Enfermedades de transmisi

1
Enfermedades de transmisión sexual

• Octubre de 2014
• Dr. Rotryng Flavio

2
Generaliddes

• Las ETS son un problema epidemiológico y clínico
  muy frecuente en todo el mundo.
• 350 millones (datos OMS) de casos anuales (80 en
  países en desarrollo).
• Se encuentran entre las primeras 5 enfermedades
  en regiones con países desarrollo (Africa /Asia
  /Am.Latina).
• Pueden provocar infertilidad, embarazo ectópico,
  cáncer ginecológico y muerte prematura en niños.
• Aumentan el riesgo de contraer o transmitir el
  VIH.

3
Casos nuevos estimados deETS Curables en adultos
OMS. 2001
4
Generalidades

• Además de la vía sexual, algunas de estas (HSV,
  VIH, sífilis, etc) pueden transmitirse de madre a
  hijo en el embarazo y el parto.
• Otras vías posibles de transmisión tranfusiones
  de sangre, hemoderivados y tejidos
  transplantados.
• Afectan mayoritariamente a adultos entre los 15 y
  35 años.
• En Argentina hay pocos datos acerca de
  estadísticas (en 2000-2001 sífilis 0.4/10.000
  habitantes y 2-2.7/10.000 para ETS supurativas).
  

5
ETS/ Conductas de riesgo

• No uso de preservativo.
• Parejas múltiples..
• Consumo de alcohol y/o drogas.
• Población de gt riesgo
• adolescentes, chicos de la calle, ADIV,
  prostitución, homo ó bisexuales, enfermos
  mentales, víctimas de abuso físico ó sexual.
• 
  
  
• 
  
  
• 
  
  
• 
  
  
  
• 
  
  
  
• 
  
  

6
Cúan Sintomáticas son las ETS?
Source WHO HIV/AIDS/STI Initiative

• Fuente http//www.gfmer.ch/Endo/Lectures_11/Pdf/S
  TI-HIV.pdf

7
ETS

• PRIORIDADES
• Diagnóstico adecuado
• Tratamiento empírico (oportunidad perdida)
• Serologías.
• Aconsejamiento

8
Clasificación

• Úlceras genitales
• uretritis y cervicitis
• caracterizadas por flujo vaginal
• Hepatitis A, B, C.
• HIV.
• Otras ETS EPI, HPV, etc.

9
ETS caracterizadas por úlceras genitales
10
Ulceras genitales/Etiologías

• HSV
• SIFILIS
• CHANCROIDE
• LGV
• DONOVANOSIS (Granuloma inguinal)

11
Ulceras genitales

• HSV es la causa más prevalente.
• Pueden coexistir diferentes patógenos en la misma
  lesión.
• Aumentan el riesgo de transmisión de VIH
  (sífilis, HSV y chancroide)
• El diagnóstico etiológico a través de la
  observación por lo general es inadecuado.

12
Ulceras genitales

• Métodos de aislamiento directo de la úlcera
  campo oscuro o DFA para TP, cultivos, IFD para
  HSV, biopsia en casos seleccionados.
• Solicitar serologías (ej VDRL / HSV/ HIV).
• Aconsejar testeo para VIH.
• No toda úlcera genital es ETS (ej. Behcet, Crohn,
  otras)
• 25 quedan sin diagnóstico.

13
Variación regional de las ULG
14
Herpes simplex
15
HSV

• Tipo II causa más recurrencias, tipo I gt común
  que cause primoinfección.
• La mayoría de las infecciones son asintomáticas.
• gt de 50.000.000 de infectados en USA.

16
HSV genital primario
17
(No Transcript)
18
HSV genital
19
HSV - diagnóstico

• Clínico. (pobre S y E)
• Típico vesículas múltiples y dolorosas
• Localización genitales, glúteos y recto, lt
  frecuencia cervix y vaginales Las clásicas
  vesículas pueden estar ausentes y en ocasiones
  ser indoloras.
• Virológico
• Cultivo viral poco práctico, baja S en
  recurrencias.
• PCR tiene alta S.
• IFD.
• Citología (Tzanck o PAP) baja S y E. NO
  RECOMENDADO

20
HSV - diagnóstico

• Serología
• Solicitar ante
• Síntomas atípicos y estudios (IF, PCR).
• Pareja con HSV genital (profilaxis,
  aconsejamiento en embarazo).
• S y E 80-98 y gt 96 (ELISA IgG glucoproteína G
  específica 1 y 2).

