snoubenka pri
  plánování manželství a rodiny.
• Rozhodnutí informovat snoubenku (potenciální
  manželku) o známém risku závažné choroby musí být
  ucineno osobou samotnou.
• tato morální povinnost informovat snoubenku
  nemuže být zakotvena v zákone.

98
Right to knowHuntingtons disease

• u tech, co se rozhodli využít práva nevedet,
  popsána hypervigilance k príznakum
• Mezinárodne se testují pouze osoby nad 18 let
• Prenatální test je ale možno udelat
• Více na www.huntington.cz

99
Familial hypercholesterolemia

• Osoby s genetickou predispozicí nemusí nutne
  onemocnet.
• Na praktické rovine se predpoved risku onemocnení
  stane dostupným pro choroby jako jsou nekteré
  typy rakoviny, alergie, psychózy a další bežné
  nemoci
• znalost risku onemocnení se pro daného cloveka
  muže stát pozitivním stimulem pro zmenu životního
  stylu, zmenu diety atd.

100
Convention on Human Rights and Biomedicine
(Oviedo Convention)1997

• Article 12 Prediktivní genetické testování
• Vyšetrení, která predpovídají geneticky podmínené
  nemoci, nebo která slouží k urcení nositele genu
  zpusobujícího nemoc, nebo k odhalení genetické
  predispozice nebo náchylnosti k nemoci, lze
  provést pouze pro zdravotní úcely nebo pro
  vedecký výzkum spojený se zdravotními úcely a v
  návaznosti na odpovídající genetické poradenství.

101
Srpkovitá anémie
102
(No Transcript)
103
Srpkovitá anémie

• nemoc je zpusobena pozmenenou molekulou
  hemoglobinu v šesté pozici ß-globinového retezce
  je místo kyseliny glutamové zarazen valin

104
Srpkovitá anémie
105
Sickle cell disease
106
Sickle cell disease
107
(No Transcript)
108
(No Transcript)
109
Choroby vázané na chromosom X
110
DMD Duchenne Muscular Dystrophy

• gen je veliký, soucasné testování odhalí jen
  nekteré mutace
• v prípade, že se rodine narodí postižený chlapec,
  a genetický text neodhalí ani v nem ani v matce
  mutaci, jsou rodice postaveni pred težkou volbu
• již nemít deti
• mít deti a doufat že budou zdravé
• rozhodnout se pro to mít jen holcicku (50 šance
  že bude prenašecka a zcela jiste bude zdravá)

111
Diskriminace

• co treba Turneruv syndrom - je duvod k abortu
  nebo není? A co Huntington?
• Diskutabilní jsou aborty pro dominantne dedené
  choroby i pro aborty chlapcu s nemocemi
  prenášenými X chromozómem Duchenova svalová
  dystrofie nebo hemofilie A
• zcela neospravedlnitelné by byly aborty devcat
  prenašecek. Ovšem u testování preembryí nekdo
  vidí morálne ospravedlnitelné zavést embryo zcela
  zdravé
• but when the decision to select against a child
  is based on sex alone or on things regarded as
  cosmetic or falling within the normal range of
  human variability, little if any support will be
  found for such choices

112
Poznámka pod carou

• díky genetice populací a Hardy-Weinbergovým
  rovnicím je zrejmé že sterilizace ci eliminace
  nemocných (autosomálne recesivní chorobou kterou
  zpusobuje jeden gen) je zbytecná
• pokud by napríklad byla frekvence onemocnení 1/10
  000 pak je zrejmé že ve všech nemocných se
  nachází pouze 1 všech škodlivých alel
  populace 99 škodlivých alel se nachází ve
  zdravých heterozygotech

113
Nancy Wexler (president of Hereditary Disease
Foundation) Ive heard people say including
people in the Congress and even some scientists
that the public can be hurt by genetic
information. Its true that in the past that
information has been used against people. But
genetic information itself is not going to hurt
the public what could hurt the public is
existing social structures, policies and
prejudices against which information can
ricochet. We need genetic information right now
in order to make better choices so we can live
better lives. We need the improved treatments
that will eventually be developed using genetic
information. So I think the answer is certainly
not to slow down the advancing science, but to
try, somehow, to make the social system more
accomodating to the new knowledge.
114
genetický screening
115
Genetický screening

• vyšetrení všech príslušníku dané populace nebo
  cásti této populace bez ohledu na rodinou anamnézu

116
Genetický screening a Genetické testování

• Genetic Screening programy, mající za cíl
  identifikovat osoby v dané subpopulaci, jejichž
  genotypy naznacují, že oni nebo jejich potomstvo
  mají vyšší risk pro genetickou chorobu nebo
  prenašecství.
• Genetic testing lékarská procedura mající za
  cíl determinovat prítomnost nebo neprítomnost
  nemoci, prenašecství nebo markeru u
  individuálního pacienta.

