Avan

1
Avanços no conhecimento sobre determinantes
sociais da saúde no Brasil
1aReunião da CNDSS Brasília, 15/03/2006

• Cesar Victora
• Universidade Federal de Pelotas

2
Roteiro

• As desigualdades e seu estudo
• Por que os pobres morrem mais cedo?
• Desafios para o estudo das desigualdades

3
Os 10 países com maiores desigualdades de renda
Índice de Gini para concentração de renda x
100 PNUD 2005
4
Mortalidade infantil no Brasil
Fonte CEDEPLAR/PNUD, 2000
5
Produção científica sobre iniqüidades na América
Latina, 1970-2001
1970
2001
Almeida-Filho et al, 2003
6
Alguns pioneiros importantes

• Josué de Castro
• Samuel Pessoa
• Carlos Gentile de Mello
• Sérgio Arouca
• Cecilia Donnangelo

7
Definições

• Desigualdades diferenças sistemáticas entre
  grupos populacionais em termos de indicadores de
  saúde
• Iniqüidades desigualdades injustas e evitáveis
• Nível socioeconômico
• Raça/etnia
• Gênero
• Faixa etária
• Opção sexual
• Etc

8
A coorte de nascimentos de Pelotas, 1982

• Estudo de base populacional
• 5.914 nascidos vivos
• Acompanhados até o presente (23 anos)
• Novas coortes iniciadas em 1993 e 2004

9
Estudos de iniqüidades em saúde
Determinantes distais (sociais, políticos,
econômicos)
Estratificação social
Acesso a intervenções médico-sanitárias
Saúde e estado nutricional
10
O primeiro desafio Como medir nível
socioeconômico?

• Renda
• Escolaridade
• Ocupação
• Classe social
• Posse da terra
• Índice de bens
• Local de moradia

11
Fontes de dados sobre iniqüidades em saúde

• PNAD Saúde 2003 (IBGE)
• Pesquisa Mundial da Saúde 2003 (OMS/Fiocruz)
• Sistemas de informações (MS)
• Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde 1996
• Pesquisas locais e estaduais
• Coortes de Pelotas
• E muitas outras

12
Escopo das iniqüidades em saúde

• Mortalidade e morbidade
• Doenças infecciosas
• Causas externas
• Doenças crônicas
• Cardiovasculares
• Câncer
• Pulmonares
• Saúde mental
• Saúde bucal
• etc

13
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
14
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
15
Percentuais de famílias sem acesso a água
potável, Brasil 2002
Fonte PNAD 2002
16
Percentuais de adultos que fumam diariamente,
Brasil 2003
Fonte Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
17
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
18
Percentuais de crianças que recebem 6 ou mais
intervenções básicas, Brasil 1996
Fonte Victora et al, Lancet 2005
19
Realização de mamografia alguma vez na vida.
Brasil 2003
Fonte PNAD Saúde 2003
20
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
21
Percentuais de mulheres que engravidaram na
adolescência.Pelotas, 1982-2003
Fonte Coorte de 1982 (Pelotas)
22
Percentuais de homens (18 anos) com sintomas
psiquiátricos menores (SRQ). Pelotas, 1982-2001
Fonte Coorte de 1982 (Pelotas)
23
Percentuais de adultos que consideram sua saúde
boa ou muito boa, Brasil 2003
Fonte Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
24
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
25
Percentuais de crianças de 20 meses com
desnutrição (déficit de peso para idade), Pelotas
1984
Fonte Epidemiologia da Desigualdade, 1988
26
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
27
Percentuais de indivíduos que consultaram no
último ano, Brasil 2003
Fonte PNAD Saúde 2003
28
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
29
Percentuais de mulheres que fizeram exame
ginecológico durante o pré-natal. Pelotas, 2004.
Fonte Pelotas, Coorte 2004
30
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
31
Percentuais de doentes que obtiveram todos os
medicamentos prescritos na consulta, Brasil 2003
Fonte Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
32
Percentuais de adultos que já perderam todos os
dentes, Brasil 2003
Fonte Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
33
Por que os pobres morrem mais cedo?

• Maior exposição às doenças e agravos
• Menor cobertura com intervenções preventivas
• Maior probabilidade de adoecer
• Menor resistência às doenças

Sadio
Doença leve

• Menor acesso a serviços de saúde
• Pior qualidade da atenção recebida em serviços de
  atenção primária
• Menor probabilidade de receber tratamentos
  essenciais
• Menor acesso a serviços de nível secundário e
  terciário

Doença grave
Morte
Fonte Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
34
Internações hospitalares, Brasil 2003

• Diferentemente da utilização de serviços em
  geral, que apresentou marcadas desigualdades
  sociais desfavoráveis aos mais pobres, no caso da
  internação hospitalar foram os mais pobres que se
  internaram mais.

Fonte PNAD Saúde 2003
35
Desafios para o estudo das desigualdades

• Estudo de tendências temporais

36
Mortalidade infantil por renda familiar, Pelotas
1982 -2004
Fonte Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004
37
Mortalidade neonatal por cor da mãe, Pelotas 1982
-2004
Fonte Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004
38
Evolução da mortalidade infantil nas regiões
brasileiras, 1930-2000
Fonte IBGE. Censos Demográficos de 1940 a 2000
39
Razão entre os CMI nas Regiões Nordeste e Sul,
1930-2000
Fonte Análise secundária de dados do IBGE, 1940
a 2000
40
Desafios para o estudo das desigualdades

• Estudo de tendências temporais
• Incorporar eqüidade na avaliação de programas

41
Desempenho de programas em termos de eqüidade
COBERTURA UNIVERSAL
PROGRAMA FOCALIZADO PRÓ-POBRES, ALTA COBERTURA
PROGRAMA FOCALIZADO PRÓ-POBRES, BAIXA COBERTURA
PROGRAMA PRÓ-RICOS
Fonte Victora, GFHR, 2005
42
Desempenho de programas em termos de eqüidade
Fonte Barros A, Victora C et al, 2004
43
Desempenho de programas em termos de eqüidade
Vacinas completas (12-23 meses), Brasil, PNDS,
1996
PSF, Sergipe, 2000
PSF, Porto Alegre, 2004
Fonte Barros A, Victora C et al, 2004
44
Desafios para o estudo das desigualdades

• Estudo de tendências temporais
• Incorporar eqüidade na avaliação de programas
• Desagregar estatísticas oficiais por posição
  socioeconômica e cor
• Integrar métodos quantitativos e qualitativos
• Financiar estudos para aprofundar a determinação
  das iniqüidades e estratégias para sua redução

45
O maior de todos os desafios

• Transformar o conhecimento em ação

46
Motivos para ser otimista

• SUS e PSF
• Erradicação (ou quase) de doenças infecciosas
  varíola, poliomielite, sarampo, difteria,
  coqueluche
• Enorme redução nas mortes por diarréia na
  infância
• Controle da AIDS
• Bolsa-Família
• E outros exemplos de sucesso

47

• Custa o rico a entrar no Céu,
• (Afirma o povo e não erra)
• Porém, muito mais difícil
• É um pobre ficar na terra
• Mário Quintana