21
HSV genital-Primoinfección
MMWR. CDC, STD guidelines 2010 .
22
HSV recurrente

• Tratamiento para gt 6 episodios/ año (inclusive
  con lt episodios si HSV II) o altere la calida de
  vida.
• Mejora la calidad de vida vs. tratamiento
  episódico
• Discutir anualmente necesidad de continuar o no.
• Aprobados Aciclovir, valaciclovir y famciclovir.
• En pacientes con recurrencias más frecuentes (
  ?10 / año) valaciclovir 500 mg/ día es menos
  efectivo que las otras opciones (usar 1 gr(d)..

23
HSV tratamiento supresivo
MMWR. CDC, STD guidelines 2011.
24
HSV recurrente-tratamiento del episodio agudo
Famciclovir 500 x 1, luego 250x2 por 2
días. Valaciclovir 500 x2 por 3
días. Valaciclovir 1 gr/d por 5 días.
25
HERPES GENITAL

• Recomendaciones
• Tratamiento de las parejas sintomáticas.
• Advertir acerca del riesgo de transmisión
  vertical.
• Uso de preservativos con lesiones activas.
• Personal de Salud Uso de guantes.
• 
  
  

26
HERPES GENITAL y embarazo
Riesgo de transmisión neonatal Primoinfección
cercana al parto 30-50. Episodios recurrentes
o adquisición temprana lt 1. Indicación de
cesárea Lesiones herpéticas en el
TP. Primoinfección tardía.
Tratamiento 1º Episodio, recurrencia
Aciclovir VO . Casos severos Aciclovir EV.
RN Aciclovir 20 mg/ kg., EV c/ 8 hs.-14 d. en
mucocutáneo, 21 d. en diseminado y SNC.



27
Herpes genitalConducta Obstétrica

• Lesiones macroscópicas en el momento del parto

RPM gt 4-6 h
Parto vaginal o según condición obstétrica

28
Sífilis
29
Sífilis

• En USA, se estiman 70,000 nuevos nuevos/año en
  adultos.
• Contagio persona/ persona por contacto con
• Chancro principalmente en genitales externos ,
  vagina, ano o recto. Otras localizaciones de
  chancro labios,cavidad oral.
• Transmision durante sexo vaginal, anal u oral.

30
Sífilis - Treponema pallidum
31
SÍFILIS

• Agente causal Treponema pallidum
• Estadíos de la enfermedad
• Sífilis primaria Chancro.
• Sífilis secundaria Rash, lesiones mucosas,
  condilomas, etc .
• Sífilis terciaria CV, gomas, lesiones oculares y
  auditivas.
• Neurosífilis Afectación cognitiva, motora o
  sensitiva meningitis.
• Sífilis latente (sin clínica) Temprana (? 1 año).
• 
  Tardía (gt 1 año). Baja replicación
  
• 
  Indeterminada.
• 
  
  

32
SÍFILIS

• Diagnóstico
• Campo oscuro.
• IFD
• Serología FTA-abs, TP-AP (test
  Treponémicos),VDRL (test No T).
• VDRL (cuali y cuantitativa) se positiviza a las 2
  semanas de la infección primaria los títulos
  declinan y/o se negativizan luego del
  tratamiento.(Monitoreo de la respuesta al
  tratamiento).
• FTA-ABS (cualitativa) se positiviza en la 1º a 2º
  semana,
• persiste reactiva toda la vida (15-25 pueden -).
• Realizar serología para HIV.
• 
  
  

33
Sifilis - Treponema pallidum campo oscuro
34
Sífilis primaria-chancro
35
Sífilis primaria - chancro
36
Chancro de localización anal
37
(No Transcript)
38
Chancro
39
Sífilis secundaria
40
Sífilis secundaria
41
Sifilis secundaria rash pápulo-pustular
42
Condiloma lata en sífilis secundaria
43
Lesión mucosa en parches de sífilis secundaria
44
Sifilis secundaria - alopecia
45
Sífilis tardía-lesión serpiginosa gomatosa del
antebrazo
46
Sífilis tardía- goma ulcerante
47
Sífilis cardiovascular- estenosis a nivel del
ostium coronario
48
Neurosífilis - espiroquetas en tejido neural
49
Tratamiento Primaria, secundaria y latente
temprana

• Penicilina G benzatínica 2.400.000 U, IM-UD.
• Alergia Doxiciclina 100 mg c/12 hs., 14 días.
• Tetraciclina 500 mg c/6 hs., 14
  días.
• Ceftriaxona 1 gr./día-IM, 10-14
  días.
• Azitromicina 2 gr.-UD.(reporte de
  fallos, no en HSH y embarazo)
• Embarazo Igual tratamiento (dosis adicional)
• Alergia desensibilización.
• HIV() Penicilina G benzatínica 2.400.000 U,
  IM-UD.
• (dosis adicionales ? No evidencia)
• 
  MMWR. CDC, STD
  guidelines 2011.