117
Genetický screeningnovorozencu - kdy se provádí

• Lécba je dostupná
• Casné zahájení lécby ješte pred manifestací
  onemocnení prukazne snižuje nebo eliminuje
  závažnost postižení
• Rutinní pozorování a vyšetrení neodhalí u
  novorozence onemocnení test je zapotrebí
• K dispozici je rychlý a levný laboratorní test,
  vysoce citlivý (bez falešne negativních výsledku)
  a prijatelne specifický (málo falešne pozitivních
  výsledku)
• Postižení je dostatecne frekventní a závažné k
  zduvodnení nákladu screeningu, tj. screening je
  rentabilní
• Sociální infrastruktura je schopná zabezpecit
  informaci rodicu a lékaru o výsledcích testu a
  zahájení lécby a poradenství

118
Screening heterozygotu

• Vysoká frekvence nosicu, alespon ve specifické
  populaci
• K dispozici je levný a spolehlivý test s velmi
  nízkou frekvencí falešných pozitivit a negativit
• Dostupnost genetického poradenství pro
  heterozygotní páry
• Dostupnost prenatální diagnostiky
• Populace cílená pro screening jej akceptuje a
  dobrovolne participuje

119
Genetický screening

• Genetic screening
• Už od 60. let se provádel kvuli rh faktoru.
• UK od 1973 rovnež na fenylketonurii
• Rizika
• Otevrený nebo skrytý nátlak
• neautorizovaný prístup k datum

120
Genetický screening

• Screening se provádí
• Na celé populaci, nebo na cásti populace
  definované pohlavím nebo vekem napr novorozenci
  na PKU
• Podskupiny populace, kde je známo že je velký
  risk Aškenázové pro Tay-Sachsovu nemoc, kde
  takto mohou být detekováni zdraví heterozygoti.
• Skupiny, ve kterých mohou hrát genetické faktory
  roli v nekterých, i když ne všech problémech.
  Napr. jedinci se zhoršenou schopností se ucit
  mohou být testováni na fragilní X chromozóm

121
Proc se delá genetický screening?

• prímé dobro osobám, rodinám nebo populacím,
  kterých se screening týká (lécba choroby,
  zabránení jejímu šírení)
• získání epidemiologických údaju (frekvence
  výskytu, zpusob šírení). Výzkum nesmí být
  nadrazen dobru osoby, pro kterou je prováden
• omezení nebo zastavení šírení choroby. U
  genetických chorob obtížené, cástecné výsledky
  Kyperský projekt beta thalasemie

122
Genetický screening

• Neonatální (novorozenci) PKU, congenital
  hypothyroidism, SCD, CF (na trypsin v krvi)
• Starší deti Tay-Sachs, beta thalassaemia, CF
• Páry nebo ženy pred tehotenstvím Tay-Sachs,
  hemoglobinové nemoci
• Antenatal thalassaemia na Kypru

123
Genetický screening

• Cíle jsou
• prispet k zlepšení zdraví osoby, která trpí
  genetickou chorobou a/nebo
• pomoci prenašeci daného abnormálního genu ucinit
  informovanou volbu vzhledem k reprodukci a/nebo
• prispet k odstranení úzkosti rodin a komunit
  celící budoucnosti této genetické choroby

124
Výhody a nevýhody screeningu

• pro jedince, rodiny a spolecnost je potreba
  peclive zvážit pro každý screeningový program. Je
  treba zvážit zejména
• prediktivní moc a presnost genetického testu
• užitek pro informovanou osobní volbu co se týce
  reprodukcních rozhodnutí
• psychologický dopad na jedince i rodinu
• terapeutické možnosti

125
Výhody a nevýhody screeningu

• možné sociální a ekonomické dopady (pojištení,
  stigmatizace)
• financní prostredky pro daný screening pri
  omezených zdrojích
• nebezpecí genetického fatalismu

126
reproductive rights
127
Reproductive decision-making

• potential parents who know they have, or might be
  carriers of, genetic disorders are faced with
  difficult decisions about whether to have
  children of their own, The options are
• to proceed with a planned pregnancy
• not to have children
• to adopt children
• to use donor eggs, sperm or embryos to avoid the
  risk of the child being born with the genetic
  disorder

128
(No Transcript)
129
(No Transcript)
130
(No Transcript)
131
Some comments...

• "I find it interesting how some people so quickly
  reduce a disabled or ill person's life to a 'life
  of misery', and therefore a life that shouldn't
  be if at all possible. I would want to know how
  many disabled people those who hold such opinions
  actually know. It is possible to live a full life
  with disabilities - just more challenging."
• "I am 32 and still suffering from my father's
  hereditary disability and I can tell you that I
  hate him for that. He knew he will pass it on to
  any child of his and yet that wasn't bad enough.
  I regret his selfish attitude and I haven't
  spoken to or seen him in many years because of
  this. You are right to ask you some questions
  make sure you find the right answers not just the
  ones that suits you."
• "The assumption that the less-abled live
  exclusively painful, distressing lives is
  troubling. Yes, it is hard and difficult. Are
  many of you really suggesting they are better of
  dead, or not existing at all? Perhaps you should
  ask a few disabled people. Yes, they suffer but
  few want to die, and those that do, require more
  care and love, not to hear that science should
  eradicate their very existence"

132
http//www.nytimes.com/1999/04/25/nyregion/disable
d-married-their-own-mount-kisco-couple-are-among-t
hose-with-handicaps.html
133
S díky za pozornost Marek Vácha