ENURESE

1
ENURESE

• Denise Marques Mota
• Nefrologista pediátrica

2
ENURESE

• Definição
• Micção completa, involuntária e periódica que
  ocorre durante o sono fisiológico em crianças que
  deveriam ter controle miccional noturno (acima
  dos 5 anos)

3
ENURESE

• Definição
• Perda de urina na cama ou roupas pelo menos 2
  vezes/semana por pelo 3 meses consecutivos em
  criança com pelo menos 5 anos.

4
ENURESE

• Incidência
• 5 anos 15
• Adolescentes 2
• Adultos0,5-2

5
ENURESE

• Incidência

ICCS, 2006
6
ENURESE

• Genética
• Prevalência familiar
• Herança autossômica dominante
• Expectativa de ser enurético
• Pai enurético 43
• Mãe enurética 44
• Pai e mãe com enurese 77
• Journal of Urology, Vol 171,
  2545-61, June 2004.

7
ENURESE

• Classificação
• Primária (75-90)
• A criança nunca controlou urina
• Secundária (10-25)
• Período de 6 meses ou mais de controle anterior
• 
  Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

8
ENURESE

• Classificação
• Monossintomática
• Sem outros sintomas associados
• Sem patologias trato urinário
• Não monossintomática
• 
  Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

9
ENURESE

• FISIOPATOLOGIA
• Órgãos envolvidos

10
ENURESE

• Etiologia
• Poliúria noturna
• Capacidade vesical noturna diminuída
• Distúrbio do despertar
• Braz J Urol 2002, 28 232-249

11
ENURESE

• Poliúria noturna criança sem enurese
• Aumenta produção de vasopressina à noite
• Diminui fluxo urinário

12
ENURESE

• Poliúria noturna criança com enurese
• Produção de vasopressina sem alteração
• Mantém produção de urina

Journal of Urology, Vol 171, 2545-61,
June 2004.
13
ENURESE

• Capacidade vesical noturna
• Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos
  enuréticos
• Detrusor não relaxa adequadamente
• Bexiga hiperativa só durante o sono
• Capacidade vesical diurna normal ou diminuída
• Capacidade vesical noturna diminuída
• J Urol 1999 162 1049-1054
• 
  Scand J Urol Nephrol 2000
  34 270-277

14
ENURESE

• Distúrbio do despertar
• Porque os enuréticos não despertam com a sensação
  de plenitude vesical?
• Queixa sono pesado e profundo
• Enurese ocorre em qualquer fase do sono
• Não está relacionada ao sono profundo
• Relutantes em levantar para urinar
• Incapacidade de acordar ao estímulo sensorial de
  bexiga cheia
• Retardo na condução nervosa
• Scand J Urol Nephrol 1999
  33(Suppl202)28
• Acta Pediatr 1994 83 772

15
ENURESE

• Outras causas de enurese
• Obstrutução vias aéreas superiores
• Diabete mellitus ou insípido
• Constipação
• Déficit de atenção com hiperatividade
• Abuso sexual
• Hipercalciúria
• Lane Robson, Pediatrics,
  2005, 115(4),956.
• Journal of Urology,
  Vol 171, 2545-61, June 2004.

16
ENURESE

• Alterações emocionais

17
ENURESE

• Alterações emocionais

18
ENURESE

• Alterações emocionais

19
ENURESE

• Primeira questão
• Você sabe porque veio consultar comigo hoje?
• Interpretar a resposta verbal e linguagem
  corporal
• Stress/sofrimento/vergonha
• Não preocupação x negação
• Segunda questão
• Você quer ficar seco a noite?
• Motivação

20
ENURESE

• Esclarecer se enurese é monossintomática
• Avaliar presença de outros sintomas
• Urgência
• Incontinência
• Manobras de contenção
• Aumento ou diminuição do número de miccções
• Infecção urinária
• Constipação

21
ENURESE

• Avaliar
• Tolerância dos pais
• se existem punições
• se os pais acordam a criança aleatoriamente
  durante o sono
• uso de fraldas, que é um estímulo regressivo
• Criança saudável
• Examinar a criança
• Medidas antropométricas

22
ENURESE

• Diagnóstico
• História completa
• Número episódios por semana
• Número de vezes por noite
• Busca ativa por sintomas disfunção miccional
• Constipação
• Ingestão hídrica / tipo alimentos à noite
• Mota, DM, Jornal Pediatria 2005

23
ENURESE

• Padrão número de micções

Idade(anos) enurese Sem enurese
4-5 5,5 11,5
6 6,4 10
7 5,5 8,4
8 5,3 9,7
10 4,6 10,7
Jalkut, Ped Clin NA 2001, 481461
24
ENURESE

• Diagnóstico
• Exame clínico
• Aferir pressão arterial
• Peso/ altura
• Genitais (ver meato uretral)
• Região lombar
• Jalkut, Ped Clin NA 2001 481461

25
ENURESE
Meningolece
Agenesia sacral
26
ENURESE
Uretra dupla
27
ENURESE

• Investigação
• Diário das eliminações
• Calendário noturno de no mínimo 2 semanas

• Ped Clin NA 2001, 481461

28
ENURESE

• Diário das eliminações

DATA/HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23





F fezes U urina P perdas
29
(No Transcript)
30
ENURESE

• Capacidade vesical funcional
• (30 x idade) 30
• Primeira urina da manhã não deve exceder
  capacidade vesical
• lt65 capacidade vesical funcional reduzida