50
Tratamiento - Latente tardía o duración
desconocida

• Penicilina G benzatínica 2.400.000 U-IM / sem.,
  3 dosis.
• Alergia Doxiciclina ó Tetraciclina, 4 semanas.
  Ceftriaxona (?)
• Realizar PL a los pacientes con
• Signos o síntomas oftálmicos o neurológicos.
• Evidencia de sífilis terciaria.
• Fracaso de tratamiento.
• HIV ()
• Algunos autores recomiendan en TODA LATENTE CON
  VDRL gt 1/32 Y HIV con lt de 350 CD4
  (independiente del estadio de la sífilis).
• Embarazo Igual tratamiento
• HIV() Alergia desensibilización.
• 
  
• 
  

51
Tratamiento - Sífilis terciaria (gomas y
cardiovascular)

• Penicilina G benzatínica 2.400.000 U-IM / sem.,
  3 dosis.
• Alergia Igual Sífilis latente.
• Realizar exámen de LCR.
• Especialistas recomiendan tratar la sífilis
  cardiovascular
• y el compromiso ocular /auditivo igual que la
  neurosífilis.
• Embarazo Igual tratamiento.
• Alergia desensibilización.
• HIV() Igual tratamiento.
• 
  
  
• 
  

52

• Neurosífilis (Realizar examen de LCR)
• Penicilina G cristalina 18-24 mill.U-EV/día 3-4
  mill.U c/ 4 hs., 10-14 días.
• Completar el tto.con 3 dosis de Peni G
  benztínica
  (2.400.000 /IM/semana).
• Alergia Ceftriaxona 2 gr IM ó EV/día, 10-14
  días.
• Embarazo Igual tratamiento.
• Alergia desensibilización.
• HIV() Igual tratamiento (Ceftriaxona tiene más
  fallos que penicilina).
• Alergia desensibilización
• 
  
  

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
Monitoreo de la respuesta serológica

• 1aria, 2 aria
• VDRL a los 6 y 12 meses
• Esperable ? de 4 veces los títulos (o 2
  diluciones) a los 6m.
• Falla aumento 4 veces (relac. al basal o al
  valor más alto registrado).
• Falla evaluar LCR, repetir HIV. Retratar con 3
  dosis de Benzatínica si LCR normal.
• Latente
• VDRL a los 6, 12, 24 meses.
• Retratar si ( asegurarse que el LCR sea normal)
• 4 veces, no ? 4 veces en 1-2 años (con VDRL
  inicial gt1/32),
• síntomas de sífilis.

57
MANEJO DE LAS PAREJAS SEXUALES

• La mayor chance de contagio es en etapas
  precoces de la enfermedad (lesiones habitadas)
• Cuando hubo exposición a un paciente con
  sífilis, en cualquier
• estadío, hacer evaluación y/o tratamiento según
• Exposición dentro de los 90 días tratamiento
  empírico.
• Exposición gt 90 días tratamiento si no se
  dispone de serología o hay riesgo que no vuelva
  a la consulta.
• Parejas de larga data evaluación y tratamiento
  según
• hallazgos clínicos y/o serológicos.
• 
  
  
• 
  
  

58
SÍFILIS en el embarazo

• VDRL en la 1º visita.
• Alto riesgo repetir (semana 28 y parto).
• VDRL reactiva infectada.
• Penicilina (según el estadio).
• Tratamiento en la 2º mitad del embarazo gt riesgo
  de PP y/o
• distress fetal (reacción de Jarisch-Herxheimer).
  