Jalkut, Ped Clin NA 2001, 481461
31
ENURESE

• Necessidades hídricas diárias
• Padrão de ingestão de líquidos
• 500-1500ml/dia
• Períodos
• 7-12hs 40
• 12-17hs 40
• gt17hs 20
• Enuréticos ingerem mais após 17 horas

32
ENURESE

• Investigação imagens e laboratório
• Na maioria das vezes desnecessária
• História e exame físico mais importante
• História de infecção urinária, dor abdominal
• Ecografia renal e vias urinárias
• Tamanho renal
• Capacidade vesical
• Resíduo vesical
• Ped Clin NA 2001, 481461

33
ENURESE

• Tratamento
• Individualizado
• Avaliação do diário miccional

34
ENURESE

• Tratamento
• A criança deve desejar o tratamento
• Tratar após os 6 anos de idade
• Discutir as opções com pais e crianças
• Educação sobre o problema
• Discussão realística sobre prognóstico

35
ENURESE

• Tratamento
• Constipação se presente
• Sintomas miccionais diurnos

36
ENURESE

• Programa de reforço positivo e terapia
  motivacional
• Mapa das estrelas
• Calendário sol/chuva

37
Mapa das Estrêlas
Mês

• DIÁRIO MICCIONAL

Quarta
Sábado
Segunda
Quinta
Sexta
Domingo
Terça
38
(No Transcript)
39
ENURESE

• Tratamento
• Medidas gerais
• Evitar alimentos com cafeína à noite
• Aumentar ingestão hídrica pela manhã e início da
  tarde
• A criança não deve ser levada à urinar à noite
• Contatos frequentes inicialmente
• Hábitos urinários adequados
• Robson L, Pediatrics,
  115(4),2005, 956.

40
TREINAMENTO VESICAL

• Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a
  freqüência miccional?
• Terapia de retenção
• Reter urina por um tempo prolongado após o
  primeiro desejo de urinar
• Controlar progresso pelo diário miccional
• Resposta pode ser favorável em 35
• Se não melhorar com exercícios iniciar oxibutinina

41
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO PARA
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
42
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

• Níveis de evidência
• Nível 1um ou mais estudos controlados
  randomizados.
• Nível 2 estudos de coorte marcados prospectivos
  de boa qualidade.
• Nível 3 estudos de caso controle retrospectivo
  de boa qualidade marcados por controles da
  população geral
• Nível 4série de casos de boa qualidade onde
  pacientes e intervenção são bem descritos mas sem
  os controles
• Nível 5opinião de especialistas

Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
43
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO

• Graus de recomendação para tratamento
• Grau A- Usualmente dependente de evidência nível
  1. Recomendação é geralmente mandatória e dentro
  de guias clínicos.
• Grau B- Usualmente depende de estudos de nível 2
  ou 3. Maioria da evidência é de estudos
  controlados.
• Grau C - nível 4 de estudo
• Grau D- Evidência inconsistente ou inconclusiva

Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.
44
ENURESE

• Tratamento não farmacológico
• Alarme
• nível evidência 1
• grau recomendação A

45
ENURESE

• Tratamento não farmacológico
• Alarme
• Não se sabe bem modo de ação
• Condicionamento não convencional
• Aumenta capacidade vesical
• Interação complexa entre bexiga, SNC e despertar
• Apoio familiar importante

46
ENURESE

• Tratamento farmacológico

47
ENURESE

• Tratamento farmacológico
• Desmopressina
• Nível evidência 1
• Grau recomendação A
• Spray e via oral
• Reduz produção urina à noite
• Recidivas frequentes
• Dose 0,2-0,6mg 1 hora antes de dormir
• Complicação retenção hídrica
• Alto custo

48
ENURESE

• Tratamento farmacológico
• Anticolinérgicos
• Oxibutinina
• Nível evidência 2
• Grau recomendação B (junto com desmopressina)
• Diminui contrações vesicais noturnas
• Aumenta capacidade vesical
• Dose 0,1-0,2mg/kg/dose, 2x dia
• Complicaçãoboca seca, rubor facial, visão
  borrada

49
ENURESE

• Tratamento farmacológico
• Antidepressivos
• Imipramina
• Nível evidência 1
• Grau recomendação C (cardiotoxicidade)
• Interfere nos mecanismos sono vigília
• Talvez aumente excreção ADH
• Dose 1-1,5mg / kg antes dormir
• Complicaçãoboca seca,ansiedade, alterações
  personalidade, náuseas

50
ENURESE

• Pacientes que não respondem
• Anticolinérgicos
• dados clínicos sugerem bexiga hiperativa quando 2
  ou mais episódios enuréticos por noite.
• Imipramina
• capacidade vesical e padrão miccional normal e
  com disfunção cerebral.
• Hipercalciúria absortiva noturna
• dieta diminuída em cálcio.
• Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

51
ENURESE

• Acupuntura
• Bons resultados
• Nível evidência 1
• Grau recomendação B
• Estudo Áustria 40 enuréticos
• 20 com DDAVP e 20 com acupuntura
• 75 secas x 65 secas
• Eletroacupuntura ou laser
• Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June
  2004

52
ENURESE

• Porque tratar se melhora com idade?
• Melhora auto-estima
• Melhor sociabilização fora do lar
• Melhora relacionamento familiar
• Evita aparecimento de problemas psicológicos
  secundários
• Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

53

• Crianças não morrem por urinar na cama,mas
  medicamentos para tratá-la podem matar.
• Cama molhada não causa contusões, abrasões
  ou concussões, mas a punição administrada à
  criança por urinar na cama sim.
• Urinar na cama não causa distúrbio
  emocional, mas ridicularizar, repreender, pode.
• (Friman)