• El riesgo de complicaciones no debe postergar el
  tratamiento.
• Embarazada con sífilis realizar HIV.
• 
  
  

59
Chancroide
60
Chancroide

• Agente H.Ducreyi
• Cofactor para infección por VIH.
• 10 tienen coinfección con HSV o Sífilis
  (E.Unidos).
• Diagnóstico definitivo por cultivo poca
  disponibilidad
• (S80) PCR (no aprobada por FDA)
• Diagnóstico probable 1 o gt úlceras genitales
  dolorosas, campo oscuro/VDRL -, clínica típica
  (úlceras dolorosa y ADP regional dolorosa), HSV
  negativo en la lesión.

61
Chancroide - H. ducreyi en tinción de GRAM
62
Chancroide
63
Chancroide-Adenopatía regional
64
Chancroide - fístula de ganglio inguinal
65
Chancroide/ tratamiento
MMWR. CDC, STD guidelines 2010
66
Seguimiento

• Mejoría esperable dentro de 3-7 días.
• Ulceras grandes pueden demorar gt de 2 semanas.
• Si no mejora otro diagnóstico, no cumplió el
  tratamiento, coinfección con VIH.
• Parejas sexuales tratar a contactos dentro de
  los 10 días previos a la aparición de la lesión.

67
Linfogranulomavenéreo
68
LINFOGRANULOMA VENÉREO

• Patógeno Chlamydia trachomatis (serovariantes
  L1, L2 ó L3)
• Presentación Adenopatía inguinal hiperestésica.
• Úlcera genital
  autolimitada.
• Conducta Toma de muestra de lesión o ganglio.
• Serología (FC ? 164 IF ?
  1512).
• Tratamiento Drenaje de bubones.
• Doxiciclina 100 mg VO
  c/12 hs., 21 días
• Alternativa Eritromicina
  500 mg VO c/6 hs., 21 días.
• Embarazo Eritromicina 500 mg VO c/6hs., 21
  días.
• HIV() Igual que seronegativos.
• Recomendaciones Descartar sífilis.
• Tratamiento de
  las parejas de los últimos 2 meses.
• 
  
  
  
• 
  
  

69
(No Transcript)
70
LGV lesión primaria
71
Granuloma inguinal
72
Granuloma inguinal

• AEtiol. Klebsiella granulomatis.
• Rara, endémica de países tropicales y en
  desarrollo.
• Produce una úlcera indolora, muy sangrante, sin
  adenitis local.
• Diagnóstico campo oscuro (cuerpos de Donovan en
  tejido) o biopsia de la lesión.
• Cultivo difícil que desarrolle.

73
Granuloma inguinal, cuerpos Donovan
74
Granuloma inguinale
75
Granuloma inguinale
76
Granuloma inguinale, lesion cronica destructiva
77
Granuloma inguinal con lesiones activas y curadas
78
Granuloma inguinal-tratamientoEs
ProlongadoPuede recaer luego de 6 a 18 meses
MMWR. CDC, STD guidelines 2006
79
ULCERAS GENITALES RESUMEN
80
(No Transcript)
81
Clasificación

• Úlceras genitales
• Uretritis y cervicitis
• caracterizadas por flujo vaginal
• Hepatitis A,B,C
• Otras ETS EPI, HPV, proctitis, proctocolitis y
  enteritis.

82
URETRITIS

• Secreción uretral mucosa o purulenta y disuria
• Patógenos
• a) Uretritis gonocóccica (UG) Neisseria
  gonorrhoeae
• b) Uretritis no gonocóccica (UNG)
• Chlamydia trachomatis (30-50)
  
• Ureaplasma urealyticum (20-40)
  
• Otros (2-5)
• Sin patógeno (20)
• 
  
• 
  
  
  

83
Uretritis-diagnóstico

• Clínica.
• Hisopado uretral
• Gram gt5GB, DGNI
• Test de hibridación de ácidos nucléicos o
  amplificación de ac.nucléicos.
• Cultivo
• Chorro inicial de orina
• Microscopía gt10 GB o tira reactiva
• Amplificación de ac.nucléicos
• Test preferido para UNG por ? S para Chlamydia

84
Uretritis Gonocóccica
85
Cervicitis Gonocóccica
86
Gonorrea - gram de exudado uretral
87
Absceso de Bartolino
88
Absceso de bartolino
89
Gonorrea diseminada lesión cutánea
90
Gonorrea diseminada lesión cutánea
91
URETRITIS gonococcica

• Tratamiento
• a) UG Ceftriaxona 125 mg IM-UD.
• Cefixima 400 mg UD Ciprofloxacina
  500 mg UD
• Ofloxacina 400 mg UD.
  Levofloxacina 250 UD
• ( desaconsejadas en regiones con
  resistencia a quinolonas del gonococo)
• Alergia / intolerancia
  Espectinomicina 2 g IM-UD
• Embarazo Ceftriaxona /
  espectinomicina
• .

92
URETRITIS No gonococcica

• b) UNG Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs. por 7
  días o Azitromicina 1 gr
• Alternativas Eritromicina 500 mg c/6 hs.
  Ofloxacina 300 mg
  c/12 hs. por 7 días Levo 500/d 7d
• Embarazo Amoxicilina 500 c/8 hs por 7 días
  Azitromicina 1gr UD.
• alternativa
  Eritromicina (etil succinato o base)
• Azitromicina es útil para el tratamiento de UG y
  UNG.
• La cobertura del gonococo requiere dosis de 2 gr
  (UD) y se prefiere no usar por riesgo de
  desarrollo de R a macrólidos.
• 
  

93
URETRITIS

• Recomendaciones
• Tratamiento conjunto (UG y UNG) por la alta tasa
  de
• coinfección (excepto descartando C. Trachomatis
  con NAAT).
• Descartar Trichomonas vaginalis en la UNG
  persistente.
• Tratamiento de las parejas de los últimos 60
  días.
• Preservativo y/o abstinencia sexual hasta la
  curación.
• Pacientes HIV() igual que HIV (-).
• 
  
  

94
Cervicitis

• Diagnóstico
• Exudado purulento endocervical espontáneo o
  sangrado persistente ante el pasaje de un hisopo
  por el cuello uterino.
• Leucorrea (gt 10GB x cpo. en la microscopía del
  flujo vaginal) especialmente en ausencia de
  vaginitis.
• Descartar EPI.
• Testear Gono y C.T con test de alta S (amplif. de
  ac. nucléicos)
• Descartar Trichomona (cultivar si el directo es
  -).

95
Cervicitis por gonococo
96
Cervicitis por HSV
97
Cervicitis

• Tratamiento
• C.T lt de 25a nueva o múltiples parejas sexo no
  protegido si no se utilizó test de AAN para
  descartarla.
• Azitromicina 1 g vo o Doxiciclina 100 mg VO
  c/12 hs. por 7 días.
• Tratamiento concurrente de Gonococo si
  prevalencia estimada gt 5.
• Parejas sexuales. Testeo y tratamiento

98
Screening de infección por Chlamydia

• Beneficios
• Reducción de la prevalencia de infección y de
  EPI.
• Recomendado en
• mujeres lt de 25 años sexualmente activas o gt
  de 25 con nueva o múltiples parejas sexo no
  protegido.
• Screening anual.
• Métodos test en orina / hisopado endocervical o
  vaginal.
• Hombres no recomendado.

99
EPIDIDIMITIS

• Patógenos probables
• lt 35 años Ch. Trachomatis, N. gonorrhoeae.
• gt 35 años E. coli, y otros uropatógenos.
• Conducta
• Cultivo secreción uretral y orina Gram,
  cultivo y otros test (NAAT, Hibrid.ac.nucleicos)
  .
• Testeo VDRL y HIV.
• Tratamiento
• Con sospecha o documentación de Gonococo o CT
• Ceftriaxona 250 mg IM UD Doxiciclina 100 mg
  c/12 hs VO, 10 días. Alternativa Ofloxacina
  300 mg c/12 hs VO, 10 días o Levo 500/d por 10
  días
• Sin documentación ni sospecha de GC o CT (UC
  positivo, patología urológica obstructiva)
  fluoroquinolonas por 10 días.
  
  

100
EPIDIDIMITIS

• Se espera mejoría dentro de los 3 días o 1 semana
  si hay tumefacción.
• Recomendaciones
• IC a Urología.
• Descartar torsión testicular, tumor, absceso,
  infarto.
• Tratamiento de los contactos de los últimos 60
  días.

101
Clasificación

• Úlceras genitales
• uretritis y cervicitis
• caracterizadas por flujo vaginal
• Hepatitis A,B,C
• Otras ETS EPI, HPV, proctitis, proctocolitis y
  enteritis.

102
VULVOVAGINITIS

• Sospecha Prurito, dolor urente, flujo y
  dispareunia.
• Patógenos probables C. albicans, T. vaginalis,
  G. vaginalis,
• anaerobios,
  Mycoplasma hominis.
• Diagnóstico Clínico, basado en las
  características del flujo.
• Toma de muestra y examen en fresco pacientes
  sintomáticas.
• Realizar Cultivo en caso de directo (-)
  vaginitis recurrentes, persistentes o
  resistentes inmunocomprometidos.
• 
  
  

103
VULVOVAGINITIS candidiásica

• Tratamiento
• Miconazol ó Clotrimazol 100 mg (óvulos),7 días.
• Alternativas Miconazol ó Clotrimazol 200 mg
  (óvulos), 3 días.
• Nistatina 100.000 U
  (óvulos), 14 días.
• Embarazo Miconazol ó Clotrimazol 200 (óvulos),
  7 días.
• HIV() Igual HIV (-)
• El tratamiento con fluconazol (150 mg UD) u
  otros imidazólicos queda reservado sólo para
  vulvovaginitis recidivante.
• 
  
  

104
Trichomonas

• Agente protozoo. T.vaginalis
• Flujo amarillo- verdoso, maloliente, irritación
  vulvar.
• Diagnóstico
• Exámen microscópico del flujo (S 60- 70)
• Cultivo de flujo solicitar con directo ( alta
  S y E)
• Otros
• Hombres hisopado uretral orina semen (para
  aumentar la S diagnóstica).

105
Trichomonas

• Metronidazol 2g VO UD.
• Alternativa Metronidazol 500 mg VO c/12 hs, 7
  días.
• Embarazo Metronidazol 2 gr VO, UD.
• HIV () Igual tratamiento.
• Recomendación Tratamiento de las parejas.
• 
  
  
• 
  
  
• 
  
  

106
Vaginosis bacteriana

• Enfermedad polimicrobiana (reemplazo de
  lactobacilos por anaerobios, G.vaginalis,
  M.hominis).
• Causa?
• F.riesgo nueva o múltiples parejas sexuales,
  ausencia de lactobacilos vaginales.
• Diagnóstico
• Clínica ( flujo blanquecino, fishy odor, PH gt
  4.5, clue cells) GRAM del flujo vaginal (es el
  Gold standard)
• Otros PCR, detección de trimetilamina,
  prolinaminopeptidasa

107
VB -Tratamiento
Reduce --síntomas riesgo de complicaciones
infecciosas post.histerectomía riesgo de RPM,
prematudidad, endometritis post parto De
elección Metronidazol 500 mg VO c/12 hs, 7
días. Clindamicina (c.v.-2) 1 aplicación /d.,7
días. MTZ gel (5gr) una aplicación diaria por 5
días. Alternativas Clindamicina 300 mg VO c/12
hs,7 días. Clindamicina
óvulos 1vez/ por 3 días.

108
VB -Tratamiento

• Embarazo
• Alto riesgo (asintomática) Testeo en 2º T,
  tratarlas si
• tienen VB.
• Bajo riesgo (sin antecedentes de PP,
  sintomática)
• Tratamiento
• MTZ 500 c/12 por 7d.
• Metronidazol 250 mg c/8 hs., 7 días
• Clindamicina 300 mg c/12 hs., 7 días.
• HIV () Igual tratamiento
• Parejas sexuales no tratamiento rutinario

109
Clasificación

• Úlceras genitales
• uretritis y cervicitis
• caracterizadas por flujo vaginal
• Hepatitis A, B, C
• Otras ETS EPI, HPV, proctitis, proctocolitis y
  enteritis.

110
ETS prevenibles por vacuna

• Hepatitis A
• Incubación 15-50 d (28 promedio).
• Trasmisión fecal-oral (saliva no trasmite).
• Excreción viral por materia fecal desde 2 semana
  antes hasta 1 después.
• Más sintomática en adultos.(gt del 80)
• La falla hepática es rara (mortalidad 0.5)

111
VHA- distribución mundial
112
VHA-Prevención

• Vacuna
• Disponible desde 1995
• Desde 2005 aprobada para gt de 1 año.
• Monovalente 2 dosis (0-6meses)
• Combinada (con VHB). 3 dosis (ej.0-1-6 )
• Indicaciones
• lt 18 años HSH adictos Hepatitis B,C crónica
  
• Testeo previo gt de 40 años, alta prevalencia de
  VHA en la población

113
VHA-Prevención

• Profilaxis postexposición (PPE)
• Expuestos susceptibles contactos
  domésticos, sexuales o que comparten drogas.
• Administrar Ig 0.02ml/kg IM (UD) a contactos
  (hasta 2 semanas post. contacto).
• Vacunar en simultáneo (en otro sitio corporal) si
  tiene indicación de vacunación (ver antes)

114
Hepatitis B

• P.incubación 6 semanas a 6 meses.
• gt 50 de los adultos la cursan asintomáticos.
• 1 desarrollan hepatitis fulminante y mueren.
• Van a la cronicidad el 2-6 de los adultos
• A pesar de existir vacunación efectiva la mayoría
  de los casos nuevos se da en adultos de riesgo (
  HSH, UDIV, gt de 1 pareja sexual en últimos 6
  meses) población donde la vacunación sigue siendo
  baja.

115
VHB - distribución mundial
116
Prevención

• Vacuna
• Deja memoria por 15-20 años aprox.
• No se recomienda testeo previo en
• población sana y de bajo riesgo.
• Testear niveles posvacunación en
• trabajadores de la salud /HIV / parejas
• sexuales o de compañeros de DIV de Hbs
• Ag
• Momento del testeo 1-2 meses de la última dosis)

117
Prevención

• Inmunoglobulina
• Da 3 -6 meses de protección.
• Se usa para PPE( dosis de 0.06ml / kg)
• Parejas de pacientes Hbs Ag
• Uso de preservativo hasta determinar status VHB
  (anti -core) y/o protección adecuada por la
  vacuna( anti-s gt10m UI/L)

118
Hepatitis B- PPE
119
VHB-vacunación
120
Hepatitis C

• Transmisión sexual ineficiente.
• gt 97 de los infectados tienen Ac a los 6 meses
  del contacto.
• Sintomática en 60-85 de los pacientes.
• 60-70 evolucionan a la cronicidad.
• Se recomienda el testeo en Usuarios de DIV-
  tranfundidos antes de 1992- diálisis crónica-
  anormalidades en el hepatograma.

121
Condiloma acuminadoHPV
122
Condyloma acuminata en pene
123
Condyloma acuminata, anal
124
Condyloma acuminata, meatal
125
Condiloma acuminado, vulva
126
Condiloma acuminado, pared vaginal
127
HPV

• Mas de 100 tipos
• Mas de 60 tipos cutáneos
• Pueden dar verrugas ctáneas
• 40 tipos en mucosas
• Tipos de alto riesgo (particularmente 16 and 18)
• Anormalidades en las célular del cervix uterino
• Ciertos cánceres anogenitales
• Tipos de bajo riesgo (6 y 11)
• Anormalidades en las célular del cervix uterino
  autolimitadas, no dan cáncer
• Verrugas genitales

128
Historia natural de la infección por HPV
Luego de décadas
Dentro de 1 año
1-5 años
InitialHPV Infection
Persistent Infection
CIN 2/3
Cervical Cancer
CIN 1
Cleared HPV Infection
129
HPV/ Condiciones asociadas

• HPV 16, 18
• Cáncer cervix
• Bajo/alto grado de anormalidades cervicales
• Anal, Vulvar, Vaginal, Peneana
• Cánceres de cabeza y cuello
• HPV 6, 11
• Bajo grado de anormalidades cervicales
• Verrúgas genitales
• Papilomatosis resp. recurrente o laríngea

Estimado 70 30-50 10
10 90 90
130
HPV/ Vacunas

• HPV4 (Gardasil)
• Contiene tipos 16 y 18 (alto riesgo) y tipos 6 y
  11 (bajo riesgo)
• HPV2 (Cervarix)
• Contiene tipos 16 y 18

131
Vacunación para HPV

• Niñas y mujeres
• 2 vacunas licenciadas para prevención del cáncer
  de cuello uterino ( bi y cuadrivalente).
• Gardasil ( cuadrivalente) también útil para
  prevención de verrugas genitales.
• Pr evención contra cáncer anal, vaginal y
  vulvar..
• Indicaciones niñas de 11 y 12 años y mujeres de
  13 a 26 no vacunadas anteriormente.
• Niños y hombres
• Gardasil para prevención de verrugas genitales y
  cáncer anal.
• Para niños de 11 o 12 años, varones de13 a 21
  que no fuerunados.
• Varones jóvenes de 22 a 26 pueden recibir la
  vacuna.
• Otras Indicaciones Para varones gays y
  bisexuales
• Inmunocompromiso ( hombre o mujer
  incluyendo HIV/SIDA) hasta los26 años. 

132
HPV / Vacuna/Argentina

• A partir de 2011, la vacuna se incorpora al
  Calendario Nacional de Vacunación de manera
  gratuita y obligatoria para todas ellas (tengan o
  no cobertura de obra social).Cada niña debe
  recibir 3 dosis y las 3 son necesarias para que
  la vacuna sea efectiva. .
• Calendario Nacional de Vacunación
• 1 dosis 
• 2 dosis a los dos meses de la primera
• 3 dosis a los seis meses de la primera

133
Acunas HPV/ aprobación

• HPV4
• Mujeres 9 a 26 para prevencion de ca.cervical ,
  lesiones preneoplásicas y verrugas g.
• Hombres de 9 a 26 para prevencion de verrugas
  genitales
• HPV2
• Mujeres de 10 a 25 para prevencion de ca.cervical
  , lesiones preneoplásicas.
• No aprobada para varones para prevencion de
  verrugas genitales

134
Vacuna HPV / esquemas e intervalo

• HPV4- 0, 2, 6 meses
• HPV2- 0, 1, 6 meses
• ACIP no define un intervalo máximo entre dosis.
• Si el intervalo entre dosis es mayor al
  recomendado continuar la serie donde fue
  interrumpida.

135
Vacuna en situaciones especiales

• Mujeres de 26 olt con Pap anormal , DNA positivo
  para HPV o verrugas genitales pueden ser
  vacunadas.
• Mujeres 26 años o lt que están amamantando o son
  HIC pueden ser vacunadas
• No recomendada en la embarazada
• No se requiere test de embarazo previo para
  indicar la vacuna.

136

• Gracias por la
• Atención!

137
ETS y Embarazo (screening)
TEST Frecuencia del screening
HIV 1er y 3er .trimestre( antes de s 36)
VDRL 1era visita y en el parto.
HbsAg 1er Trim (si retestestear en caso de riesgo).
C.trachomatis 1era visita, si persiste riesgo de ETS retestear en 3T
Gonococo En áreas de prevalencia
138
ETS y Embarazo (screening)
TEST Frecuencia
VHC En caso de riesgo (UDIV, ETS,etc.)
Vaginosis B Si riesgo (historia de RPMP)
HSV Testear si no ATCD y pareja con HSV genital.
T.vaginalis No de rutina
139
Prevención

• Educación para la salud
• Promover el uso de métodos de barrera como el
  preservativo.
• Acceso adecuado a la atención médica.
• Identificación temprana y estudio y tratamiento
  de las parejas sexuales.
• Provisión de tratamiento oportuno en lugares de
  baja complejidad tratamiento sindromático

140
Otras ETS

• HIV
• EPI
• Violación y ETS.

141
Bibliografía recomendada

• CDC, 2010 Sexually Transmitted Diseases,
  Treatment Guidelines,2010, MMWR December 17,
  2010 vol. 59 N RR-12
• Sexually Transmitted Diseases Treatment
  Guidelines, 2006Morbidity and Mortality Weekly
  Report. Recommendations and Reports August 4,
  2006 / Vol. 55 / No. RR-11. www.cdc.gov/std/treatm
  ent/
• Mandell, Douglas y Benett. Enfermedades
  infecciosas, Principios y práctica. Sexta
  edición.
• Bradley P. Stoner Current Controversies in the
  Management of Adult Syphilis. Clinical Infectious
  Diseases 2007 44S13046
• Updated recommended treatment regimens for
  gonococcal infections and associated conditions
  United States, April 2007 . MMWR, April 13, 2007,

142
Bibliografía recomendada

• Whittington WL, Celum CL, Cent A, Ashley RL. Use
  of a glycoprotein G-based type-specific assay to
  detect antibodies to herpes simplex virus type 2
  among persons attending sexually transmitted
  disease clinics. Sex Transmit Dis 20012899104.
• Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ, et al.
  Macrolide resistance in
• Treponema pallidum in the United States and
  Ireland. N Engl J Med
• 20043511548.
• CDC. Screening tests to detect Chlamydia
  trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections,
  2002. MMWR 200251(No. RR-15).,
• Klebanoff MA, Hauth JC, et al. Metronidazole to
  prevent preterm delivery in pregnant women with
  asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med
  200034253440.